非洲輸入性重癥惡性瘧疾致急性腎損傷1例

盧愈新，蒙靖芹

（廣西上林縣人民醫院，廣西 南寧 530500）

非洲輸入性重癥惡性瘧疾致急性腎損傷1例

盧愈新，蒙靖芹

（廣西上林縣人民醫院，廣西 南寧 530500）

本文對我院1例輸入性重癥惡性瘧疾致急性腎損傷患者的臨床資料進行總結，根據經驗進行相關分析，得出結論：對于該病，應做到及早確診，避免誤診，除了要進行抗瘧治療，還要在掌握患者實際情況的基礎上，給予相應的治療，以免患者病情惡化，給其帶來嚴重的影響。

急性腎損傷；惡性瘧疾；惡性瘧疾

近年來隨著國際交流日益增多，人口流動頻繁，尤其是援助非洲的惡性瘧流行區國家的增多，輸入性惡性瘧發病率明顯上升，且以惡性瘧疾為主。給我國瘧疾防治工作帶來嚴重的威脅[1]。輸入性惡性瘧疾可引起急性腎損傷等嚴重表現。現收集我院1例輸入性重癥惡性瘧疾致急性腎損傷患者的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，男性，43歲，勞務輸出人員，因“被發現神志不清約3小時”于2015年12月30日19時55分入院。患者于2014年4月始外出非洲喀麥隆淘金，居住野外，防蚊設施差，期間有多次“瘧疾”病史。入院后急診行頭顱CT檢查未見異常，否認有肝炎、結核等傳染病史，否認腎臟病、高血壓病和糖尿病病史，否認輸血史。入院查體：T：36.1℃；P：123次/min；R：25次/min；BP：120/82mmHg；神志不清，呼之可睜眼，但無應答，全身皮膚鞏膜輕度黃染，無水腫，無皮疹、皮下結節及皮下出血點，肢體冰涼，雙側瞳孔等大等圓，對光反射稍遲鈍。頸軟，兩肺未聞及啰音，心率123次/分，未聞及雜音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢無水腫，雙下肢肌張力弱，肌力檢查不合作。雙下肢無水腫。克氏征陰性，巴賓斯基征陰性。

1.2 輔助檢查

血常規：WBC7.73×109/L、RBC5.71×109/L、HGB123g/L、HCT35.1%、MCV61.5fL、MCH21.5pL、PLT25×109/L、N0.689 L0.233。尿常規：尿膽原1+、膽紅素1+、酮體-、潛血3+、蛋白質2+、亞硝酸鹽-、白細胞+-、葡萄糖-、比重1.020、PH5.0、管型-。生化檢查：BUN29.81 mmol/L、Scr204.9 umol/L、UA477.0 mmol/L、GLU5.75 mmol/L、CK-MB23U/L、CK1056U/L、LDH687U/ L、CRP300.60 mg/L、InI1.54 ug/L、Mb893 ng/ml。血涂片結果報告：找到惡性瘧原蟲環狀體++++，厚血片每視野＞600個。頭顱CT掃描：未見異常。

1.3 診斷及治療

診斷：（1）重癥惡性瘧疾；（2）急性腎損傷。治療經過（1）抗瘧治療：予青蒿琥酯首劑120 mg，4 h后青蒿琥酯60 mg每6小時重復一次，患者清醒后改為口服青蒿琥酯/阿莫地喹片一個療程預防復燃。（2）控制腦水腫：患者入院后經抗瘧治療，瘧原蟲很快減少，但昏迷逐漸加深，GLS 5分，出現呼吸淺表無力，給予行經口氣管插管呼吸機人工通氣。腰穿術腦壓200 mmH2O，給予人血白蛋白（10g ivdrip q8h，連用3天，病情好轉后改為q12h）與呋塞米交替使用。（3）保護腎臟：保證足夠的入液量，維持水電解質和酸堿平衡，維持腎臟血流量，保證足夠尿量，使用腎皮質激素抑制炎癥反應和紅細胞破壞，減少腎臟損傷。（4）糾正貧血：隨著病情進展，紅細胞破壞增多，血紅蛋白下降最低至51 g/L，給予少量多次輸血治療（共輸血3次，每次輸2u），以糾正貧血。（5）維持重要臟器功能。患者除合并腎損傷外，還合并有心肝肺功能損害，均給予對癥支持治療。經努力搶救治療，瘧原蟲于13 h開始減少，38 h消失，病人于第四天開始逐漸清醒，第14天出院時心肺肝功能正常，腎功能漸恢復接近正常，出院后隨訪6個月，腎功能恢復正常，無瘧疾復發。

2 討 論

惡性瘧疾起病往往不典型，以發熱、血小板減少和肝腎功能異常最為常見，容易被誤診為血液病、腎綜合征出血熱和肝衰竭等[2]。本例發病雖不典型，也有血小板減少和肝腎功能異常，但因醫師警惕性高，有輸入性瘧疾診療經驗，根據患者有流行病學史，首先考慮重癥瘧疾，及早用藥抗瘧治療，是搶救成功的關鍵，避免誤診及導致嚴重后果。

惡性瘧原蟲寄生的紅細胞表面表達有蛋白質分子，介導受感染的紅細胞粘附在臟器毛細血管內皮細胞上，不循環至脾臟而不被清除，這種在微循環內的粘附是蟲體的自我保護功能，同時也因此造成毛細血管循環障礙，是導致惡性瘧疾嚴重臨床癥狀發生的主因，如腦型瘧、急性腎損傷等。高原蟲血癥、受感染紅細胞互相粘附成團及其表面吸附血小板，激活凝血系統形成微血栓，使血液粘滯性增高，又加重了微循環障礙。惡性高瘧原蟲血癥可造成微血管堵塞，加上溶血對腎功能有不同程度的損傷，引起腎功能衰竭[2]。本病例入院時血檢厚血片每視野瘧原蟲高達600個以上，腎損傷持續時間較長。瘧疾引起腎損害的治療應以抗瘧為主，在抗瘧的同時，積極主動治療腎衰竭。由于患者還并存不同程度的多器官損害，應酌情給予相應治療。

研究表明，血液透析對瘧疾引起的少尿、無尿是一種有效的治療方法，尤其在疾病早期。本例未出現少尿和無尿，腎損害未出現持續惡化，故未進行血液透析治療。

[1] 王忠磊,王玉茹,等.非洲輸入性惡性瘧91例臨床分析[J].中國血吸蟲病防治雜志,2013,25(3):324-325.

[2] 李侗曾,姜太一,梁春連.惡性瘧疾合并多器官功能損害綜合征1例[J].北京醫學,2013,35(3):216,220.

本文編輯：趙小龍

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ISSN.2095-8242.2017.22.4322.02