胰十二指腸切除術后腹腔遲發性大出血因素分析與處理

朱艷志 馬海霞 周猛 蘭明銀 江斌

·論著·

胰十二指腸切除術后腹腔遲發性大出血因素分析與處理

朱艷志 馬海霞 周猛 蘭明銀 江斌

目的 探討胰十二指腸切除術(PD)后腹腔遲發性大出血因素分析與處理。方法 回顧性分析138例病人行胰腺十二指腸切除術診治過程及體會。結果 138例病人中術后發生胰漏并大出血者11例，發生率為7.97%(11/138)，11例出血病人中，因大出血經DSA介入治療4例，發生率2.89%(4/138)，因大出血再次手術止血7例，發生率5.07%(7/138)，再次手術后死亡3例，病死率27.27%(3/11)，出血主要原因為胰漏腐蝕腹腔動靜脈血管引起大出血。結論 胰十二指腸切除術后腹腔遲發性大出血主要是胰漏腐蝕胰腸吻合口周圍血管出血所致。介入治療和手術治療是PD術后胰漏合并遲發性腹腔出血的重要手段。

胰十二指腸切除術； 術后大出血； 遲發性； 胰漏

胰十二指腸切除術(paucreaticoduodeuectomy，PD)是根治十二指腸、胰頭及壺腹周圍腫瘤的主要治療方法。但因其手術創傷大、歷時長、切除器官多、消化道重建復雜，所以PD成為腹部外科最為復雜的手術之一。目前，隨著醫療技術的提高，胰十二指腸切除術病死率明顯降低，國內一些較大的膽胰外科治療中心病死率低于3%，但手術后并發癥發生率仍然較高達40%～50%[1-2]。在胰十二指腸切除術術后諸多并發癥中，遲發行腹腔大出血是最嚴重威脅病人生命的重要因素，本文回顧性分析我院實施138例胰十二指腸切除術診治過程及體會，探查遲發性腹腔大出血在胰十二指腸切除術術后發生的因素分析與處理。

對象與方法

一、對象

我院2008年12月～2015年11月施行胰十二指腸切除術138例，男87例，女51例，年齡23～78歲，平均年齡54.2歲。所有結果均經術后病理檢查證實，其中胰頭癌78例，Vater壺腹部癌26例，膽總管癌18例，十二指腸乳頭癌8例；其它8例(包括車禍致十二指腸損傷3例，慢性腫塊性胰腺炎1例，胰腺囊腺瘤3例，十二指腸腺瘤1例)。

二、方法

1.手術方法：均采用標準胰十二指腸切除術切除術式，對于胰頭及壺腹部惡性腫瘤，常規行淋巴結清掃，包括胰十二指腸前、后、肝十二指腸、腸系膜上動脈淋巴結等。消化道重建采用Child術式，胰腸吻合方式為胰管空腸黏膜對黏膜吻合及胰管空腸非黏膜對黏膜吻合，且主胰管常規留置胰管支撐管即腦室引流管內引流，然后行膽總管空腸端側吻合及胃空腸端側吻合，胰腸吻合口前方放置剪有三個側孔粗引流管經胃后方從左側腹壁戳孔引出體外，胰腸吻合口后方放置剪有三個側孔粗引流管從右側腹壁戳孔引出體外，膽腸吻合口后方放置剪有三個側孔粗引流管從右側腹壁戳孔引出體外。

2.介入治療：均在DSA下進行操作，病人局麻后經股動脈置5F造影導管進入腹腔干，造影提示胃左動脈，肝總動脈及胃十二指腸動脈等。4例造影結果示：2例出血動脈分別為胃右動脈，1例出血胃十二指腸動脈，均使用彈簧管及膠水，予行血管內栓塞止血，1例找不到出血點，行手術治療，術中見胰腸吻合口漏病門靜脈側支出血。

3.術后處理：所有病人均行胃腸減壓，并放置鼻空腸營養管，術后給予抗感染、抑酸、止血、護肝、護胃、靜脈營養、輸蛋白等治療。所有病人術后常規使用生長抑素類藥物抑制胰腺外分泌治療，必要時輸入適量血漿和洗滌紅細胞。術后48小時根據病人情況經鼻腸營養管行腸內營養。術后采用非手術(包括介入)和手術兩種方法治療術后出血。

4.術后遲發性腹腔內出血的診斷標準統計學方法：根據國際胰腺外科學研究小組(ISGPS)的標準，在手術后24 h發生的腹腔出血稱為遲發性腹腔內出血；按出血程度分輕度和重度出血[3]。輕度出血的定義是少量或中等量出血，血紅蛋白下降低于30 g/L，對病人影響輕微，重度出血定義為出血顯著，血紅蛋白超過30 g/L，出現低血容量表現(心動過速、低血壓、少尿、休克)需要輸紅細胞超過3個單位或需行有創操作治療，包括動脈栓塞、內鏡下治療或再次手術探查。

結 果

手術時間220～450分鐘，平均時間295分鐘，術中出血量380～2100 ml。本組術后遲發性腹腔出血11例(7.97%，11/138)，其中重度出血再次手術探查止血7例(5.07%，7/138)，出血后輸血量400～4500 ml，主要表現為胰漏，胰液引流不暢導致胰液腐蝕結扎或縫扎的血管斷端壞死脫落而發生大出血，腹腔引流管引流管出大量鮮紅色液體及嘔吐出鮮紅色液體。手術時間多發生在4～21天內，再次手術探查發現胃十二指腸動脈出血2例，腹腔動脈出血1例，膽道出血1例，門靜脈出血1例，胰腺殘端出血2例，明確出血點后，行3-0或5-0無損傷普理靈血管線，結扎縫合出血點止血。并徹底沖洗，充分引流。在死亡3例病人中，2例為急診胰十二指腸切除術術后再次手術后死亡，1例DSA找不到出血點，行手術治療，術中見胰腸吻合口漏病門靜脈側支出血，壓迫止血后轉入ICU，家屬放棄治療后死亡。

討 論

胰腺十二指腸切除術是普外科一種復雜且創傷很大的腹部手術，是治療胰頭、壺腹周圍以及膽總管下段腫瘤等疾病的有效措施，但是其創傷大，消化道重建等操作復雜，相應的術后并發癥發生率也很高。手術方式包括胰頭十二指腸切除術、擴大胰頭十二指腸切除術、保留幽門的胰十二指腸切除術及全胰腺切除術。胰腺十二指腸切除術后腹腔出血分為原發性和繼發性兩種，原發性出血常在手術早期，多為鮮血自引流管流出，多由于術中止血不徹底或凝血功能障礙所致。繼發性出血多由于手術后1～2周，胰漏胰液流入腹腔，腐蝕周圍周圍動靜脈血管所致，應積極采取手術治療和介入治療。

在PD術后遲發性出血發生中胰漏有很重要作用，引起胰十二指腸切除術術后胰漏是腹腔出血、腹腔感染的主要原因[4-5]。胰腺十二指腸切除術后遲發性出血是導致病人死亡主要原因之一，而胰漏腐蝕腹腔血管又是腹腔遲發性出血的主要原因，如何避免胰漏其原因包括非技術因素和技術性因素。非技術性因素主要包括高齡、營養不良、低蛋白血癥、術前黃疽及貧血等[6-8]。此外，還與胰腺木身的解剖因素如組織被膜薄，質地脆而柔軟等有關，有學者報道了128例胰十二指腸切除術，53例胰腺質地硬者無一例出現胰漏，而胰腺質軟者胰漏發率達25%[9-10]。Noun等[11]報道肥胖也是發生胰漏的危險因素。技術性因素主要包括術者經驗、胰腺殘端處理和胰腸吻合方式3個方而，是影響胰漏發生的最重要的因素。外科醫師手術的經驗愈豐富，胰十二指腸切除術后胰漏發生率愈低。而對于一些殘端處理，禁忌大塊組織結扎，因會造成胰腺組織缺血壞死、斷而主胰管或分支胰管開放導致胰矮而漸被棄用，而現在常規用4-0或5-0普理靈無損傷線縫合，總之，一般來說，術者的經驗及熟練程度對降低胰漏的發生率起到重要作用。

胰腸吻合術式目前最常用的有胰腺-空腸端端套入吻合法、胰腺-空腸端側吻合法、捆綁式胰腺一空腸吻合法、半捆綁式胰腺一空腸吻合法等，但目前較常用是胰腺-空腸端側吻合法，筆者認為其優點在于，術后發現胰漏或出血幾率相對于其它的吻合方式要少些，可能跟術者的吻合經驗和熟練程度。因此，原則上術者應選擇最熟悉的方法進行吻合，且吻合時張力不要過大，以保證血運及胰液在腸內引流通暢是關鍵。而對于術后是否應用生長抑素來預防胰漏說法不一，能否應用，在哪種情況下應用效果最好是一個值得研究的問題。

其中車禍致胰腺、十二指腸多發損傷中，行胰十二指腸切除術3例中，術后在第7～9天大出血，并積極輸血，急診手術治療，術中見胰腸吻合口瘺，胰液腐蝕創面或周圍血管導致出血，有1例行修補并置管引流，有1例行全胰腺切除。結果行胰腺全切除病人術后恢復可，痊愈出院，未再次入院。1例行修補并置管引流病人，再次發生兇險行大出血，并再次急診手術，術中見門靜脈破裂及腹腔胃十二指腸指腸動脈出血，最終，病人因大出血及腹腔感染而死亡。我們認為，外傷急診胰十二指腸切除術，術后發生出血風險極大，主要原因是胰腺組織較脆，胰管不擴張及外傷后胰腺組織水腫，術后吻合容易發生胰漏，胰漏后引流不充分，胰液腐蝕周圍血管，而發生大出血，有效的方法就是行胰腺全切除，但術后病人因消化不良和糖尿病而終身服藥。我們認為，腹部外傷后急診行胰十二指腸切除術應慎之又慎，否則術后胰漏出血處理非常棘手，稍有不慎危及生命。

胰十二指腸切除術后腹腔遲發性大出血的處理困難，比較棘手，死亡率較高，但和任何手術術后并發癥一樣，預防其發生是最重要和最關鍵的，圍手術期管理及手術者經驗水平至關重要，但一旦胰漏大出血危及生命，行全胰腺切除及介入治療不失為一種有效的方法。

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(本文編輯：楊澤平)

Analysis and treatment of delayed intra-abdominal hemorrhage after pancreatoduodenectomy

ZHU Yanzhi，MA Haixia，ZHOU Meng，et al.

(Department of Hepatopancreatobiliary Surgery Medical Center，Taihe Hospital of Shiyan City，Affiliated Hospital of Hubei Medical College，Shiyan 442000，China)

Objective To explore the causes and treatment of delayed intra-abdominal hemorrhage after pancreatoduodenectomy(PD).Methods We retropectively summarized the experience and process for the occurrence of intra-abdominal hemorrhage among 138 patients undergoing PD.Results Of the 138 post-PD patients，delayed intra-abdominal hemorrhage occured in 11 cases 7.97%(11/138).11 patients underwent reoperation due to DSA interventional treatment for severe hemorrhage 4 cases，the incidence of 2.89%(4/138)，severe intra-abdominal bleeding occured in 11 cases 5.07%(7/138)，and the mortality rate in reoperated patients was 27.27%(3/11)，Pancreatic fistula corrosion intraperitoneal arteriovenous was the major cause attributed to bleeding of post-PD patients.Conclusion The delayed intra-abdominal hemorrhage in post-PD patients is closely related with pancreatic fistula corrosion intraperitoneal arteriovenous.Intervention and surgical treatment is an important way for pancreatic fistula complicated with delayed intraabdominal bleeding after pancreaticoduodenectomy.

pancreaticoduodenectomy； postoperative bleeding； delayed； pancreatic leakage

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.08.017

442000 湖北十堰，十堰市太和醫院(湖北醫藥學院附屬醫院)肝膽胰外科診療中心

江斌，Email：Jiang bin 5799@163.com

2016-07-31)