神經阻滯聯合喉罩全麻在老年全髖關節置換術的應用

2017-03-08 05:44:58徐怡

中西醫結合心血管病雜志(電子版) 2017年36期

徐怡

（江蘇省常熟市第五人民醫院，江蘇蘇州 215500）

全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是老年骨科患者的常用的手術方式之一。老年患者常合并糖尿病、高血壓等疾病，加上本身的生理特點給手術麻醉增加了風險，從而提高了更高的要求[1]。麻醉方法的選擇顯得尤為重要，兩種不同的麻醉方式和（或）藥物聯合應用也具有明顯的優勢[2-3]。我院對擬行全髖關節置換術的老年骨科手術患者施行神經阻滯（腰叢和骶叢神經阻滯）聯合喉罩全麻的麻醉方式，觀察和分析其優勢，探討該聯合麻醉方式的可操作性及效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析常熟市第五人民醫院的20例老年全髖關節置換術患者，其中男12例，女8例；年齡60～81歲，平均年齡（65.5±5.3）歲；體重50～81 kg，平均體重為（52.5±5.5）kg；病程2～12個月，平均病程為（4.5±2.5）個月。所有老年患者均符合全髖關節置換術治療的適應癥。

1.2 方法

2.2.1 麻醉操作前處理

術前進行訪視，詳細了解病情，針對有合并癥的患者進行必要的檢查和治療，糾正到無麻醉和手術的絕對禁忌癥的標準。術前半小時常規肌注阿托品0.5 mg（有禁忌癥的除外）。入室后，選擇健側外周靜脈建立輸液通道以乳酸林格氏液維持，監測脈搏血氧飽和度（SPO2）、心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、心電圖及呼吸末二氧化碳分壓（PetCO2）。

1.2.2 麻醉方法

1.2.2.1 患者取健側臥位，雙手緊抱雙膝，盡量使髖部屈曲，根據解剖標志找到兩側髂后上棘和髂嵴上緣，沿上下棘突畫正中線，沿兩側髂嵴上緣頂點畫嵴間線，沿兩側髂后上棘畫髂后上棘連線。經患側髂后上棘作正中線的平行線與嵴間線的交點即為腰叢神經阻滯的穿刺點；患側髂后上棘連線距離正中線3厘米處為骶叢神經阻滯的穿刺點（如圖一所示）。

1.2.2.2 腰叢神經阻滯操作方法[4]：常規消毒鋪巾，選擇腰叢神經阻滯的穿刺點局部皮下麻醉后，用10厘米的專用穿刺針垂直進針，連接神經刺激器（如圖2所示）的負極，正極與一次性心電圖電極片相連，粘貼患者健側小腿，設定初始脈沖頻率2 Hz，調節電流強度為1.5 mA，穿刺針遇至橫突后，稍向后退，偏向頭側或足側少許進針，出現股四頭肌收縮，電流強度調節為0.4～0.5 mA時仍然能完全引起股四頭肌收縮以及膝蓋抖動，證明腰叢神經阻滯操作成功。回抽未見血液，再緩慢注入0.5%羅哌卡因注射液25～35 mL。

圖1 腰從、骶叢定位示意圖

1.2.2.3 骶叢神經阻滯操作方法：常規消毒鋪巾，選擇骶叢神經阻滯的穿刺點局部皮下麻醉后，用專用穿刺針垂直進針，連接神經刺激器，連接方法同上，穿刺針遇至骨質后，稍向外退，偏向足側少許進針，出現闊筋膜張肌收縮，電流強度調節為0.5～1.0 mA時仍然能引起該肌規則穩定的收縮，證明骶叢神經阻滯操作成功。注入0.5%羅哌卡因注射液15～20 mL。

1.2.2.4 腰-骶叢神經阻滯操作成功，測定麻醉平面后，患者取平臥位，進行喉罩全麻的操作，具體操作為[5]：先面罩去氮供氧10 min左右，靜脈序貫緩慢注射咪達唑侖注射液（0.1 mg/kg）、芬太尼注射液（3.0～4.0 ug/kg）、丙泊酚（1.5～2.0 mg/kg）、苯磺酸順阿曲庫銨（0.15 mg/kg）進行麻醉誘導，完全托起下頜，保持呼吸道通暢，5分鐘左右下頜松弛后，把充氣罩的尖端抵住口腔硬腭，順著硬腭、軟腭的生理彎曲曲線置入喉罩（男性5號，女性4號），當感到阻力即表明置入到位，用20 mL的注射器快速向套囊內充氣5～15 mL[6]（按照每5 mL遞增），直到喉罩氣囊充盈能完全封閉，不再出現漏氣，根據患者胸廓起伏情況、聽診兩肺呼吸音是否清晰且均勻對稱，結合呼吸末二氧化碳波形綜合分析喉罩是否置入，確認其成功后方可進行機械通氣。術中持續微泵泵入丙泊酚和苯磺酸順阿曲庫銨靜脈麻醉維持，間斷使用芬太尼，并結合呼吸末二氧化碳等數據，調整麻醉藥物的使用次數和劑量，適時調節麻醉呼吸機的相應參數。

1.2.3 觀察指標

觀察患者的臨床麻醉效果。臨床麻醉效果主要從術者評估肌松情況、術后疼痛情況、蘇醒時患者難受程度、拔管時患者的血液動力學改變等方面進行評估。

2 結果

所有患者術者評估肌松情況均滿意；蘇醒時患者難受程度均表示無太大不適；拔管時患者的血液動力學改變均無顯著改變；術后疼痛情況有1例患者口服止痛藥緩解，其余的均表示基本滿意。

3 討論

接受全髖關節置換術的老年患者年齡偏大，往往伴有不同程度的心肺腦合并癥，手術和麻醉風險較大，術中出血較多，加之骨黏合劑的應用，容易引起嚴重的血液動力學變化。因此，臨床上多選用全身麻醉。

常用的全麻技術按是否插管分為非插管全麻和插管全麻，插管又分為氣管插管和喉罩置入[7]。傳統的氣管插管全麻通過鎮靜+鎮痛+靜脈全麻藥+肌肉松弛藥的聯合用藥完成靜脈麻醉誘導，同時抑制患者大腦皮質的投射系統，從而有效抑制術中的應激反應。氣管插管時和拔管過程中較易引起煩躁不安、心血管反應等不適。

喉罩置入技術作為最近發展并普及的技術，不僅是手術中維持氣道內通氣的新型方式，而且在困難氣道和危重搶救患者中也推廣使用。喉罩置入技術不需要使用喉鏡、插入技術簡單易學、避免誤插入食管、插入和患者蘇醒期血流動力學穩定、減少麻醉需求、減少咳嗽和咽部疼痛等優點。文獻已經證明：老年患者頸椎不同程度的退變、牙齒松動或者易損，常規氣管插管置入喉鏡困難，易出現術后肺部并發癥，而具有較輕的刺激性等優點的喉罩置入技術，在掌握好其適應癥基礎上的氣管插管的替代技術[7]。

神經阻滯麻醉技術是將長效的局部麻醉藥注射于神經干、叢等處，引起所支配區域出現符合手術要求的麻醉平面的麻醉手段。利用體表特殊的解剖標志，憑借神經刺激器的神經定位特點，將長效的羅哌卡因準確注射于神經周圍，聯合應用喉罩置入全麻，減少了全身麻醉藥的用量、減輕術后刀口疼痛和諸多不適，從而為患者（尤其是高危老年患者）提供優質、滿意、有效的麻醉效果[8-9]。

本研究中我們先進行腰叢和骶叢阻滯麻醉，與喉罩置入全麻聯用，從術者評估肌松情況、術后疼痛情況、蘇醒時患者難受程度、拔管時患者的血液動力學改變等方面進行評估臨床麻醉效果，結果顯示：所有患者術者評估肌松情況均滿意；蘇醒時患者難受程度均表示無太大不適；拔管時患者的血液動力學改變均無顯著改變；術后疼痛情況有1例患者口服止痛藥緩解，其余的均表示基本滿意。

綜上所述，在老年全髖關節置換術中應用神經阻滯（腰-骶叢神經阻滯）聯合喉罩全麻，能夠互相取長補短，值得推廣應用。