股骨頭壞死的診斷與治療原則

王義生

·專家筆談·

股骨頭壞死的診斷與治療原則

王義生

股骨頭壞死； 診斷； 治療

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是骨科常見病。非創傷性ONFH多見于中青年，致病因素多達四十余種，最常見病因是酒精中毒、攝入過量激素[1-6]。ONFH病人約10.0%～74.0%的病人有長期酗酒史[3]。Jones[6]報道，成人累積飲用150 L純酒精(每周累計飲酒不少于400 ml)即可發病。激素性ONFH的發生率約為18.0%～46.0%，與攝入激素的劑量、時間、給藥途徑有關，尤其是短期內大劑量使用最易誘發骨壞死。有人認為，攝入總量在相當于潑尼松總劑量2000 mg以上時，ONFH發生率明顯增高。約80.0%未經有效治療者在1～4年內將發生股骨頭塌陷，關節功能損毀，致殘率極高，多數病人不得不接受人工髖關節置換[1-2]。

一、ONFH的診斷

早期診斷困難，應高度重視病因病史。非創傷性ONFH病人中，多為一側出現癥狀作MRI檢查時，發現對側已發生了早期ONFH。酗酒、長期應用激素史的病人警惕性較強，主動就醫或及早檢查，也可及早發現ONFH。ARCO Ⅱ期和晚期病例的X線表現已很明顯，容易診斷。診斷要點包括了解病史，仔細體格檢查，及早作有關輔助檢查。診斷方法主要包括：(1)X線檢查：適宜觀察股骨頭形態(光圓度、高度、塌陷程度)，但其敏感度差。(2)CT檢查：敏感度明顯低于MRI，有助于發現股骨頭軟骨下骨折。(3)ECT檢查：敏感度優于CT。在特早期(0期或Ⅰ前期)可出現“冷區”。當出現熱區時，結合病史有助于診斷，但特異性差?？蓹z測攝取放射性核素計數的股骨頭/干比(王義生，1996)，正常成人的頭/干比平均值為2.5，其陽性結果與MRI陽性結果的符合率達93.8%，結合病史(尤其是應用大量激素、大量飲酒者)，當頭/干比>2.5時，應懷疑ONFH；當頭/干比>3.0時，應高度懷疑或可初診為ONFH。(4)MRI檢查：敏感度特高，早期發現和診斷股骨頭壞死的敏感性和特異性達99.0%，對于排查早期ONFH應作為首選。以MRI抑脂像上的陽性表現為判定依據。(5)骨功能檢查(FBE)：包括骨內壓測定、骨內靜脈造影和核心活檢。成人正常股骨頭骨內壓為2.67～4.00 kPa(20～30 mmHg)，ONFH股骨頭骨內壓>4.00 kPa(30 mmHg)。股骨頭核心活檢的結果最為準確，但為有創檢查。

應高度重視與股骨頭骨髓水腫、滑膜疝、腫瘤、骨島以及髖關節結核、骨關節炎、髖關節發育不良、扁平髖、強直性脊柱炎并髖強直等疾病相鑒別，避免誤診。

二、ONFH的分期

ONFH的治療方法很多，報道效果不一。作出正確診斷和分期，是決定治療方案的關鍵。針對各期采用相應方法，正確掌握治療原則，才能獲得較佳療效。

ONFH分期方法很多，各有優缺點，目前尚無統一分期方法。ARCO分期和賓夕法尼亞大學分期方法分別總括了病理學、放射學、骨掃描、MRI等檢查結果，并依據股骨頭壞死骨范圍和塌陷程度將各期進一步分為3種亞型[7-8]，顯示出其分期方法的諸多優點，近年來多被臨床應用。但是，目前尚沒有一種簡便方法能夠準確地判定ONFH的壞死面積。我國ONFH病例表現有特殊性，如國人ONFH就診時的ARCO Ⅰ-C、Ⅱ-C期的病變范圍較大，遠遠超過股骨頭的30.0%，甚至達50.0%或更多，真正符合Ⅱ-A、Ⅲ-A、Ⅲ-B期的病例特別少。尤其是國人ONFH的Ⅲ-A、Ⅲ-B期病例，其已經塌陷，壞死面積更大，多數病例達到50.0%～90.0%，遠遠超過15.0%、30.0%，按照壞死面積可以判定為Ⅲ-C期。但按照股骨頭塌陷卻不足2 mm、4 mm，而達不到Ⅲ-C期。這些均給計劃治療方案帶來困難。因此，目前常用的國外分期方法仍然不適用于中國人。中華醫學會骨科學分會關節外科學組制訂了股骨頭壞死臨床診療規范專家共識[9]，中國康復醫學會修復重建外科專業委員會骨缺損與骨壞死學組制訂了成人股骨頭壞死臨床診療指南[10]，均為5期分法，將股骨頭壞死范圍和塌陷程度量化，Ⅰ～Ⅳ期進一步分為3 種亞型，根據不同期別確定治療方案，強調了保髖治療。

三、ONFH治療

ARCO分期的治療原則為[1]：0～ⅡA期：髓芯減壓術。ⅡB～ⅢB期：截骨術或骨移植術。ⅢC期及其以上者：行全髖關節置換術。我們的經驗是[1，11-13]：堅持保頭治療原則，采用分期手術療法。首先準確診斷，根據病人年齡、病因、病史、期別、進展速度、壞死面積與位置、塌陷危險性、塌陷程度等各種因素，分析每例病人特點，制定治療方案。只有正確地掌握治療原則，針對各期采用相應方法，才能獲得最佳療效。

1.保守治療：早期病例(0～ⅠA期)可保守治療，應用活血化瘀中藥、葛根素、仙靈骨葆、降脂藥、骨生成藥，可收到一定效果。可施以震波、高壓氧、血液凈化等，療效有待于長期觀察。

2.分期手術療法：參照ARCO國際骨壞死分期標準，我們對ONFH采用以下系列的分期手術療法[1，11-13]。(1)0～IA 期：施以細針鉆孔減壓術。打通硬化帶，減壓并促使向壞死區增加血液循環，也可同時植入自體骨髓細胞或干細胞。(2)ⅠA、ⅠB、ⅠC(壞死面積<40%)、ⅡA期：施以粗通道髓芯減壓術。目的也為減壓，打通硬化帶，促使向壞死區增加血液循環。可同時植入自體骨髓細胞、干細胞、自體骨、同種異體骨、骨誘導活性材料等，促進骨修復。(3)ⅠC(壞死面積>40%)、ⅡA、ⅡB、ⅢC期：施以骨移植術，徹底清除壞死骨，充分植骨，重建血液循環，促進骨修復，恢復股骨頭內生物力學強度，防止塌陷。臨床經驗表明，ⅠC期壞死面積超過股骨頭總面積40.0%者，粗通道髓芯減壓術不能徹底去除壞死骨，應實施骨移植術。ⅡA期行粗通道髓芯減壓術療效不如ⅠA、ⅠB期者，更推薦實施骨移植術。(4)ⅢA～ⅢB期：可施行骨移植術，但效果不如Ⅱ期者[13]。有專家主張對年齡>40歲、疼痛重、關節功能差者(相當于ⅢB)，可行全髖關節置換術[2，9]。(5)ⅢC、Ⅳ期：應考慮作全髖關節置換術，是晚期ONFH的一種有效治療方法[1，9-11]。

[1] 崔全軍，王義生，王國照.股骨頭壞死[M].見：羅先正，邱貴興主編.人工髖關節學第14章.第1版，北京：中國協和醫科大學出版社，2003.275-279.

[2] 李子榮，孫偉，張念非，等.SARS病人骨壞死-皮質激素與骨壞死關系[J].中日友好醫院學報，2004，12(1)：34-35.

[3] 王義生，毛克亞，李月白，等.酒精性股骨頭缺血性壞死發病機理的實驗研究[J].中華骨科雜志，1998，18(4)：231-233.

[4] Wang YS，Li YB，Mao KY，et al.Alcohol-induced adipogenesis in bone and marrow：A possible mechanism for osteonecrosis[J].Clin Orthop，2003，(410)：213-224.

[5] Cui QJ，Wang YH，Khaled J，et al.Alcohol-Induced Adipogenesis in a Cloned Bone-Marrow Stem Cell[J].J Bone Joint Surg(Am)，2006，88(Suppl 3)：s148-154.

[6] Jones JP.Etiology and pathogenesis of osteonecrosis[J].中華骨科雜志，1994，14(3)：153-162.

[7] ARCO(Association Research Circulation Osseous).Committee on Terminology and Classification[J].ARCO News，1992，4：41-46.

[8] Steinberg M，Hayken GD，Steinberg DR.A Quatitative system for staging avascular necrosis[J].J Bone Joint Surg(Br)，1995，77(1)：34-41.

[9] 中華醫學會骨科學分會關節外科學組.股骨頭壞死臨床診療規范(專家共識)[J].中華骨與關節外科雜志，2015，8(1)：1-6.

[10]中華醫學會骨科分會顯微修復學組，中國修復重建外科專業委員會骨缺損及骨壞死學組，中華醫學會骨科分會顯微修復學組．成人股骨頭壞死臨床診療指南[J].中華骨科雜志，2016，36(15)：945-954.

[11]王義生.股骨頭壞死的分期治療[J].鄭州大學學報(醫學版)，2009，44(2)：252-256.

[12]王義生.股骨頭壞死的療效評價[J].中華骨科雜志，2010，30(1)：10-14.

[13]王義生，殷力，盧中道，等.雙支撐骨柱移植術治療股骨頭壞死的遠期療效分析[J].中華骨科雜志，2007，27(1)：59-63.

(本文編輯：徐文聃)

讀者·作者·編者

本刊主編陳孝平院士榮獲亞太肝膽胰協會杰出成就金質獎章

第六屆亞太肝膽胰協會年會暨第29屆日本肝膽胰外科學會學術會議于2017年6月7～10日在日本橫濱成功召開，鑒于陳孝平院士對亞太地區肝膽胰外科所作出的杰出成就，亞太肝膽胰協會為他頒發了“杰出貢獻金質獎章”。

自亞太肝膽胰協會成立以來，僅有5位專家獲得此項殊榮，其中中國大陸僅一位。

《臨床外科雜志》編輯部

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.08.003

450052 鄭州大學第一附屬醫院骨科

2017-02-04)