經大轉子截骨聯合Herbert螺釘治療pipkinⅠ、Ⅱ型股骨頭骨折12例

陳國良，孫凱，周霖，邵建立，鄧德鈞，李志忠

(1.暨南大學第一臨床醫學院，廣東 廣州510630；2.暨南大學附屬第一醫院骨科東區，廣東 廣州510630)

經大轉子截骨聯合Herbert螺釘治療pipkinⅠ、Ⅱ型股骨頭骨折12例

陳國良1，孫凱1，周霖2，邵建立2，鄧德鈞1，李志忠2

(1.暨南大學第一臨床醫學院，廣東 廣州510630；2.暨南大學附屬第一醫院骨科東區，廣東 廣州510630)

目的 觀察經大轉子截骨入路聯合Herbert螺釘治療pipkinⅠ、Ⅱ型股骨頭骨折的臨床療效。方法 回顧性分析暨南大學附屬第一醫院骨科東區自2010年1月至2014年收治的12例PipkinⅠ型、Ⅱ型股骨頭骨折患者，所有病例均使用經大轉子截骨入路聯合Herbert螺釘內固定術。其中pipkin分型Ⅰ型8例，Ⅱ型4例。結果 所有患者均得到隨訪，隨訪時間1～4年，平均2.6年。患者術后切口均Ⅰ期愈合，大轉子截骨于術后6～8周達骨性愈合，股骨頭骨折愈合時間8～12個月，平均10.5個月。所有患者隨訪期間均未出現股骨頭無菌性壞死，1例出現異位骨化，未予特殊處理。末次隨訪按照Thompson-Epstein評分標準進行功能評定，總體優良率為91.7%。結論 采用經轉子入路大轉子截骨入路聯合Herbert螺釘治療pipkinⅠ、Ⅱ型股骨頭骨折不僅可以在術中獲得良好的手術視野，保護股骨頭血運，術后并發癥相對較少。

Pipkin骨折；大轉子截骨；Herbert螺釘；內固定；療效

Pipkin骨折是指髖關節后脫位合并股骨頭骨折的一種少見骨折，部分患者還合并有同側的股骨頸或髖臼骨折，多繼發于高能量外傷，常伴隨其他臟器損傷，處理相對復雜。Pipkin根據骨折的部位和是否合并髖關節其他部位骨折，將Pipkin骨折分為4型，各型Pipkin骨折均存在治療難度較大，手術入路及內固定方式仍存爭議，術后并發癥多的情況。筆者回顧性分析我院近年來采用經大轉子截骨入路聯合Herbert螺釘加壓固定治療的12例PipkinⅠ型、Ⅱ型骨折患者的臨床診治資料，初步探討其治療效果，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料2010年1月至2014年12月我科收治PipkinⅠ型及Ⅱ型骨折共12例，男性8例，女性4例；年齡21～50歲，平均30.5歲。致傷原因：交通事故傷9例，高處墜落傷3例。傷后至入院時間2 h～3 d，平均6 h。入院體查：患側髖關節疼痛，活動障礙，呈屈曲、內收、內旋畸形。常規攝骨盆平片并行CT平掃+三維重建檢查，結果均提示髖關節后脫位合并股骨頭骨折(合并股骨頸或髖臼骨折病例未納入研究)。依據Pipkin骨折分型，Ⅰ型8例，Ⅱ型4例；左側5例，右側7例。合并顏面部、胸腹部外傷11例；合并其他部位骨折8例；合并坐骨神經損傷1例；合并失血性休克2例。

1.2 術前處理 入院后于急診穩定生命體征，并請相關科室會診處理伴隨損傷及復合傷，直至病情穩定后在靜脈全麻下行髖關節手法復位，其中11例成功，1例失敗(失敗病例為傷后3 d轉送至我院，外院未對脫位關節進行復位或行骨牽引)。復位后予患肢股骨髁上牽引，體質量8 kg，待一般情況穩定后行手術治療，入院至手術平均時間為5 d。

1.3 手術方式及術后處理 腰硬聯合麻醉成功后患者健側臥位，取患側側方直切口或傳統后外側入路，依次切開皮膚、皮下組織，經臀大肌與闊筋膜張肌間隙及臀小肌與梨狀肌間隙暴露股骨近端。用擺鋸自大轉子后上緣平行股骨長軸截骨，骨塊厚度約1.5 cm。將大轉子向近端翻起，“Z”形切開前方關節囊，切斷梨狀肌及外旋肌群股骨止點(注意保護旋股內側動脈深支)，暴露髖關節上方及后方關節囊，10例見后方關節囊破裂，若同時伴有盂唇損傷則修復損傷盂唇。患肢利用“4”字征體位，向前脫位股骨頭，顯露股骨頭及骨折塊，若股骨頭圓韌帶未斷裂可予銳性切斷。利用點狀復位鉗解剖復位股骨頭骨折，2～3枚克氏針于股骨頭垂直骨折線鉆入臨時固定，松開點狀復位鉗見骨折解剖復位且固定位置可靠，予2～3枚Herbert螺釘最終固定部分非承重面碎小骨塊可予以摘除，大粗隆截骨復位后予2枚皮質骨螺釘固定。術后患肢持續皮牽引2周，牽引體質量2 kg，可行股四頭肌等長功能鍛煉。術后前3個月每月復查X線，后每3個月復查X線或CT至術后1年。根據復查X線片情況，于術后3個月逐漸負重，6個月后完全負重。

2 結果

12例患者均獲得隨訪，隨訪時間1～4年(平均2.6年)。全部病例大轉子截骨于術后6～8周達骨性愈合(見圖1)；股骨頭骨折于術后8～12個月達到骨性愈合，平均時間10.5個月，所有病例隨訪期間未出現股骨頭無菌性壞死。1例于術后4個月出現髖關節異位骨化，Brooker分級為1級，未予特殊處理。末次隨訪按照Thompson-Epstein評分標準進行功能評定，總體優良率為91.7%，見表1。

表1 12例患者的Thompson-Epstein評分結果(例)

圖1 患者X線圖注：A、B、C，男性，23歲，因“車禍致左下肢疼痛、畸形、活動受限1 h”入院，入院后完善相關檢查，3 h后急診行手術治療；D，經大轉子截骨入路聯合Herbert螺釘治療術后X線。

3 討論

Birkett最早在1859年描述了髖關節脫位合并股骨頭骨折的損傷病例，Pipkin在1957年依據骨折線的位置及是否存在合并損傷對此類骨折進行了分型，PipkinⅠ型是指髖關節后脫位合并骨折線累及股骨頭非負重區或股骨頭圓韌帶中央凹下方的情況；Ⅱ型是指髖關節后脫位合并骨折線累及股骨頭負重區的情況；PipkinⅢ型指PipkinⅠ型和Ⅱ型合并同側股骨頸骨折；PipkinⅣ型指PipkinⅠ型和Ⅱ型合并同側髖臼后壁骨折；隨后亦有部分病例被報道，但都僅為少數。而目前在髖關節脫位的損傷中，有5%～15%合并股骨頭骨折，其中對于PipkinⅠ型和Ⅱ型損傷的治療方式及效果仍存在很大爭議。

3.1 早期關節復位的重要性Giannoudis等[1]建議Pipkin骨折發生后6 h內行髖關節閉合復位的遠期關節功能恢復較好。本組12例患者均在全麻下行Allis手法復位，其中7例為傷后6 h內，2例為傷后12 h內，1例為傷后第3天(該患者手法復位失敗，急診送手術室行切開復位，并一期行骨折內固定)。末次隨訪發現，早期復位患者Thompson-Epstein評分優良，傷后3 d手法復位失敗的患者即便急診行切開復位Ⅰ期內固定術，但評分仍僅為可，所以筆者主張對PipkinⅠ、Ⅱ型骨折患者應在傷后6 h內麻醉下閉合復位。國外研究發現Pipkin骨折發生后，營養股骨頭的血管常常受壓迫，極易形成局部血栓，導致血管閉塞，使股骨頭血供減少或喪失。此外，過長時間的髖關節脫位可能使股骨頭軟骨缺少關節滑液的營養，導致細胞壞死加速，關節退變加快，故應對髖關節脫位盡早復位[2]，以期更好的行遠期關節功能。

3.2 手術入路的選擇 目前治療Pipkin骨折的手術入路有很多，主要包括內側入路(Ludloff)、前方入路(Smith-Peterson，改良Hueter)、前外側入路(Watson-Jones)、后側入路(Kocher-Langenbeck)，以及最近由GanZ提出的改良Kocher-Langenbeck入路，亦名大轉子翻轉截骨入路或二腹肌截骨入路[3]。前側Smith-Peterson入路破壞旋股外側動脈的升支，影響股骨頭血供，可能增加術后股骨頭壞死的風險。而尸體研究則發現股骨頭的血運主要來自旋股內側動脈(MFCA)，與旋股外側動脈基本無關。Stannard等[4]指出，經前方入路治療Pipkin骨折術后股骨頭缺血性壞死的概率小，而后側入路股骨頭壞死率為前方入路的3.2倍，但前方入路術后發生異位骨化(heterotopic ossification)的概率明顯高于其他手術入路[5]。有報道認為Pipkin骨折發生時髖關節后方關節囊破裂，后方血運被破壞，建議直接行后方入路，即Kocher-Langenbeck入路，可保護前方關節囊血運，但因股骨頭主要血供來自髖關節后方，后方入路易破壞旋股內側動脈，并且后側入路對股骨頭顯露有限，術中擴大顯露范圍可能會損傷外旋肌群，不利于髖關節功能恢復[6]。本組12例患者均選用經大轉子截骨入路，這種入路最早在2001年被報道，截骨平面外側位于臀中肌及臀小肌止點與股外側肌起點之間，內側在股骨頸關節囊上方，該入路通過大轉子截骨，最大限度的保護了外旋肌群及髖部外展功能，并且該入路的異位骨化發生率較低。因截骨時保護了股方肌內旋股內側動脈，從而降低了術后股骨頭缺血性壞死的發生率。同時，因Pipkin骨折常發生在股骨頭前下方，大轉子截骨后行髖關節前脫位能夠最大限度顯露骨折，有助于恢復Ⅰ型及Ⅱ型骨折的解剖復位及方便內固定物的植入。國內外均有文獻報道該手術入路具有顯露充分，能保護MFCA，術后股骨頭壞死、異位骨化等并發癥相對較少[7-8]的優點。

3.3 內固定物的選擇 動物實驗證明，關節內骨折行加壓固定，可限制髓腔組織長至骨折端，利于軟骨修復[9]。目前治療股骨頭骨折常用的加壓螺釘可分為兩大類：金屬螺釘及可吸收螺釘，兩類螺釘各具優缺點。可吸收螺釘雖具有良好的組織相容性且不影響影像學觀察骨折愈合情況，但其抗剪切力較差，有斷釘風險，若在骨折完全愈合之前降解則可能帶來嚴重后果[10]。傳統金屬螺釘雖強度滿足骨折愈合需要，但埋頭處理可能增加對股骨頭的破壞。Herbert螺釘通過兩端螺紋差異實現自身加壓，已經廣泛用于關節內骨折，其具有以下優點：(1)鈦合金制品，可不取出，一般不影響CT或MR檢查；(2)無釘帽，自行埋頭，對股骨頭破壞少；(3)有良好的抗剪力及抗旋轉，強度較可吸收螺釘高[11]。本組所有患者股骨頭骨折采用Herbert螺釘加壓固定，術后隨訪未出現螺釘松動，移位，斷裂等并發癥，且均獲得良好骨性愈合，說明利用Herbert螺釘治療Pipkin骨折安全有效。徐磊等[12]同樣認為應用Herbert螺釘切開復位加壓固定可使得pipkin骨折解剖復位，獲得滿意的臨床療效。

3.4 術后功能鍛煉 雖然目前對于術后制動方式、制動時間、負重時間存在一定的爭議，但髖關節功能恢復的總體原則應遵循“主動、漸進、增強”。國外學者認為早期負重并不增加創傷性關節炎及股骨頭壞死發生的幾率[13]，但國內大部分學者依然認為早期功能鍛煉，術后3～6個月再漸進性的負重[14]。筆者認為術后維持經皮牽引2周，待軟組織修復后積極行股四頭肌等長及等長肌力鍛煉至術后3個月，期間嚴格限制髖關節屈曲、內收、內旋。術后3個月后在雙拐幫助下部分負重，根據患者X線或CT患者在術后6個月完全負重。本組12例患者術后功能恢復滿意，優良率達91.7%。

[1]Giannoudis PV,Kontakis G,Christoforakis Z,et al.Management, complications and clinical results of femoral head fractures[J].Injury,2009,40(12):1245-1251.

[2]Mont MA,Zywiel MG,Marker DR,et al.The natural history of untreated asymptomatic osteonecrosis of the femoral head:a systematic literaturereview[J].JBoneJointSurg Am,2010,92(12): 2165-2170.

[3]Ross JR,Gardner MJ.Femoral head fractures[J].Curr Rev Musculoskelet Med,2012,5(3):199-205.

[4]Stannard JP,Harris HW,Volgas DA,et al.Functional outcome of patients with femoral head fractures associated with hip dislocations [J].Clin Orthop Relat Res,2000,377:44-56.

[5]Chen ZW,Lin B,Zhai WL,et al.Conservative versus surgical management of Pipkin type I fractures associated with posterior dislocation of the hip:a randomised controlled trial[J].Int Orthop,2011,35 (7):1077-1081.

[6]陸景華,王建龍,趙輝,等.Pipkin's骨折的治療及并發癥分析(15例報告)[J].中國矯形外科雜志,2007,15(2):147-148,163.

[7]Gavaskar AS,Tummala NC.Ganz surgical dislocation of the hip is a safe technique for operative treatment of pipkin fractures.Results of a prospective trial[J].J Orthop Trauma,2015,29(12):544-548.

[8]陳堅鋒,馮宗權,吳栩,等.30例Pipkin骨折手術治療體會[J].中國矯形外科雜志,2015,23(10):940-943.

[9]禹寶慶,吳岳嵩,邱廣義,等.不同固定方法對家兔骨軟骨骨折愈合的影響[J].中華創傷雜志,1997,13(2):37-39.

[10]Prokop A,Helling HJ,Hahn U,et al.Biodegradable implants for Pipkin fractures[J].Clin Orthop Relat Res,2005(432):226-233.

[11]朱光明,徐耀增,耿德春,等.Herbert螺釘治療關節內骨折回顧性分析[J].中國矯形外科雜志,2009,17(14):1054-1057.

[12]徐磊,楊惠林,王根林,等.Herbert螺釘治療Pipkin骨折22例療效分析[J].蘇州大學學報(醫學版),2012,32(4):572-574.

[13]Droll KP,Broekhuyse H,O'Brien P.Fracture of the femoral head[J]. JAmAcad Orthop Surg,2007,15(12):716-727.

[14]朱紹瑜,蔡樂益,周賢挺,等.股骨頭骨折的治療[J].中國骨與關節損傷雜志,2014,29(8):855-856.

R683.42

B

1003—6350（2017）02—0304—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.02.045

2016-05-31)

廣東省科技廳科技計劃項目(編號：2014A020215020)

李志忠。E-mail：108556309@qq.com