PDCA循環(huán)在藥劑科創(chuàng)等級醫(yī)院的應(yīng)用

史馨霞，劉 飛，胡鋼銀

（1.新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第七師醫(yī)院藥械科，新疆 伊犁 833200；2.新疆石河子市人民醫(yī)院藥劑科，新疆 石河子 832000）

PDCA循環(huán)在藥劑科創(chuàng)等級醫(yī)院的應(yīng)用

史馨霞1，劉 飛2，胡鋼銀1

（1.新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第七師醫(yī)院藥械科，新疆 伊犁 833200；2.新疆石河子市人民醫(yī)院藥劑科，新疆 石河子 832000）

第七師醫(yī)院藥劑科以三級甲等醫(yī)院評審契機，利用PDCA循環(huán)法，不斷地持續(xù)改進，使各評審條款均達到C標準，B標準達到46%，A標準達到32%，順利通過三甲評審。

等級醫(yī)院；PDCA循環(huán)；管理制度

等級醫(yī)院的評審可以促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的提高，規(guī)范醫(yī)、藥、護、技的管理，是醫(yī)院科學(xué)發(fā)展和不斷持續(xù)改的推動劑。我院啟動創(chuàng)建“三級甲等醫(yī)院”的評審工作，其中藥劑科涉及到40條314款，有7條是核心條款，利用PDCA循環(huán)法[1]，順利通過三級甲等醫(yī)院的評審，現(xiàn)將藥學(xué)評審過程利用PDCA循環(huán)管理工具的應(yīng)用?，F(xiàn)報告如下。

1 計劃階段

1.1 對照條款，自查存在的問題

（1）管理制度方面：部分管理制度與工作實際不符合，需要修改；對照評審條款，有一些管理制度未制定。（2）抗菌藥物管理方面：職能部門對圍手術(shù)期抗菌藥物的不合理使用未進行有效的監(jiān)管，預(yù)防用藥時間過長，是引起抗菌藥物使用強度大于40DDS的主要原因之一；抗菌藥物品種數(shù)2年沒有更新；特殊使用級抗菌藥物使用前微生物送檢率不達標。（3）藥品和器械不良反應(yīng)/事件監(jiān)測方面：上報數(shù)量少；沒有建立鼓勵上報的激勵機制；對上報的不良事件未及時干預(yù)；上報流程復(fù)雜。（4）基本藥物方面：基本藥物使用品種數(shù)未達到兵團基本藥物目錄品種數(shù)的50%；基本藥物使用金額未占到藥品使用金額的30%以上；未建立基本藥物使用監(jiān)管機制。（5）藥品管理方面：檢查使用藥品的科室，存在的問題有：高危、自備、特殊管理藥品、急救藥品標識不統(tǒng)一；高危藥品未專區(qū)存放；急救車內(nèi)無藥品分布圖；護士工作站無“不合格藥品區(qū)”；麻醉藥品和第一類精神藥品使用登記表全院不統(tǒng)一。（6）無患者使用自備藥品登記。（7）藥房、藥庫存放的藥品對看似、聽似、多規(guī)、高危、近效期藥品的標識不全。（8）藥房、藥庫的陰涼柜、冷藏柜無溫濕度報警器。

1.2 產(chǎn)生問題的原因

三甲評審內(nèi)容比二甲評審內(nèi)容要求細致且標準高，藥學(xué)人員對評審條款的要求該如何做沒有充分理解；有些科室對新增加的備用藥品的規(guī)范管理不了解；同時藥學(xué)評審涉及到醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管科、院感辦、護理部、后勤保衛(wèi)科等部門，對于一些涉及到多部門管理的問題，易出現(xiàn)管理漏洞，存在哪個部門牽頭主抓、那些部門協(xié)作分工不明確的問題。

1.3 改進措施

對全科各小組負責人進行培訓(xùn)，讓小組長查漏補缺；到三級甲等醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)；由主管副院長召開部門聯(lián)席會議，協(xié)調(diào)解決工作任務(wù)分工問題。

2 實施階段

針對存在的問題，逐一解決。（1）醫(yī)院評審最核心的要求是規(guī)范化管理，而規(guī)章制度是規(guī)范化管理的依據(jù)和保障[2]。藥事管理與藥物治療學(xué)委員會由原來的五個工作小組增加到現(xiàn)在的九個工作小組，在每季度的藥事管理與藥物治療學(xué)委員會議上，將抗菌藥物管理小組內(nèi)容和其他管理小組存在的問題一起提交到委員會上，由各委員集體討論決定采取相應(yīng)的措施。（2）臨床藥學(xué)室每月對所有圍手術(shù)期抗菌藥物的使用情況進行點評，匯總存在的問題交給醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科在每月科室績效考核中扣分，對不合理用藥處罰到個人。（3）針對藥械不良反應(yīng)/事件上報數(shù)量少的問題，先根據(jù)科室編制床位數(shù)的20%，制定出本年度計劃上報數(shù)量，然后制定新的上報獎懲制度，對每個報告員和上報數(shù)量前三位的科室予以獎勵。（4）建立基本藥物點評制度，對各科室基本藥物的使用情況進行調(diào)查統(tǒng)計，使用金額不達標的科室全院進行通報批評；發(fā)放基本藥物使用調(diào)查表，征詢每位醫(yī)師須使用的藥品，對照我院已有的藥品進行增補；（5）由藥劑科統(tǒng)一印制了高危、急救、麻醉、精神藥品的標識，對新成立的科室存放的藥品全部貼上標識；由護理部印制了“不合格藥品區(qū)”標識，護理部到科室指定專區(qū)，統(tǒng)一貼上標識，規(guī)范了科室破碎、變色等不合格藥品的管理。（6）藥劑科制定了自備藥品管理制度、知情同意書及自備藥品使用登記表，由醫(yī)務(wù)科協(xié)同信息科將知情同意書嵌入到醫(yī)師工作；護理部印制使用登記表下發(fā)到每個科室，由護士對自備藥品的使用進行登記。（7）藥劑科對所有藥品標識從新更換。（8）由醫(yī)院購買了溫濕度報警器，報警短信可發(fā)送到三個藥師手機上，及時提醒藥師采取相應(yīng)的措施。

3 討 論

我院每月匯總醫(yī)、藥、護三方的質(zhì)量分析報告，編輯出版一期質(zhì)量通訊，每月依據(jù)上月的質(zhì)量通訊進行自查和醫(yī)務(wù)科、護理部及三甲辦督導(dǎo)，藥劑科依據(jù)存在的問題，先制定改進計劃（pian），然后實施（do），根據(jù)自查和督導(dǎo)的結(jié)果（check），再次提出改進方案（action），每個月按PDCA循環(huán)法進行持續(xù)改進。藥劑科通過此次評審，提高了為臨床服務(wù)的水平和能力，規(guī)范了科室管理，加強了與醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管科、護理部的緊密聯(lián)系，對推動醫(yī)院的整體發(fā)展起到了應(yīng)有的作用。

[1] 陶 箐,馮 銳,方 茜,等.我國綜合醫(yī)院等級醫(yī)院評審方法研究[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2013,20(3):46-48.

[2] 傅若秋,吳 畏,盧來春.我愿藥劑科在軍隊醫(yī)院等級評審中的體會及思考[J].中國藥房,2014,25(1):33-35.

[3] 劉曉紅,陳 蕾,張衛(wèi)星.追蹤方法學(xué)優(yōu)化手術(shù)病人交接的效果觀察[J].現(xiàn)代臨床護理,2013:12(8):70-71.

本文編輯：趙小龍

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ISSN.2095-8242.2017.22.4331.02