淺談肥胖患者臨床麻醉工作的挑戰和應對策略

梁 爽，胡 丹

（湖北醫藥學院藥護學院麻醉專業2012級，湖北 黃石 435000）

淺談肥胖患者臨床麻醉工作的挑戰和應對策略

梁 爽，胡 丹

（湖北醫藥學院藥護學院麻醉專業2012級，湖北 黃石 435000）

目的初入臨床麻醉實習，便已經知曉肥胖患者在臨床麻醉工作中的特殊性，加之肥胖的發病率有著逐年上升的趨勢1，我們應該給予肥胖患者麻醉以足夠的重視，以保障患者的安全和麻醉的質量。方法 本文通過對過往文獻進行綜述的方式，了解肥胖患者的病理生理改變以及圍術期麻醉的注意事項。結果 肥胖患者麻醉風險高，變化快，個體差異大。結論 對于肥胖患者的麻醉，沒有固定的最佳方案，只有仔細分析權衡利弊后最適合患者的方案。

麻醉；肥胖

肥胖已經是全球化的問題了，麻醉醫生的工作中所面臨到的肥胖患者的數量也是與日俱增。肥胖患者的一系列病理生理改變給麻醉帶來的影響不容小覷，這篇文章想跟大家聊一聊臨床工作中對于肥胖患者的麻醉方案設定有什么特殊。

1 肥胖患者呼吸系統的改變和特點

1.1 上呼吸道的改變

肥胖患者會有未被固定在口腔和咽腔骨性結構中脂肪沉積，這些脂肪沉積會引起口咽腔的狹窄且活動度高2；肥胖患者的腭張肌、頦舌肌和舌骨肌等肌肉功能減退，擴張作用減弱，以上兩點表示肥胖患者更易出現上呼吸道梗阻現象。

1.2 下呼吸道的改變

向心型肥胖的患者胸部、腹部脂肪層增厚，致使腹內壓升高，膈肌上抬，胸擴的順應性降低，導致肺功能指標降低3，其中BMI對FRC的影響尤為嚴重。當仰臥位后以上改變加劇，嚴重的會導致V-Q比失調，換氣功能障礙。同時，由于腹內壓的升高，肥胖患者反流誤吸的風險也會隨之增高，且由于患者肥胖，胃內容物PH值更低，發生反流誤吸后果將更加嚴重。

1.3 氣道內在改變

肥胖患者體內炎性產物產物和炎性因子，導致了氣道反應性增高。女性在雌激素作用下氣道高反應性表現更為明顯。氣道反應性增高會直接導致小氣道痙攣，支氣管哮喘，氣體交換障礙，V-Q比失調。

1.4 肥胖患者循環系統的改變和特點

肥胖患者多有脂質代謝紊亂，且慢性缺氧刺激可以加速骨髓造血，由此可見肥胖患者增加血液粘性高；肥胖患者血容量，心輸出量皆上升，心率上升不明顯；由此提示每搏輸出量增加，這些都提示了肥胖患者循環負擔更重，長此以往易導致心肌損傷，冠心病，腦卒中風險較正常人高。

2 麻醉前評估

肥胖患者需仔細評估插管條件，張口度、甲頦距離、Mallampati分級、頸圍，平日有無鼾癥以及其他阻塞性睡眠呼吸暫停的癥狀，以及阻塞性睡眠呼吸暫停對肺功能的影響；對伴發阻塞性睡眠呼吸暫停一定避免誘導插管，采取完善的表面麻醉后清醒插管或纖維支氣管鏡引導插管為妥，喉頭位置高、Mallampati分級III級以上，張口受限，甲頦距離過短，下頜過小則判定為困難插管，此時需根據醫院情況準備相應插管用具（如可視喉鏡、光棒、口咽、鼻咽通氣道等）甚至采取清醒插管。評估患者是否有評估有無基礎疾病，對可能存在心功能損傷或者高齡的患者應完善心臟臟彩超檢查以具體了解患者心臟功能，了解患者既往手術過程中有無插管困難等麻醉意外狀況出現。

評估完以上情況，不可耐受手術者（如心肺功能嚴重障礙）則經治療改善一般情況后再進行手術；可耐受手術者，告知圍手術期麻醉呼吸循環等風險發生風險（呼吸包括清醒插管，術后拔管延遲甚至氣管切開等，循環包括心腦血管意外發生的概率），征得患者施行麻醉的同意。

3 椎管內麻醉中肥胖病人的管理

肥胖病人行椎管內麻醉時穿刺應使用15 cm的穿刺針，改為坐位穿刺，從脊柱中線脂肪較薄弱處穿刺更易成功。若存在定位不清，穿刺實有困難的情況下可采取超聲引導下穿刺，沒有條件適用超聲引導穿刺或者仍存在穿刺困難的應立即改為全身麻醉。肥胖病人腹內壓高的特點導致硬膜外靜脈叢怒張，穿刺容易出血，穿此前需仔細評估患者凝血功能；硬膜外腔變窄，由此使得阻滯藥量減少，阻滯平面變高，但由此也產生了肥胖病人容易硬膜外阻滯不全的問題，若阻滯不全發生，也應立即改為全身麻醉。若椎管內阻滯效果良好，則需嚴密監測麻醉平面，防止其過高，若患者呼吸循環受到影響澤需立即處理，吸氧給予血管活性藥物，加強術中補液，完成手術。椎管內麻醉相較于全身麻醉，對于呼吸循環影響較小，術后并發癥少，硬膜外留置導管使得術后疼痛更好管理，也是非常適合肥胖患者的麻醉方式。高位硬膜外時應復合氣管內全麻加強通氣，不同的術式需密切關注其特點（如剖宮產手術需警惕孕婦發生仰臥位低血壓綜合征）。

4 結 論

綜上，對肥胖患者的麻醉永遠是一項不斷綜合評估不斷調整到最佳方案的極富挑戰性的任務，不談具體情境的麻醉方案都是不負責任的。這就需要我們麻醉醫生詳細了解病人的情況以及手術的方案，詳細的評估風險，再來制定麻醉方案，術中仔細嚴密監測，術后絕不掉以輕心，充分認識到肥胖患者在每一個環節的關注點，配合外科醫生完成手術，幫助患者達到最佳的治療效果。麻醉醫生，就是一個一直在路上的職業，路才剛開始走，請多指教。

[1] 楊勝富.肥胖的流行病學病理生理及治療的研究進展[J].中國臨床新醫學,2016,9(4):358-362.

[2] 李衛東.肥胖患者耳鼻喉科手術的麻醉體會[J].基層醫學論壇,2012,16(2):191-192.

[3] 趙 兵.肥胖患者腹腔鏡手術分析[J].臨床合理用藥,2012,5(9B):117.

[4] 王尚明,蕭素娟,朱榮軍.不同麻醉方法在胖型腹腔鏡手術患者中應用效果對比觀察[J].現代診斷與治療,2015,26(12):2820-2821.

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ISSN.2095-8242.2017.041.8115.02

本文編輯：王雨辰