高危頭暈的識別及初步處理

解冰川，顧平

(河北醫科大學第一醫院神經內科，河北石家莊050032)

高危頭暈的識別及初步處理

解冰川，顧平

(河北醫科大學第一醫院神經內科，河北石家莊050032)

頭暈;診斷，鑒別

幾乎每個人一生中均會有頭暈體驗。而廣義頭暈應該包括眩暈、頭暈和頭昏。眩暈是指自身或環境的旋轉、擺動感，是一種運動幻覺;頭暈是指自身不穩感;頭昏是指頭腦不清晰感。相對頭暈和頭昏而言，眩暈的癥狀更重，眩暈多有明顯的周圍物體或自身旋轉感，常伴有明顯自主神經功能紊亂的癥狀如惡心、嘔吐、心悸、大汗、便意，患者多不敢睜眼，此時患者多主動急癥就醫。而頭暈多為頭重腳輕、頭昏、頭不清亮感，多為伴隨癥狀，持續時間長，自主神經紊亂相對少見，患者常常伴有軀體疾病如貧血、高血壓、睡眠障礙或情緒問題。

1 頭暈的病因

引起頭暈的疾病更廣泛，最常見于發熱性疾病、高血壓病、腦動脈硬化、顱腦外傷綜合癥、神經癥等。此外，還見于貧血、心律失常、心力衰竭、低血壓、藥物中毒、尿毒癥、哮喘等。抑郁癥、焦慮癥也常有頭暈的癥狀。頭暈可單獨出現，也常與頭痛同時出現。

引起眩暈的疾病包括前庭外周疾病(急性迷路炎、耳石癥、梅尼埃病、前庭神經元炎)，中樞系統疾病(前庭神經核、腦干、小腦和大腦顳葉病變)。所以說，病變累及中樞神經系統時的頭暈往往屬于高危頭暈。

2 在臨床工作中發現幾種特殊類型的頭暈的鑒別

2.1 由于頭位變化(如翻身、平躺過程中)誘發短暫性的眩暈，但頭位置保持不動，眩暈癥狀可很快消失，一般不超過1分鐘，可伴隨惡心、嘔吐癥狀，可有眼震，多為耳石癥，即良性發作性位置性眩暈，是最常見的眩暈類型，可以通過Eply耳石復位來治療。

2.2 眩暈伴有聽力減退、伴有耳嗚和(或)耳脹滿感，可能是梅尼埃病。梅尼埃病通常需要發作性眩暈2次或2次以上，持續20分鐘至數小時。常伴自主神經功能紊亂和平衡障礙。無意識喪失，伴有波動性聽力損失。急性期止暈、可限制鈉鹽攝入。

2.3 眩暈發作常持續24小時以上，部分患者病前有病毒感染史。無耳鳴、耳聾、無腦卒中及腦外傷時，考慮前庭神經元炎，可以激素治療，止吐和止暈治療。

2.4 行走時頭暈、不穩，有行走踏棉感，閉目站立時癥狀加重，多見于脊髓后索病變。例如患者多長期素食或行胃大部切除術后，導致維生素B12缺乏導致的亞急性聯合變性。需要靜脈補充甲鈷胺治療。2.5由平臥或坐位變為站立后出現頭暈，甚至暈厥，應考慮體位性低血壓，故應測立、臥位血壓，當平臥位測完血壓后，讓患者立位測血壓，3分鐘內收縮壓下降20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓下降10 mmHg，行走時頭暈，是因為體位性低血壓導致的頭暈。

2.6 如果有畏光、畏聲、伴有頭痛，患者既往有偏頭痛病史，此次的發作為頭暈則為前庭性偏頭痛，應該按偏頭痛治療有效。

2.7 患者常年睡眠差，伴焦慮、抑郁，長期持續頭昏、頭部壓榨感，口服抗抑郁焦慮藥物可緩解，多見于精神源性頭暈。

3 當遇下列情況可能為高危性頭暈，需要緊急就診醫院，甚至需要爭分奪秒救治

3.1 急性缺血性腦血管病為引起中樞性頭暈最常見疾病，也最容易被早期誤診，頭暈可能是后循環缺血的早期癥狀，小腦和腦干梗死早期有時也僅表現為眩暈，而被誤診為頸椎病、梅尼埃病，以至于失去了最佳救治機會。如小腦、腦干梗死早期表現除了頭暈、眩暈外、常伴有惡心、嘔吐，多伴有視物成雙、共濟失調、言語不利、飲水嗆咳、肢體無力，嚴重時可出現意識障礙。有時癥狀刻板樣反復發作，表現為:持續數分鐘的眩暈，腦神經、腦干、小腦或枕葉損害的癥狀全部或部分出現，持續數分鐘，可自行緩解，緩解期間無神經系統損害體征，患者往往不在意，會貽誤時機。但是也有以“孤立性眩暈”為表現后循環缺血，以急性眩暈為主要癥狀，或伴眼震、惡心及嘔吐，步態不穩，患者通常難以忍受頭動帶來的眩暈感，常不伴有局灶性神經功能缺損(意識、言語、感覺及運動等)及聽力學的證據，容易誤診為外周性眩暈而延誤治療。所以遇到老年患者，急性起病，癥狀持續性，且逐漸加重，既往有高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、高尿酸血癥、高同型半胱氨酸、吸煙、冠心病等心腦血管危險因素，我們第一時間要想到缺血性腦血管病的可能性，因腦梗死的黃金溶栓時間窗為4.5小時內，所以一旦出現上述癥狀，應馬上就診最近醫院完善頭顱CT檢查，除外出血性疾病，完善溶栓前評估及血液檢查后積極靜脈溶栓治療，以挽救缺血半暗帶。同時控制高血壓、糖尿病等基礎疾病。

3.2 急性出血性腦血管病小腦、腦干出血則更為兇險，起病更急，進展更快，起病初期癥狀可能為頭暈或眩暈，癥狀也可以不嚴重，但癥狀體征數分鐘或數小時就可達到高峰，伴有嚴重的惡心、嘔吐，甚至是噴射性嘔吐，繼而出現意識障礙，查體可以有共濟失調或顱神經損害的表現，如同側面癱、外展神經麻痹、復視、吞咽困難等，行頭顱CT檢查可明確，如確診該病，應嚴密監測血壓及生命體征，積極控制血壓，脫水降顱壓治療，避免枕骨大孔疝，如出血量大于10 ml的小腦出血，還需轉神經外科去骨瓣減壓治療。而老年患者的蛛網膜下腔出血，頭痛不一定很明確，也會只表現為頭暈，少量出血時CT可能為陰性，所以一定要查腦膜刺激征，必要時需要腰穿了解是否有血性腦脊液。

3.3 內聽動脈閉塞即突聾也多合并高血壓、糖尿病、高脂血癥等動脈硬化基礎疾病，臨床表現除了眩暈外，另一個更重要的癥狀為突發單側耳聾，如早期積極改善微循環、高壓氧治療，可挽救聽力。

3.4 中樞系統感染常見腦干炎癥，早期多有上呼吸道感染等前驅病史，后出現頭暈或眩暈、頭痛、抽搐、肢體癱瘓、意識障礙等癥狀，伴有高熱、大小便失禁。遇到頭暈伴有前驅感染史患者，應想到該病。需積極就診醫院完善頭磁共振及腦電圖，盡早行腰穿，明確顱壓及感染性質，積極抗感染治療。

3.5 內科疾病所致頭暈此類頭暈最為常見，但不容忽視，如近期黑便，后出現頭暈、乏力、心悸，高度警惕消化道出血所致貧血或低血壓相關頭暈，應及時補液、輸血。頭暈、頭痛伴面色潮紅，血壓高，而神經系統查體沒有體征，應想到高血壓頭暈，應積極降壓治療。如果頭暈伴心慌、饑餓、大汗、甚至意識不清應先測血糖，考慮低血糖頭暈。

3.6 中毒常見煤氣中毒、食物中毒、藥物中毒、重金屬中毒均可出現頭暈、眩暈、惡心、嘔吐、腹瀉癥狀，如遇到有相關毒物接觸史突發頭暈患者，一定要查毒物分析等，積極對癥治療。

4 關注頭暈病史的詢問

所以遇到頭暈的患者，一定要仔細詢問患者頭暈的性質(眩暈、頭暈還是頭昏)，其次詢問頭暈持續的時間(數秒、數分鐘、數小時、數日)及誘因(翻身、體位改變等)，伴隨癥狀(有無肢體癱瘓麻木、有無耳聾、耳鳴或耳脹、有無畏光、頭痛或視覺先兆耳鳴、有無視物成雙、視野缺損、言語不清、吞咽困難、飲水嗆咳等)，既往病史(頭痛、高血壓、糖尿病、冠心病、既往頭暈、情緒、睡眠等)。可以對以下6個危險因素進行危險分層:①年齡＞55歲，②男性，③高血壓，④糖尿病，⑤冠心病，⑥高脂血癥。低危組為無危險因素;中危組為1～2個危險因素;高危組為≥3個危險因素更容易發生缺血性腦血管病。

5 眩暈的治療

對于眩暈發作嚴重或頻繁、自主神經反應劇烈者一般可應用前庭抑制劑(異丙嗪、苯海拉明肌注等)、抗膽堿能劑(東莨菪堿等)和苯二氮艸卓類;止吐劑有甲氧氯普胺等對癥處理。再進一步進行病因學檢查，如查血壓、瞳孔、聽力、神經系統體格檢查。急查血糖、心電圖，查頸動脈彩超了解頸動脈斑塊及狹窄的情況、必要時行CT和MRI檢查，以明確診斷。尤其是查頭顱MRA和擴散加權成像(DWI)，了解否有顱內血管狹窄及新發的梗死。明確診斷后可以對因治療。

R741.041

B

1004－583X(2017)02－0175－02

10.3969/j.issn.1004－583X.2017.02.014

2016－12－21編輯:張衛國

顧平，Email:gpwh2000@126.com