腔鏡甲狀腺手術的應用研究進展

文 祺

（海軍軍醫大學臨床醫學2013級，上海 200082）

腔鏡甲狀腺手術的應用研究進展

文 祺

（海軍軍醫大學臨床醫學2013級，上海 200082）

當前由于醫學技術的不斷進步，腔鏡技術得到了非常明顯的進步，甲狀腺手術中對于腔鏡的應用也越來越廣泛，甲狀腺外科治療也因此上了一個新臺階。本研究具體就甲狀腺手術中對于腔鏡的應用情況包括手術適應證及禁忌癥、手術入路、手術效果及爭議等進行具體的分析。

腔鏡；甲狀腺手術；應用；進展

傳統甲狀腺手術在很長一段時間都是治療甲狀腺的標準手術方式，不過術后頸部會有明顯瘢痕遺留，對術后美觀有影響[1]。當前人們對外觀要求越來越高，因此要求甲狀腺手術隱秘切口，減少甚至避免術后瘢痕。之后逐漸有學者嘗試應用腔鏡實施甲狀腺手術，結果發現效果明顯，不過這一術式操作比較復雜，手術存在一定難度，所以具體的臨床應用還存在一定的爭議。

1 腔鏡甲狀腺手術的適應證及禁忌癥

1.1 適應證

當前實際上還未形成統一標準，大多依據熟練性以及經驗確定病例，總結來看，大體的適應證包括：甲狀腺結節直徑最大不超過3 cm，結節所處腺葉容積不超過25 mL；對于Graves病患者，腺葉容積不能超過20 mL；以往未接受過甲狀腺手術治療；沒有接受過頸部手術治療；沒有接受過放療；甲狀腺囊腫；早期風險較低的乳頭狀癌。張瑞玲等[2]研究顯示，甲狀腺良性腫瘤經腔鏡甲狀腺手術切除的最大徑為7.4 cm，但從不足3 cm的切口內取出3 cm以上的病變組織不符合外科原則。

1.2 禁忌癥

隨著技術的進步，腔鏡甲狀腺手術的適應證逐漸放寬，而禁忌癥逐漸縮窄，絕對禁忌癥越來越少。當前腔鏡甲狀腺手術的絕對禁忌癥主要包括全身狀況差、存在凝血機制障礙、對全麻無法耐受。

2 腔鏡甲狀腺手術的手術入路

2.1 腋窩乳暈徑路

將患側上肢在麻醉架上進行懸吊固定，操作者站在患側，將需要分離工作空間的體表投影、胸鎖乳突肌內側緣、胸骨切跡、鎖骨、甲狀腺結節標記出來，對3個穿刺孔的具體位置進行標記。這個入路能夠獲得比較滿意的美容效果，切口隱匿，不過路徑較遠，同時僅可以實施某側的手術操作，無法進行甲狀腺全切處理。黃飛等回顧性分析1250例接受經乳暈腔鏡甲狀腺手術治療的患者，顯示手術的術中出血、住院時間、術后恢復、并發情況均較滿意。另外江澤宇等總結所在醫院實際情況，發現經乳暈腔鏡甲狀腺手術在全部甲狀腺手術中所占比重超過80%，開展16年來成功的病例超過4000例[3]。

2.2 鎖骨下徑路

做一個10～15 mm的切口于腫瘤側鎖骨下，分離向甲狀腺方向，順著頸闊肌實施深面游離處理，將2條鋼絲穿過頸闊肌平面，將在L形提拉裝置提起，完成手術空間的建立，在另一側鎖骨下和腫瘤側頸側處分別穿刺5 mm Trocar實施操作。之后又有學者在上述操作基礎上給予改進，做一個3 cm的斜切口在腫瘤側鎖骨下，通過超聲刀、手指對頸闊肌下平面實施鈍性游離，在頸闊肌深面穿過鋼絲，患側頸側部進行5 mm Trocar穿刺，將腔鏡置入，經腔鏡引導通過器械實施手術操作。曾毅克等經鎖骨下途徑切除3塊7.2、6.2、7.2 cm直徑的較大甲狀腺良性腫瘤，結果顯示平均手術時間88分鐘，平均出血量50 mL。

2.3 腋窩徑路

將腫瘤側上肢懸吊起來，使腋窩暴露出來，做一個3 cm切口于腋窩部位，順著胸大肌筋膜淺層頸闊肌下一直分離到甲狀腺，完成12 mm Trocar穿刺，縫線實施固定。將二氧化碳氣體注入其中，壓力控制在4 mmHg，將腔鏡置入其中，經腔鏡引導在觀察孔下完成2個5 mm Trocar穿刺，將手術器械置入后實施手術操作。毛林鋒等對照研究了開放甲狀腺手術及腋窩途徑甲狀腺內鏡手術的不同效果，顯示腋窩途徑內鏡甲狀腺手術所需平均手術時間高于傳統開放手術，為（168±42）min，不過也獲得了更佳的美容效果。

3 腔鏡甲狀腺手術的優勢及爭議

3.1 優勢

與傳統甲狀腺手術相比，腔鏡甲狀腺手術最大的優勢就是具備滿意的美容效果，腔鏡手術切口通常只有半厘米，一般患者術后3個月內瘢痕能夠完全愈合。部分患者就算切口比較明顯，不過由于處于隱匿位置，所以對外觀也不會形成影響。另外腔鏡甲狀腺手術基本不會造成頸部皮膚神經損傷，也很少會出現感覺異常或者麻木感，由于沒有游離頸部皮瓣，因此患者不會有明顯吞咽不適感。

3.2 爭議

倪鵬等認為腔鏡手術要剝離更大的創面，因而會較傳統手術形成更明顯的創傷。李小榮等認為腔鏡手術后患者會有劇烈疼痛感，且疼痛會持續較長時間。夏根玉等選擇腎上腺素、利多卡因、林格氏液混合后給予手術處濕敷，患者術后第二天可以出院，不過平均要花接近一周才可以徹底恢復。另外，吳賢江等認為腔鏡手術可供操作的空間小，無法用手指觸碰直接對病灶進行確定，所以操作存在一定難度，醫師必須保證技術足夠熟練。

通過上述分析可以得知，腔鏡甲狀腺手術是治療甲狀腺疾病的一種新型手術方法，有其獨特的優勢，但也有其不足之處，因此往后必須加強對腔鏡腹腔鏡手術的更深入研究，通過應用不斷先進的操作器械，更加熟練的掌握操作技術，逐漸改進當前存在的不足，最終使腔鏡在甲狀腺手術中發揮更大的作用。

[1] 王 征,李偉漢,張 浩,等.腔鏡輔助下甲狀腺手術與傳統開放性甲狀腺手術的比較[J].重慶醫學,2013,42(28):3432-3433.

[2] 張瑞玲.甲狀腺腫物患者行微型腔鏡下切除術的護理[J].中國實用護理雜志,2014,30(3):24-27.

[3] 趙 蕾,翟賀寧,王存川,等.甲狀腺微小乳頭狀癌的術中冰凍病理診斷分析[J].深圳中西醫結合雜志,2017,25(13):326-330.

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ISSN.2095-8242.2017.055.10888.01

本文編輯：王雨辰