TDP照射聯合四黃散外敷對橈動脈穿刺術后前臂血腫治療研究

呂 萍，陳永祥，柴 寧

（1．河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000；2．河南中醫藥大學第三附屬醫院，河南 鄭州 450000；3．開封市婦幼保健院，河南 開封 475003）

橈動脈穿刺是目前冠心病患者介入（trans-radial intervention，TRI）診療最常用的血管徑路，其主要優點在于并發癥少、術后可立即拔除鞘管、無體位限制、住院時間短、不影響抗凝藥物連續使用等，因此臨床經橈動脈路徑行介入手術的應用越來越普及[1,2,3]。橈動脈血管相對細小，在受到刺激后容易出現血管痙攣，并且橈動脈血管走行多變異、曲折、多分枝，其解剖學特點決定了經橈動脈介入時可能會出現一些特有并發癥，如前臂血腫等[4]，輕者可導致患者劇痛，前臂長期功能受損，血腫持續惡化可誘導骨筋膜室綜合癥等重大并發癥發生，傳統護理通常采用彈性繃帶加壓包扎、止血閥雙重加壓、外用藥物護理等方法，但容易引起手背部腫脹、靜脈回流障礙、皮膚硬結瘀斑等癥狀，同時增加患者經濟負擔[5,6]。基于此，課題組采用中藥敷貼配合TDP照射對發生前臂血腫患者進行積極有效的護理干預，在前期臨床研究中取得了滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州市中醫院心病科2013年11月～2015年11月經橈動脈行冠狀動脈介入術后并發前臂血腫的患者90例為研究對象，患者介入術后發生前臂血腫，男58例，女32例，平均年齡（64.51±8.37）歲，血腫發生為術后10 min～6 h，平均時間（1.26±1.06）h；采取隨機數字分組法分為對照組（冰敷組、硫酸鎂濕敷組）、觀察組（四黃散敷貼加TDP照射），每組30例，連續治療2個療程，每療程3天。所有患者在年齡、學歷、性別、治療方法、發生血腫時間、臂圍增粗范圍等基線比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。通過對比、評估各組患者在治療前后臨床體征的變化，評價在中醫藥理論指導下運用中藥貼敷加TDP照射方法護理前臂血腫的療效。

1.2 納入標準

均經橈動脈行冠狀動脈介入術，圍穿刺處前臂或上臂局部皮膚片狀出血并皮膚腫脹程度超過20%，術前按壓尺動脈時，拇指經皮血樣飽和度（SpO2，深圳邁瑞公司SpO2監測儀）在95%以上，橈動脈搏動良好，年齡30～70歲，具有一定理解能力，意識清楚，能與醫護人員溝通并能自我表述主觀感受，能積極配合醫護人員，停用其他可能影響本方法療效評判的治療或藥物，在接受本研究方法期間未接受相似的臨床試驗者，所有納入研究的患者均自愿簽署知情同意書。排除標準：不愿加入本試驗、中途主動退出或未按規定接受治療者；合并嚴重肝、腎功能障礙及惡性腫瘤患者；有精神疾病患者。病例脫落及終止標準：患者自行終止臨床實驗或失訪的；治療期間合并嚴重并發癥的患者；試驗期間對本藥過敏及死亡的患者。

1.3 治療干預方法[7]

1.3.1 冰敷組：局部加壓包扎（YM-RAO-1229型橈動脈壓迫止血器，天津怡美醫療器械公司）+局部冷敷，傷后48 h內均給予冰袋冷敷，觀察腫脹消退及疼痛緩解情況。48 h后改用濕熱敷。按照前期研究護理要點進行冰敷，具體要點：注意冰敷的溫度和時間，避免發生凍傷事件；中老年患者，可以間斷外敷，依據患者自我適應調節能力適當增加冰敷時間，冰敷期間認真聽取患者主訴，并做詳細記錄，冰敷時間適當控制在30 min左右。

1.3.2 硫酸鎂濕敷組：局部加壓包扎+局部濕敷。先將硫酸鎂配制成50%的硫酸鎂溶液，再將配制好的硫酸鎂溶液于棉墊上連續濕敷腫脹部位，采用冷敷、溫熱水濕敷交替，保持棉墊的潮濕狀態，直至腫脹明顯減輕，2次/d，30 min/次，期間注意患者的體征變化，及時傾聽患者主觀感受并做詳細記錄。

1.3.3 觀察組：局部加壓包扎+中藥貼敷+TDP照射。中藥敷貼處方按照四黃散組方比例配制，除冰片、薄荷腦之外其余藥材粉碎，過中國藥典標準篩100目，混合均勻，加入適量蜂蜜及冰片、薄荷腦共溶物調成稠膏樣，均勻放入一次性無紡布膠貼空隙處厚約3 mm，敷貼并覆蓋于腫脹部位；敷貼同時開啟TDP（WS-101C型）照射30 min左右，照射部位以敷藥處為主，燈距距離敷貼藥物以25～30 cm為佳，以患者感覺溫度舒適、不燙為宜，1次/d，及時與患者溝通，了解患者主觀感受，仔細觀察患者臨床指征變化，并做詳細記錄。

1.3.4 心理護理[8]：前臂血腫患者通常會出現前臂高度腫脹、疼痛難忍，患者容易產生焦慮及恐懼心理，對疾病的發展及住院時間擔憂，護理人員應告知患者積極配合治療和護理，加快痊愈，縮短病程，詳細講解冠心病選擇介入治療的優點及目的，及時采取護理干預及治療不會遺留后遺癥，關心體貼患者，重視他們對疼痛的主訴，詳細記錄疼痛的變化；同時增加巡視次數，有好轉時及時告知患者及家屬，以盡可能減輕患者及家屬思想負擔。

1.4 觀察指標

腫脹程度以百分比表示（腫脹程度=（術肢臂圍-非術側術臂圍）/非術側術臂圍╳100%）、臨床體征（出血時間、疼痛、骨筋膜室綜合癥發生情況、血氧飽和度監測等）、療效判定（治愈：皮下腫脹及疼痛癥狀消失；顯效：疼痛癥狀明顯減輕，腫脹消退面積大于80%；有效：疼痛癥狀有所緩解，腫脹面積小于80%；無效：患者體征無明顯改善）等。

1.5 統計學處理

采用SPSS 17.0對數據進行分析。計數資料用百分數（%）表示，采用x2檢驗，計量資料用“±s”表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 各組患者護理干預后療效判定

觀察組的臨床總有效率明顯高于冰敷組和硫酸鎂濕敷組（96.7%vs73.3%；96.7%vs80.0%），組間比較顯示，差異均有顯著性（P＜0.05）。

表1 各組患者護理干預后療效比較

2.2 各組患者護理后前臂血腫情況比較

從各組護理情況來看，三種護理方法均能不同程度的減輕患者前臂血腫情況，并能改善患者臨床體征；其中冰敷組和硫酸鎂濕敷組改善前臂血腫情況相當，在護理后硫酸鎂濕敷組患者血腫消散患者比例較冰敷組稍高，但差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組改善患者前臂血腫情況明顯，血腫消散患者比例達到86.7%，與冰敷組與硫酸鎂濕敷組相比均有顯著性差異（P＜0.05），沒有骨筋膜室綜合癥發生情況，患者尺動脈SpO2均大于95%。

表2 各組患者護理后前臂血腫情況比較 [n（%）]

2.3 各組患者護理干預前后前臂腫脹程度比較

從研究數據來看，三組患者經過不同護理方法干預以后，患者前臂腫脹情況均有不同程度的改善；在護理干預3d后，觀察組患者前臂腫脹程度明顯緩解（P＜0.05），而冰敷組和硫酸鎂濕敷組比干預前均有所改善，組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；在護理干預6 d后，各組患者與干預前相比均有明顯差異（P＜0.05），其中觀察組更為明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 各組患者護理干預前后前臂腫脹程度比較（±s）

表3 各組患者護理干預前后前臂腫脹程度比較（±s）

注： 與干預前相比，aP＜0.05；與冰敷組相比，bP＜0.05；與硫酸鎂濕敷組相比，cP＜0.05

組別 干預前 干預3 d后 干預6 d后冰敷組 39.46±6.97 23.42±5.38 17.73±4.40a硫酸鎂濕敷組 40.28±7.19 26.38±6.11 18.47±5.57a觀察組 39.28±8.13 14.38±3.65abc 10.27±2.21abc

3 討 論

在2016年2月發布的《中醫藥發展戰略規劃綱要（2016-2030年）》中提出，以突出辨證論治特色的中醫藥臨床診療技術標準規范研究為重點，研究建立中醫疾病和證候分類標準、臨床診斷和療效評價標準、中醫診療技術操作標準、診療儀器研制標準等。中醫藥已成為十分重要的治病手段之一，以簡、便、廉、驗，無明顯毒副作用而獲得越來越多的重視。基于此背景，課題組選取《中醫外科學》經典方劑——四黃散作為臨方敷貼，組方以大黃、蒲黃共為君藥，大黃為酒制，善清上焦火邪，苦寒之性銳減，蒲黃涼血止血，長于散瘀止痛，活血通經，兩藥共為君藥以協同清火祛瘀止痛；黃芩、黃連、黃柏協同乳沒共為臣藥，以協助君藥泄熱逐瘀，消腫止痛；冰片、薄荷腦清熱通竅，引藥入經，共為使藥；諸藥合用使消腫散結、瀉火解毒能力倍增。主治功效為：活血化瘀、消腫止痛、消炎解毒、祛瘀散結。現代藥理學研究證實[9,10]，該組方局部外用可增加血流量，改善腫脹的軟組織，止血，降低局部受傷部位組織細胞耗氧量，減少減輕局部組織炎癥水腫，抑制病變組織發生嚴重損傷性惡性循環；冰片、薄荷腦共溶物可增加藥物的透皮吸收，發揮促透劑作用，降低末梢神經興奮性，解除肌肉痙攣，有明顯的鎮痛作用，以減輕患者痛苦。TDP（特定電磁波治療儀）是通過發射遠、中、近三種不同頻率的紅外電磁波作用于人體組織，其能量被組織吸收后，引起分子動能增加，產生生理熱效應，使組織溫度升高，血管擴張，血流加快，微循環明顯改善。研究證實[11,12]，TDP局部照射能促使腦啡吩呔分泌，發揮持續鎮痛作用，高能射線照射產生的熱力能穿透皮膚深處組織，加速局部血流量，改善微循環。中藥敷貼配合TDP照射能起到協同增效作用，進一步加強局部血液循環，提高藥物的透皮吸收，更大程度的改善局部血腫，對局部治療有積極作用[13]。

從結果來看，觀察組（四黃散外敷配合TDP照射）能明顯改善前臂血腫患者的臨床癥狀，總有效率達96.7%，為三個治療組中總有效率最高且差異具有統計學意義（P＞0.05）。從三種治療方法對前臂血腫的改善情況來看，觀察組可明顯控制前臂血腫病情的發展，沒有骨筋膜室綜合癥發生，提示四黃散敷貼聯合TDP照射能明顯控制前臂血腫病情的惡化；該組患者尺動脈SpO2監測結果均在95%以上，提示該治療方法可改善患者局部血腫情況，并能預防橈動脈閉塞，對患者的后期肢體功能恢復有積極作用。從患者前臂腫脹程度來看，觀察組在干預護理3 d后患者腫脹情況就得到明顯改善（P＜0.05），而冰敷組和硫酸鎂濕敷組護理干預3 d效果還不明顯（P＞0.05）；在干預6 d后，三組患者前臂腫脹程度均明顯改善（P＜0.05），其中觀察組效果更為明顯，提示四黃散敷貼聯合TDP照射在改善患者局部腫脹情況中有積極作用，并且患者局部敷貼后皮膚并發癥也最少，從患者臨床體征角度說明觀察組治療方法效果更為明顯。

綜上所述，本研究依據中醫藥辨證論治的理念，運用中藥貼敷配合紅外線照射治療經橈動脈穿刺術后并發前臂血腫取得良好效果，但是該研究病例偏少，尚不足以全面衡量四黃散外敷配合TDP照射的臨床治療價值，在后期的研究中應積極收集臨床研究病例，在臨床護理中驗證四黃散敷貼配合TDP照射的護理效果，敢于打破傳統護理療法，積極發揮中醫藥特色方劑作用，不但能大大提高患者的依從性，減輕患者痛苦，同時也降低了醫護人員的護理負擔，對改善醫患關系、提高醫療護理質量、積極發揮中醫護理優勢有積極深遠的意義[14]。

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