神經內鏡輔助下血腫清除加持續沖洗引流治療腦出血91例臨床觀察

孫慶華，常志田，景 明，張顯東

（1．四平市中心醫院，吉林 四平 136000；2．中國人民解放軍31689部隊，吉林 四平 136000）

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015月6月～2016年12月收治的高血壓腦出血患者91例作為研究對象。男52例，女39例，年齡38～76歲，平均55歲。入院時意識狀態：GCS評分3～5分9例，6～8分42例，9～12分39例，13～15分38例。發病至手術時間≤7 h 48例，＞7 h 80例。所有患者術前均行頭顱CT檢查，出血部位：其中左基底節區34例，右基底節區29，皮層下25例，丘腦出血并破入腦室3例，出血量在40～110 mL。

1.2 手術方法

多采用小骨窗微創血腫清除術，血腫量大于70 mL、術前已發生腦疝者同時去骨瓣減壓。術中盡可能將血腫清除干凈，但不要損傷血腫壁，如有小血管活動性出血則予以電凝止血。選用12號2根同樣直徑的硅膠管（或12號雙腔引流管），沖洗管在血腫腔內要稍長于引流管，要置于血腫腔底部，血腫腔內不要用明膠海綿或速記紗等止血材料，以免血腫壁滲出的血被明膠海綿覆蓋隔開影響沖洗和引流效果。同時在硬膜下也要留置一枚硅膠管引流，防止沖洗液從血腫腔內流出形成硬膜下積液。沖洗引流一定要與關顱同步進行，選用大袋（1500～3000 mL）常溫下的無菌等滲生理鹽水進行血腫腔內連續不間斷的沖洗引流，防止血腫腔內滲出的血液凝固再次形成腦內血腫。

2 結 果

本組91例患者術后生存126例，日常生活能力分級（ADL）1級31例（24.2%），2級41（32.0%），3級32例（25.0%），4級22例（17.2%），死亡2例（1.6%）。

術后再出血5例（3.9%），再出血患者二次手術后死亡1例。

3 討 論

3.1 與傳統的術式相比較

神經內鏡輔助下血腫清除是一種微創手術，能減少對正常組織不必要的損傷，手術時間短，縮短療程。如果能通過血腫腔內持續沖洗引流而明顯降低術后再出血幾率，無疑會使腦出血手術取得更好的效果。

3.2 腦出血清除手術后再出血是非常棘手問題

文獻報告手術后再出血發生率可高達15.0～36.0%[1-4]，所謂的再出血，出血量往往比術前還多，對腦組織的破壞更大。我們在手術清除血腫后，術中在血腫腔內下雙管（或用雙腔管）持續沖洗引流明顯降低了術后血腫腔內滲血再次形成血腫的發生率。一般情況下由于沖洗液的稀釋作用，血腫壁滲出的血液很難聚集形成血凝塊，很容易被引流管出血腫腔，而破損的血管壁隨著時間的延長會因體內凝血系統的激活被修復。這就是在血腫腔內用雙腔管持續沖洗引流降低術后再出血的機制。本組病例術后再出血僅有5例（3.9%）再次行血腫清除術，明顯低于文獻報告的再出血發生率。

3.3 腦出血術后血腫腔內有少量殘余積血很難完全避免

尤其是較多且形狀不規則的腦出血往往在手術清除血腫時就會有遺漏。把術后復查頭CT時血腫腔內積血超過40 mL定為再出血可能更有實際意義。我們體會術后血腫腔內積血超過40 mL應行二次手術血腫清除，小于40 mL不需再次手術，可以利用留置在血腫腔內的引流管注入尿激酶將血腫腔內積血溶解再引出。

3.4 術前凝血功能異常的患者

血腫壁彌漫的滲血一般很難止住，包括電凝，各種可吸收的止血材料局部壓迫均難以奏效，此時不應再勉強止血操作，也不能草草關顱，否則腦內勢必會形成較術前更多的腦內血腫，術后患者必死無疑。此類患者更適用于血腫腔內置管連續沖洗引流，通常可以收到滿意的效果。

3.5 術后注意事項

3.5.1 嚴密觀察沖洗液和引流液的滴入和流出速度

當引流管沒有引流液流出或流出的引流液速度低于沖洗液的速度則應用無菌注射器抽吸引流管即可有引流液流出，以保證血腫腔內沖洗液和引流液的進出平衡。

3.5.2 沖洗引流時間

術后當引流管引出的液體無色透明后（一般在術后6小時內）復查頭CT，如血腫腔內無血腫殘留（或少于10 mL）則可拔出沖洗管和引流管。血腫腔內血腫殘留超過10 mL以上但顱內壓又在允許范圍之內（35 mmHg以下），也停止沖洗，并從沖洗管內注入用5 mL鹽水溶解的尿激酶10萬單位，閉管6小時將殘余血腫溶出，如此2～3次后血腫腔內積血可全部清除。

需要注意的是本術式不建議在小腦出血手術中應用，以免增加腦脊液漏發生率。

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