腹腔鏡膽囊切除高位膽管損傷的預防及處理

劉 丹，陳 彬

（新疆哈密市中心醫院普外二科，新疆 哈密 839000）

腹腔鏡膽囊切除高位膽管損傷的預防及處理

劉 丹，陳 彬

（新疆哈密市中心醫院普外二科，新疆 哈密 839000）

目的 分析腹腔鏡膽囊切除高位膽管損傷的原因，總結有效預防處理方法。方法 選取我院2008年1月～2014年12月收治的腹腔鏡膽囊切除高位膽管損傷患者32例參與研究，總結高位膽管損傷的原因。結果 本組患者32例由于解剖變異導致損傷的15.63%；慢性或者亞急性炎癥導致解剖改變的40.63%；手術操作不當導致的43.75%。沒有患者出現死亡，2年內恢復良好的患者有30例，有接受肝管空腸Roux en Y吻合治療的患者1例出現輕微膽道感染癥狀。結論 術中顯露肝總管能夠對高位膽管損傷起到有效預防，治療可以選擇肝總管空腸Rou X-en Y吻合術。

腹腔鏡膽囊切除；高位膽管損傷；預防；處理

腹腔鏡膽囊切除術（LC）作為一項微創手術，創傷輕微，術后能夠迅速恢復，當前是臨床膽囊良性疾病治療的主要方法[1]。但是該術式還是可能出現膽管損傷，為了保證手術安全性，必須有效預防膽管損傷。本研究具體就我院腹腔鏡膽囊切除高位膽管損傷32例進行分析，總結原因，分析應對措施。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2008年1月～2014年12月收治的腹腔鏡膽囊切除高位膽管損傷患者32例參與研究，其中男18例，女14例，平均年齡（52.2±6.3）歲。

1.2 治療方法

高位膽管損傷的患者32例接受肝總管-空腸Roux en Y吻合術的患者有22例，接受左右肝管整形+Roux en Y吻合術的患者有10例，全部患者都經吻合口進行左右肝管Y型支撐管的留置實施引流，留置6～9個月之后順利拔出。

2 結 果

本組高位膽管損傷患者32例由于解剖變異導致損傷的患者有5例（15.63%）；由于慢性或者亞急性炎癥導致解剖改變的患者有13例（40.63%）；由于手術操作不當導致的患者有14例（43.75%）。

本組腹腔鏡膽囊切除高位膽管損傷患者32例沒有患者出現死亡，對患者進行為期2年的隨訪，結果顯示恢復良好的患者有30例，接受肝管空腸Roux en Y吻合治療的的患者中有有輕微膽道感染癥狀1例。

3 討 論

3.1 高位膽管損傷的預防

腹腔鏡膽囊切除高位膽管損傷出現的危險因素有技術因素、病理因素以及解剖因素，通過技術因素幫助病理因素和解剖因素得到克服，是臨床的目標[2]。通過近些年我院的臨床經驗總結，發現在術中顯露肝總管可以避免膽管損傷，其手術要點具體包括對胃部、膽囊底以及十二指腸形成牽拉，從而從整體上對膽囊三角的位置與結構進行初步判斷；于臨近膽囊壺腹部位的三角區將漿膜層切開，使肝總管右側壁得以顯露；于肝總管右側對膽囊管和膽囊動脈實施游離處理；肝總管壁顯露出來、肝總管走向明確判斷、肝總管輪廓了解清楚后，對三角區內膽囊管、膽囊動脈以及組織實施深入游離切斷。

3.2 高位膽管損傷出現后的處理

假設手術期間發現了高位膽管損傷情況，必須馬上中轉為開腹處理，防止發生嚴重不良反應，使手術難度提升。但是臨床大部分膽管損傷無法及時確診，通常都是患者術后有腹膜炎癥、膽瘺以及黃疸后才接受檢查確診。本組32例患者入院時間是在手術結束后5～11天，患者均有膽汁性腹膜炎、膽漏、梗阻性黃疸臨床表現。針對這種情況，部分學者認為應該對腹腔和膽道實施充分的引流，等到5個星期患者炎癥消退之后要實施重建膽道處理[3]。但是也有學者認為，間隔時間過長，會導致受損部位出現緊密粘連，明顯增加修復難度，所以一旦發現腹腔感染，必須馬上實施修復手術[4]。

通過參考其他文獻，并且和我院臨床經驗相結合，認為膽管損傷患者如果有膽汁性腹膜炎或者膽瘺情況出現，應該盡快實施急診手術，馬上接受膽道修復處理，并且也要對腹腔和膽道實施徹底引流[5]。LC高位膽管損傷通常是橫斷伴電灼傷，如果膽管具有缺失或者毀損，則無法實施端端吻合，而應該選擇肝總管空腸吻合并通過吻合口置左右肝管Y型撐管引流方法實施處理。針對肝總管毀損到達匯合處的患者，應該接受左右肝管整合成形空腸Roux en Y吻合術處理，并將支撐管分別置于左右肝管中實施引流。

綜上所述，LC術中膽管損傷多為高位膽管損傷，做好高位膽管損傷的預防是手術的關鍵。本研究認為通過術中顯露肝總管，能夠防止術中出現膽管損傷。通過對肝總管的輪廓、走向進行明確后對三角區中的膽囊管和組織實施深入有力切斷，能夠保證手術順利結束，提升手術安全性。針對出現高位膽管損傷的患者，可以通過高位膽腸Roux en Y吻合術以及引流管于吻合口內置引流進行處理。

[1] 龔仁華,孫登群,鐘興國,等.膽道變異與腹腔鏡膽囊切除致膽管損傷——單中心17例的經驗與體會[J].肝膽外科雜志,2013, 21(3):200-202.

[2] 王 賓,程云霄,何 江,等.腹腔鏡膽囊切除術中Luschka膽管損傷致膽漏一例[J].中華普通外科雜志,2013,28(10):815.

[3] 李永洋,閻 鈞,龔劍鋒,等.術中不利因素的分級處理對減少腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷的作用[J].中華普通外科雜志,2013,28(7):551-552.

[4] 彭自力,王運兵,李 起,等.肝管變異在腹腔鏡膽囊切除術中引起膽管損傷的預防[J].中國現代普通外科進展,2014,17(12):980-983.

[5] 雷拴虎,于 良.腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷常見原因及對策探討[J].現代中西醫結合雜志,2013,22(25):2806-2808.

本文編輯：趙小龍

R657.4

B

ISSN.2095-8242.2017.22.4210.02