腹腔鏡脾切除術治療外傷性脾破裂8例體會

李正宗，朱萬喜

（中國十九冶集團有限公司職工醫院，四川 攀枝花 617023）

腹腔鏡脾切除術治療外傷性脾破裂8例體會

李正宗，朱萬喜

（中國十九冶集團有限公司職工醫院，四川 攀枝花 617023）

目的 探討腹腔鏡脾切除術在治療外傷性脾破裂的可行性。方法 2012年3月～2014年12月我院采用完全腹腔鏡脾切除術治療8例外傷性脾破裂患者，其中Ⅱ級損傷5例，Ⅲ級損傷3例。結果 8例均順利完成手術，無中轉開腹，無圍手術期死亡病例。手術時間90～150 min，平均110 min。術中出血600～1500 ml，平均870 ml。術后住院時間7～15天，平均住院日9.6天，術后患者順利康復，無并發癥發生。結論 腹腔鏡脾切除術治療外傷性脾破裂安全、可行。

脾破裂；脾切除術；腹腔鏡脾切除術

在腹部閉合性損傷中占較大比重的是脾破裂，針對這種疾病采取傳統的開腹脾切除術，手術創傷大，恢復慢，病人痛苦。本次以分析腹腔鏡脾切除術治療外傷性脾破裂的臨床體會為主要目的，臨床治療效果較好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

所選8例患者中男女分別6例和2例。年齡11～39歲，平均30.1歲。車禍傷3例，高空墜落傷5例，其中1例為車禍傷后4天遲發型脾破裂。其中6例合并肋骨骨折和肺挫傷。臨床癥狀主要表現為上腹部疼痛、腹部壓痛等。術前7例血流動力學穩定（收縮壓＞90 mmHg）；經補液與輸懸浮2個單位的紅細胞以后，血流動力學基本恢復的穩定的患者共有1例，全部患者字手術前均進行了B超或者CT檢查，確診為脾破裂、腹腔內積血，術前腹穿抽出不凝血4例，腹穿陰性4例。

1.2 手術方法

氣管插管全麻。中心靜脈置管建立靜脈通道。予胃腸減壓，留置導尿管。相關的護理人員需要提前準備手術需要的器械。患者的姿勢為平臥位，并且是頭高足低20°，右側斜臥位2O°～30°，在手術的過程中根據需要適當的調整體位。術者及扶鏡者立于右側，助手立于左側。取臍下緣lO mm切口，以此將氣腹建立起來，維持壓力在14 mmHg。將腹腔鏡置入其中以后，在劍突下和左鎖骨中線肋下緣進行切開一個12 mm左右的操作孔，左側腋前線作5 mm操作孔；常規探查腹腔，吸盡腹腔內不凝血。經主操作孔將腹腔鏡超聲刀置入其中并且將部分結腸脾曲與側腹壁的附著處切斷，利用無損傷抓鉗或三葉鉗向上托起脾臟，以超聲刀切斷脾結腸韌帶，自下而上逐一解剖脾腎韌帶、脾胃韌帶及脾膈韌帶；遇見明顯粗大的血管時予合成夾結扎；自左鎖骨中線12 mm Trocar置入直線切割閉合器離斷脾蒂，切除脾；過程中需要將胰尾推開，防止損傷胰腺。氣腹需要重新建立，利用鏡下檢查術野，對腹腔進行清理，常規脾窩置腹腔引流管由左側腋前線切口引出，對各個操作孔進行縫合，結束手術。

2 結 果

8例患者的手術均順利有效的完成，無一例患者轉為開復手術。手術時間90～150 min，平均手術時間為110分鐘。術中出血量為600～1500毫升，平均出血量為870毫升。在手術后恢復均較好，腸道功能恢復在1～3天，腹腔引流液不多，術后2～3天拔出引流管。術后住院時間7～15天，平均住院日9.6天，術后患者順利康復，無并發癥發生。

3 討 論

Delaitre報道在1992年世界首例LS取得成功[1]，這種手術方式有著明顯的優勢，包括對患者的創傷性較小、住院的時間短，并且利于患者康復，而且術后的并發癥發生率較低，在臨床上很快得到廣泛的應用。近年來，科技技術水平在不斷的發展，并且應用在各個領域中，特別是在醫療發展中，同時，腹腔器械的操作技術也越來越成熟，實用的范圍也在不斷的擴大[2-4]。

3.1 手術適應證的掌握[5]

（1）首先，經過臨床的各項檢查，包括CT以及B超等患者需要進行手術治療；（2）患者有比較清楚的意識，并且生命體征較平穩；沒有出現低血糖的癥狀；（3）沒有嚴重腹膜炎體征，并且沒有其他重大的嚴重并發癥；手術治療耐受性的良好；（4）嚴重胸部外傷（多發肋骨骨折、血氣胸）和脊柱骨盆四肢骨折患者不存在，術中體位的選擇及變換不受影響；（5）無腹腔探查禁忌證。

3.2 手術中的注意點

3.2.1 采用頭高足低20°，右側斜臥位20°～30°，在手術中根據需要適當對傾斜度進行調整。

3.2.2 脾周韌帶的游離用三葉鉗或無損傷鉗于脾下極膈面拔托脾臟。靠近脾臟。超聲刀離斷脾結腸韌帶、脾腎韌帶、脾膈韌帶。打開小網膜囊。然后繼續用超聲刀逐一離斷脾胃韌帶及胃短血管。遇較粗血管予合成夾夾閉，充分顯露脾蒂。

3.2.3 脾周韌帶及脾蒂的離斷LS成敗的關鍵在于脾蒂的處理，若脾蒂的處理不善，造成術中的大出血，是中轉開腹脾切除術最常見原因之一。要求在處理脾蒂時仔細、謹慎，充分考慮周圍組織關系；要在充分處理完周圍血管及韌帶的情況下離斷脾蒂。游離脾臟后，為了防止術中出現倉促止血，發生血管處理不牢靠的現象，需要對脾蒂各個血管斷端進行仔細的檢查。

總而言之，在未來的外科手術發展中，LS應用前景比較廣，主要是由于其具有創傷性小、術后恢復快等優點。但在治療的過程中需要嚴格分析適應癥，并且要熟練掌握手術的操作過程，確保LS治療外傷性脾破裂的臨床療效。

[2] 朱江帆.普通外科內鏡手術學.濟南:山東科學技術出版社,2001: 317-326.

[3] 李宏為,鄭民華,李健文.微創傷外科臨床新技術.北京：人民軍醫出版社,2003:119-128.

[4] 馮劍平,王衛東,李家潛,等.腹腔鏡脾切除術在外傷性脾破裂的應用[J].嶺南現代臨床外科,2007,7(4):281-282.

本文編輯：吳 衛

R657.6

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ISSN.2095-8242.2017.22.4239.02