多種血液凈化方式聯合應用救治急性重癥藥物毒物中毒臨床研究

陳富醫，崔淑婷，張照霞

（山東省沂源縣人民醫院，山東 淄博 256100）

多種血液凈化方式聯合應用救治急性重癥藥物毒物中毒臨床研究

陳富醫，崔淑婷，張照霞

（山東省沂源縣人民醫院，山東 淄博 256100）

通過觀察應用多種血液凈化方式救治重癥毒物、藥物中毒的療效，得出結論：多種血液凈化方式的聯合應用救治重癥藥物、毒物中毒能顯著提高搶救成功率，明顯降低死亡率，血液凈化已成為治療重癥毒物、藥物中毒的重要手段，以血液灌流聯合血液透析為基本血液凈化方式。

急性重癥毒物、藥物中毒；血液灌流；高通量透析；配對血漿濾過吸附

自2011年6月～2016年12月我院開展多種血液凈化方式救治急性重癥毒藥物中毒158例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

158例中有機磷殺蟲藥中毒占32例，混合殺蟲藥占20例，毒蘑菇中毒3例，滅鼠藥5例，百草枯中毒23例，藥物性中毒：鎮靜催眠藥21例，抗癲癇藥14例，抗精神病藥11例，解熱鎮痛藥3例，地高辛2例，頭孢類致尿毒癥腦病6例，生活性毒物中毒：魚膽中毒2例，肉毒中毒3例，苦杏仁中毒1例，重度亞硝酸鈉中毒1例，重度酒精中毒2例，不明原因中毒9例，158例患者均為重癥患者，除百草枯中毒外，患者行血液凈化前均處深度昏迷狀態或無尿，百草枯中毒攝入量大于30ml。出現呼吸不規則、呼吸肌麻痹的危重患者中，男17例，女24例，年齡21-85歲。中毒至血液凈化時間最短6小時，最長7～11天，住院時間2～17天，平均8.5天。

1.2 中毒原因

1.2.1 非職業性中毒

誤用、誤服；自殺；藥物中毒。

1.2.2 醫療性中毒

尿毒癥患者不適當用藥。

1.3 救治方法

1.3.1 特效解毒藥

（1）有機磷殺蟲劑中毒（氯磷定、長效托寧）；（2）氟乙酰胺中毒（乙酰胺）；（3）苯二氮淖類中毒（安易醒）；（4）氰化物中毒（亞硝酸鈉及硫代硫酸鈉）；（5）亞硝酸鈉中毒（亞甲藍）；（6）阿片類麻醉性鎮痛劑與酒精中毒（納洛酮、納美芬）；（7）對乙酰氨基酚中毒：乙酰半胱氨酸（痰易凈）。

1.3.2 血液凈化療法

（1）適應癥指征：①血漿藥物濃度已達致死濃度者；②藥物或毒物有繼續再吸收的可能；③嚴重中毒導致低換氣、低體溫、低血壓、經內科治療無效；④長時間昏迷伴有肺炎或已有嚴重慢性肺部疾病者；⑤有心肝腎功能不全致藥物排泄能力降低者；⑥具有代謝或延遲效應的毒物中毒；⑦無特效解毒藥的藥物中毒；⑧有特效解毒藥但血液濃度較高，達致死量者；⑨不明原因中毒等[1]。

1.3.3 方法

以Seidinger（導絲導入法）技術留置右股靜脈雙腔血透導管建立循環通路，采用德國費森尤斯4008B透析機和4008s血濾機，PN2000N血漿分離器（金寶）和F60高通量透析器與血液灌流器，治療時將血漿分離器或血液灌流器和高通量血液透析器串聯合在一起，行高通量血液灌流透析或配對血漿濾過吸附（CPFA）治療。灌流器根據患者所服藥物分別選用活性碳150型及中性大孔樹脂吸附器。以新鮮血漿或自配的6.7%的白蛋白做置換液，行血液濾過聯合血液灌透析。所有病例均選股靜脈單針雙腔置管，常規肝素體內抗凝，首劑劑量1～1.5 mg/kg體重，每小時追加10～15 mg，或低分子肝素，體內抗凝，10～15分鐘后引血，勿需追加，血流量150～200 ml／min，治療2小時后根據呼吸及昏迷程度可重新更換灌流器，繼續治療2小時。呼吸停止者，使用呼吸機械通氣，并在監護下進行擴容、升壓藥物維持血壓。毒蘑菇中毒者盡早行血漿置換或配對血漿濾過吸附治療。下機后給與等劑量硫酸魚精蛋白中和肝素，緩慢靜脈注射，時間不少于10分鐘，過快可引起呼吸抑制。

2 結 果

158例病人中32例有機磷農藥中毒，自動出院4例，存活26例，死亡2例，毒蘑菇中毒3例，存活1例，死亡2例，百草枯23例，自動出院3例，存活6例，死亡14例。3例滅鼠藥中毒存活2例，自動出院1例，不明原因中毒存活9例，混合農藥中毒12例，鎮靜藥類中毒患者69例全部治愈。隨機從2009年4月～2010年6月住院病例中抽取32例有機磷中毒較危重者，即有昏迷及呼吸肌麻痹者與本組臨床觀察中32例，設對照組，死亡8例，死亡率25.0%，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。隨機從2009年6月～2010年6月住院患者中抽取巴比妥類中毒患者24例設對照組，死亡3例，死亡率12.5%，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。未行血液凈化治療的8例百草枯中毒患者全部在7天到2個月內死亡。1例變質肉食中毒，導致呼吸機麻痹，行四次多種血液凈化方式治療后，15天撤離呼吸機；1例魚膽中毒患者出現急性腎功能衰竭、重度肝損害，11天后配合人工肝支持系統，共行血液凈化治療5次，2周后出院。隨訪2個月肝腎功能完全恢復。

3 討 論

（1）臨床每年有大量毒物或藥物中毒患者需要搶救。隨著農藥的廣泛應用，農戶剩余農藥保存存在監管缺位，至使自服農藥自殺的患者大幅增加。近年來自服百草枯藥物中毒患者明顯增加，死亡率居高不下，多種血液凈化方式的聯合應用為臨床搶救藥物毒物中毒開辟了新的途徑。

（2）血液灌流器分活性碳和合成樹脂兩種。活性碳這種屬廣譜型吸附劑，尤其對小分子的外源性藥物毒物消除率高，特別是對極難深于水的化合物具有良好的吸附性能，特點是吸附速度快、吸附容量高。大孔中性吸附樹脂是一種強效吸附劑，其芳香環和乙烯基對各種親脂疏水基團有很強的親和力，具有相對特異的吸附性，相當好的生物相容性，極高的吸附容量和較快的吸附速率等特點，主要清除脂容性高、分布容積大及易與血漿蛋白結合的中、大分子毒物。但血液灌流只能消除毒物本身，故不能代替膽堿酯酶復活劑和阿托品的治療，在有機磷中毒患者HP+HD治療過程中，阿托品的用量相應加大，以達到阿化為劑量依據。

（3）配對血漿濾過吸附（CPFA）是指全血先由血漿分離器分離出血漿，血漿經吸附劑吸附后與血細胞混合后，再經血液濾過或血液透析后回輸到體內。我們選用AV600血濾器與HA330血液灌流器串聯治療與蛋白質結合緊密或脂溶性高的重癥藥物或毒物中毒，取得較好的療效。

（4）由于毒傘毒素在體內與免疫球蛋白及RNA聚合酶II形成緊密的特大分子復合物，對重度毒蘑菇中毒患者在HP+HD治療的同時應盡早聯合血漿置換療法，在消除毒物的同時還可起到肝功能支持作用，必要時聯合分子吸附再循環系統。

（5）對于大多數毒物來說，HP的清除率大于HD，但是聯合HD能更好的消除小分子毒物、穩定體內環境，糾正酸堿中毒和電解質亂，保持體外血液的溫度，還能起到防止腦水腫、肺水腫的作用，因此HP+HD是成功搶救危重毒藥物中毒患者的基本方式[2]。

（6）百草枯（PQ）中毒致死量小、無特效解毒劑，死亡率居高不下。百草枯中毒的特征性改變是肺損傷，早期表現為肺泡上皮細胞受損，肺泡內出血水腫，晚期則出現肺泡內和肺間質纖維化，這是百草枯中毒的主要死亡原因。聯合血液灌流治療急性PQ中毒可以更加有效保護PQ對重要臟器的損害，降低病死率，持續性HP聯合血液透析及血漿置換聯合血液透析治療PQ中毒患者死亡率降低，HP加持續靜脈血液濾過可預防PQ中毒患者早期循環衰竭所致的多器官衰竭而使存活時間延長。

我們的觀察顯示：在百草枯（PQ）濃度較高時，活性炭清除PQ的作用優于大孔徑吸附樹脂，百草枯中毒的救治要早。早期白陶土灌服、活性炭灌服吸附、導瀉至關重要，1～6小時內行連續血液灌流2～4小時是血液凈化的主要措施，超過6小時效果差，百草枯攝入量與死亡率直接相關，超過50 ml死亡率明顯增加。與對照組比較，在積極內科治療的同時，盡早配合血液凈化治療，能明顯提高提高成功率，減少死亡。

盡管應用血液灌流治療在搶救藥物或毒物方面取得出很大成功，但并非所有患者都能免于死亡，其中百草枯死亡率最高[3]。呼吁停止生產劇毒類且無特效解毒藥的除草劑如百草枯，是降低死亡率的根本原因。

[1] 王質剛.血液凈化學[M].第2版.北京：北京科學技術出版社,2003:350-352.

[2] 李 玨.血液透析+血液濾過+血液灌流治療急性魚膽中毒18例療效觀察[J].中國衛生產業,2013(25):143-144.

[3] 方克美,楊大明,常 俊.急性中毒治療學[M].南京:江蘇科技出版社,2002,212.

本文編輯：吳 衛

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ISSN.2095-8242.2017.22.4185.02