急性有機磷農藥中毒中間綜合征臨床急救體會

朱 俊，陳順明

（貴州航天醫院急診科，貴州 遵義 563000）

急性有機磷農藥中毒中間綜合征臨床急救體會

朱 俊，陳順明

（貴州航天醫院急診科，貴州 遵義 563000）

目的 研究探討急性有機磷農藥中毒中間綜合征的臨床療效，并總結其急救體會。方法 選取我院2014年1月～2016年6月收治的有機磷農藥中毒中間綜合征患者37例納入研討領域，觀察患者臨床表現和治療經過，總結急救體會。結果 患者痊愈 34例（91.89%）；治療時間為4～23天，平均（13.5±2.0）天，其中18例患者在10～16天內就恢復。結論 臨床治療有機磷農藥中毒中間綜合征患者，需要密切觀察患者肌力變化情況，盡早確診，并給予機械通氣治療，提高搶救成功率。

有機磷中毒；中間綜合征；急救體會

急性有機磷農藥中毒屬急診科的常見病，有機磷農藥是我國防范使用的殺蟲劑，常見的有敵敵畏、甲拌磷、內吸磷、敵百蟲等。急性有機磷農藥中毒（AOPP）指有機磷農藥短時大量進入人體后引起的神經系統損害為主的一系列傷害，臨床包括膽堿能興奮或危像、中間綜合征（IMS）、遲發性周圍神經病三種。研究表明，全國范圍內約有百萬人發生AOPP，死亡率約有30萬人，且大部分患者均來自發展中國家[1]。IMS是AOPP引起的常見呼吸衰竭類型，多在膽堿能危象后出現，也是導致AOPP死亡的重要原因。本研究通過分析AOPP中間綜合征的臨床表現，治療經過，總結其治療經驗，旨在進一步提高本病的搶救成功率，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年1月～2016年6月收治的有機磷農藥中毒中間綜合征患者37例納入研討領域，包括男17例，女20例；年齡18～57歲，平均（37.5±9.0）歲；患者從服藥至就診時間為30 min～4 h，平均（2.1±0.5）h。服用有機磷農藥：敵敵畏15例，甲拌磷12例，敵百蟲10例；平均福藥量為97 mL，以上患者均未出現膽堿能危像。

1.2 方法

分析臨床表現及治療措施，臨床表現：患者初期可見膽堿能危像，并伴有意識模糊，瞳孔縮小，口鼻均見分泌物，患者皮膚失去溫度，并伴有肌顫癥狀。治療過程中，患者有吞咽困難、言語障礙、抬頭無力，四肢近端肌力減退，呼吸淺慢但不規則，逐漸停止呼吸。患者的血氧飽和度低于85%。實驗室檢查結果提示，患者血膽堿酯酶降低，一般為0～10 U，而正常值為30～80 U[2]。患者心率我120～150/min，患者伴有不同程度的心肌缺血表現。治療措施：患者均接受機械通氣治療，入院后，建立人工氣道，實施氣管插管，插管成功后連接呼吸機性機械通氣治療。將呼吸機的參數設置為A-CV模式，呼吸頻率維持在14～16次/分，吸入氧濃度維持在0.35～0.5，潮氣量維持在5～7 ml/ kg，將吸氣和呼氣的時間比設置為1:1.5～1:2.0之間，患者呼吸困難癥狀改善后將呼吸機的模式改為同步間歇指令通氣聯合壓力支持通氣。呼吸頻率維持在12～16次/min，根據患者血氣分析結果調整呼吸機參數。呼吸機通氣治療的過程中，反復吸痰，濕化氣道，針對呼吸急促的患者和阿托品使用過量的患者，可用安定做鎮靜處理，患者神志清醒后，情況有所好轉，患者的呼吸功能有明顯改善。治療期間，預防呼吸道感染，將動脈血氣分析控制在正常氛圍內，將血清膽堿酯酶的活性維持在85%以上。降低壓力支持通氣的頻率和間歇指令通氣的頻率，維持4～6 h后脫機，若患者咳嗽和吞咽反射正常，則可拔除氣管插管。

2 結 果

本研究共收入37例急性有機磷農藥中毒中間綜合征患者，經治療，痊愈34例（91.89%），死亡3例，包括1例嚴重感染致死和2例多器官功能衰竭致死。治療時間為4～23天，平均（13.5±2.0）天，其中18例患者在10～16天內就恢復。

3 討 論

AOPP易引起IMS，多發生于膽堿功能危象消失后，IMS是在急性膽堿能危象消失后及遲發性神經病變之間的以肌無力為典型臨床表現的綜合癥，也是AOPP的常見危重癥。研究表明，IMS多在中毒后的1～4天出現[3]。目前，IMS的發病機制尚不清楚，部分學者認為，可能是膽堿酯酶活性被抑制后大量乙酰膽堿聚集在突觸間，并持續作用與突觸后膜上的N2受體，引起突觸后膜上N2受體失敏，進而導致神經肌肉接頭處呈現傳遞障礙，因此，患者有骨骼肌麻痹癥狀。本研究通過對37例患者的臨床表現、治療過程、療效進行分析總結，筆者總結出如下治療本病的關鍵點：

（1）AOPP患者一般在入院后，會首先進行輸液、洗胃、注射阿托品等藥物，患者癥狀會有所好轉，一般可恢復意識。使用阿托品維持劑量治療期間，患者可能出現肌肉無力或麻痹癥狀，臨床最常見的為無法張口、抬頭、吞咽困難及聲音嘶啞等，癥狀若進一步發展，就可能出現發紺、胸悶、呼吸肌活動幅度減弱等癥狀，常會并發呼吸衰竭。（2）無創機械通氣治療：若患者有鼻翼煽動并伴有呼吸費力表現，甚至伴隨三凹征，腹部呈矛盾運動等呼吸機疲勞現象，血氣分析結果提示呈2型呼吸衰竭，患者神志改變前接受無創正壓機械通氣。一般采用CPAP和S/T模式，但這兩種模式適用于患者呼吸肌力尚可，病情穩定的患者，對于煩躁，意識不清，農藥腐蝕破損的患者不宜使用[4-5]。（3）有創機械通氣治療：針對呼吸減慢的患者，呼吸頻率已經降至10次/min的患者，或呼吸頻率明顯增快至40次/min以上的患者，并伴有口唇紫紺，胸悶，呼吸困難，意識改變等癥狀的患者，患者病情可能會進一步發展或無創機械通氣治療失敗的患者，立即行氣管插管，在呼吸機的輔助下，采用A/C模式進行治療，穩定患者病情后，待患者呼吸衰竭癥狀有所改善則實施SIMV模式，并調低FIO2及呼吸頻率，治療期間，根據患者血氣分析結果調整呼吸機參數。若患者有煩躁不安的情況在，則給予地西泮鎮靜[6]。患者呼吸功能和肌力恢復后，體溫正常，分泌物減少，血氣分析結果提示正常，血氧飽和度維持在95%以上，則可脫機。（4）AOPP并發IMS后，需要及時調整阿托品的用量和給藥方式，切忌不可一次性靜推阿托品，否則會引起心動過速，導致氣促和胸悶等癥狀[7]。一般以微量泵持續靜脈注射為主，若患者出現呼吸衰竭，急了實施氣管插管，插管成功后，進行機械通氣治療。（5）研究表明，早期復能劑的使用可預防IMS的發生，國外研究報道，圖劑量氯磷定可逆轉呼吸衰竭，但部分文獻也表明，該藥物雖能解除患者呼吸肌麻痹，但用量過大，可能出現呼吸抑制[8]。阿托品能夠抑制肺水腫，在有機磷中毒早期呼吸衰竭中的作用明顯，但該藥物無法緩解患者呼吸機麻痹，因此，及時行氣管插管或氣管切開才是治療本病的關鍵。

綜上所述，AOPP并發IMS較常見，具有發病急，病死率高的特點，應當引起急診科醫生的高度重視，盡早發現，盡早確診，建立人工氣道，行機械通氣治療是提高本病搶救成功率的關鍵，從而降低死亡率。

[1] 徐 艷.急性有機磷農藥中毒中間綜合征的急救與護理[J].實用臨床醫藥雜志,2014,5(8):26-27.

[2] 韓 英.急性有機磷農藥中毒并發中間綜合征36例的急救與護理[J].中國社區醫師(醫學專業),2012,14(26):288.

[3] 申利彬,張晚生,史加強,等.有機磷農藥中毒中間綜合征68例療效觀察[J].醫學信息,2016,29(19):98-99.

[4] 王嬋娟.1例有機磷農藥中毒中間綜合癥的急救和護理[J].醫藥前沿,2013,46(33):283-284.

[5] 隋成麗,顧秀玲,隋成慧,等.重度有機磷農藥中毒致中間綜合征30例診治體會[J].中國衛生產業,2012,45(11):151.

[6] 丁素云,曹愛華,蘇明霞,等.急性有機磷農藥中毒中間綜合征的觀察與急救[J].中國誤診學雜志,2014,4(2):304.

[7] 朱德軍,荀坤林,黎 偉,等.急性有機磷農藥中毒致中間綜合征28例臨床分析[J].海南醫學院學報,2014,14(4):436-444.

[8] Lin G.Diagnosis and treatment experience of 58 cases of acute organophosphorus pesticide poisoning[J].Chinese Community Doctors,2016.

本文編輯：趙小龍

R595.4

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ISSN.2095-8242.2017.22.4203.02