急性胰腺炎評分系統(tǒng)的應用及研究進展

張映媛，黃 華

昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，云南 昆明 650000

急性胰腺炎評分系統(tǒng)的應用及研究進展

張映媛，黃 華

昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，云南 昆明 650000

急性胰腺炎(acute pancreatitis， AP)是常見消化系統(tǒng)急重癥之一。20%～30%會發(fā)展為急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)，其病情兇險、并發(fā)癥多、預后差。早期進行評估及合理治療，能大大降低并發(fā)癥及病死率，節(jié)約醫(yī)療資源，減少住院費用，對AP患者診治及預后有重要意義。目前國內(nèi)外常用的Ranson、APACHEⅡ、CTSI評分系統(tǒng)，及近年有學者提出的PANC-3、JSS、HAPS、POP等評分系統(tǒng)，各有利弊。本文對現(xiàn)有的AP評分系統(tǒng)及近年來的研究進展作一概述。

急性胰腺炎；評分系統(tǒng)；嚴重程度；預后

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是指多種病因引起的胰酶激活，以胰腺局部炎癥反應為主要特征，伴或不伴其他臟器功能障礙或代謝紊亂的疾病，是常見消化系統(tǒng)急重癥之一。根據(jù)2012年亞特蘭大國際共識修訂分類，臨床上分為輕度AP(mild acute pancreatitis，MAP)、中度AP(moderately severe acute pancreatitis，MSAP)和重度AP(severe acute pancreatitis，SAP)[1-2]。MAP一般病情較輕，多呈自限性，通常在1～2周內(nèi)恢復。SAP占AP的20%～30%，常伴器官功能衰竭和(或)胰腺局部并發(fā)癥，病情兇險、預后差，病死率為36%～50%[3]。隨著研究不斷深入，目前國內(nèi)外常用評分和近年來有學者新提出新型評分系統(tǒng)在SAP診治方面取得巨大進展。

1 國內(nèi)外常用臨床評分系統(tǒng)

1.1 Ranson評分 Ranson評分于1974年由Ranson等[4]提出，包括入院時5項指標和48 h 6項指標，能反映AP局部病變、全身炎性反應及第三間隙丟失情況，評分≥3分提示SAP。Valverde-Lpez等[5]發(fā)現(xiàn)Ranson評分對判斷SAP病死率的敏感度約82%，在預測持續(xù)器官功能衰竭和病死率方面具有較高的準確性。但該評分也有其缺點：所含指標過多，操作繁瑣，需進行二次評估，缺乏動態(tài)性和連續(xù)性，不能在急診科發(fā)揮時效性[6]。盡管如此，Ranson評分仍是國內(nèi)外和大多數(shù)指南推薦的常用評分標準。基于該評分系統(tǒng)，也衍生出如APACHEⅡ、Balthazar CT、Glasgow等其他評分。

1.2 APACHE Ⅱ評分 急性生理和慢性健康狀況評分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)由Knaus等[7]于1981年提出，經(jīng)修改，目前有APACHEⅡ、APACHE Ⅲ及APACHE O評分，但仍以APACHEⅡ應用最多，由急性生理指數(shù)、年齡指數(shù)和慢性健康指數(shù)三部分構(gòu)成，評分≥8分提示SAP。評分>15分，高度懷疑AP合并深部真菌感染；評分≥12分時，院內(nèi)病死率極高[8]。Yang等[9]發(fā)現(xiàn)該評分能準確判斷高脂血癥性胰腺炎(hyperlipidemic pancreatitis，HLAP)。在一項低血壓聯(lián)合APACHE Ⅱ評分診斷SAP的研究中發(fā)現(xiàn)，APACHE Ⅱ預測胰腺壞死的對比值高達4.77[10]。APACHEⅡ評分客觀全面，不受時間限制，可動態(tài)監(jiān)測SAP多器官受累情況。該評分側(cè)重于全身并發(fā)癥的演變，對局部并發(fā)癥預測能力較弱；且指標較為繁瑣，無法及時提供所需內(nèi)容，容易造成誤差。

1.3 CTSI評分 CT嚴重程度指數(shù)評分(computed tomography severity index，CTSI)由Balthazar等[11]在1985年首先提出Balthazar CT分級，為提高對SAP預測，1990年將Balthazar CT分級與胰腺自身壞死聯(lián)系起來，提出CTSI評分，當評分≥4分提示SAP。2004年Mortele等對該評分進行修改、形成了簡化CTSI評分(modified computed tomography severity index，MCTSI)，其更能反映胰腺外并發(fā)癥(胸腔積液、腹水、胃腸道侵犯等)，MCTSI>8分提示SAP。Karag?z等[12]發(fā)現(xiàn)，增強CT聯(lián)合MCTSI評分能更加準確地診斷需要入住ICU的AP患者。但使用造影劑檢查可能加重病情，造影劑過敏或合并腎功能不全者為禁忌證；胰周壞死和假性囊腫形成多數(shù)不在AP發(fā)病初期，評估需要在入院后2～3 d，不利于SAP的早期判斷[13]。但作為國際常用評分，CTSI評分對AP局部并發(fā)癥發(fā)生率及病死率的預測仍有不可替代的價值。

1.4 Glasgow(Imrie)評分 Glasgow評分于1978年由Imrie等[14]提出，經(jīng)過兩次修改，也稱Imrie標準。包括年齡、白細胞計數(shù)、血糖、血尿素氮(BUN)、動脈氧分壓、血鈣、白蛋白、乳酸脫氫酶8項參數(shù)構(gòu)成，入院48 h評分>3分是判斷SAP的有效閾值，多用于酒精或膽石所致AP的評估。Glasgow評分較Ranson評分有較高特異度和陽性預測值[15]，它繼承了Ranson評分的優(yōu)點，同時評估所需指標減少，增強了可行性；缺點是仍需入院48 h進行評估，具有一定滯后性。

1.5 BISAP評分 嚴重程度床邊指數(shù)(bedside index for severity in acute pancreatitis，BISAP)由Wu等[16]于2008年提出，包括BUN、精神神經(jīng)狀態(tài)異常、全身炎癥反應綜合征、年齡和胸腔積液5項指標，評分≥3分提示SAP及病死率風險明顯升高。Yang等[17]在一項Meta分析中發(fā)現(xiàn)，BISAP評分靈敏度較低，但用于評估SAP嚴重程度其特異度則高達83.62%。BISAP評分是一種簡易、及時、全面的評分[18]，無論在準確性、時效性，還是在早期識別院內(nèi)病死率風險性方面優(yōu)勢都尤為突出。

2 其他評分系統(tǒng)

2.1 PANC-3評分 PANC-3評分是2007年由Brown等[19]提出。評分包括3個SAP危險因子：(1)血清紅細胞比積(HCT)>44 mg/dl；(2)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)>30 mg/kg；(3)胸片提示胸腔積液。SAP早期胰酶和炎性介質(zhì)使毛細血管通透性增加，出現(xiàn)全身毛細血管滲漏綜合征(CLS)，血漿外滲透至第三間隙，HCT能及時反映微循環(huán)障礙及血液濃縮。有研究表明，入院24 h內(nèi)HCT≥44%對預測持續(xù)性器官衰竭和胰腺壞死的AUC值分別為0.67和0.66，明顯優(yōu)于其他實驗室指標和APACHE Ⅱ評分；HCT<44者，能肯定無胰腺壞死，且48 h后其預測價值無明顯差異[20]。在炎性介質(zhì)介導下，將富含胰酶的液體輸送至縱隔淋巴叢及胸膜下間隙，加重膈肌炎癥并形成滲出性積液[21]，作為SAP的獨立危險因子，胸腔積液也同樣被納入BISAP、MCTSI、PANC-3、EPIC評分中。隨著肥胖人群逐年增加，BMI對AP的預測價值日益受到關注。AP合并肥胖者，大量炎癥介質(zhì)和游離脂肪酸，損傷胰腺微循環(huán)造成胰腺出血壞死，BMI超標者發(fā)展成為SAP的速度快且預后差。Kumaravel等[22]利用淀粉酶結(jié)合BMI，提出了新的計算比值比公式模型以確定AP損傷壞死。

一項對65例患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，PANC-3評分對評估SAP的靈敏度31.25%，特異度100%，陽性預測值100%，陰性預測值81.66%，準確度83.07%，且與Ranson評分有較好的相關性[23]。Beduschi等[24]在最新研究中指出，PANC-3評分中變量胸腔積液為最重要的預測因子，這不同于最初的研究(紅細胞比積是一個更強的預測，胸腔積液和BMI只是表示一種病情演變趨勢)，該研究強化了先前描述的事實，還提出該評分與住院時間也有一定相關性。總之，PANC-3評分系統(tǒng)能迅速評估并分流疑似有發(fā)展為SAP危險因素的患者，將其轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護病房，有利于在72 h范圍內(nèi)的干預和管理，是一種極為簡單又能夠準確評估SAP嚴重程度及預后的新型評分。

2.2 JSS評分 日本嚴重度評分(Japanese severe score，JSS)由5項臨床征象(休克、呼吸衰竭、神志錯亂、嚴重感染、出血體質(zhì))、10項血試驗(BE、Ht、BUN、血鈣、血糖、PaO2、LDH、總蛋白、凝血酶原時間、血小板計數(shù))、CT分級Ⅳ或Ⅴ、SIRS評分≥3和年齡(≥70歲)作為評分指標[25]。AP在入院第1個48 h內(nèi)持續(xù)發(fā)生SIRS的病死率明顯高于短暫發(fā)生SIRS者或未發(fā)生SIRS者；故JSS評分納入了SIRS標準，全面綜合考慮了器官衰竭及CT影像學改變。當JSS評分≥4分，給予腸內(nèi)營養(yǎng)可顯著減少AP的病死率[26]。在對17 091例患者研究發(fā)現(xiàn)，該評分中9大預后因子對AP的多器官衰竭發(fā)生率及院內(nèi)病死率方面準確性高達0.798[27]。但JSS評分項目多，操作復雜，故臨床使用受到限制。

2.3 HAPS評分 無害性急性胰腺炎評分(harmless acute pancreatitis score，HAPS)是由Lankisch等[28]于2009年提出的一種簡單、快速、可行性強的新型評分。它包括：(1)無反跳痛和肌緊張；(2)血細胞比積正常(異常：男性>43 mg/dl，女性>39.6 mg/dl)；(3)血肌酐正常(異常：>177 mmol/L)。若3項均無異常視為無害，即為MAP，用于快速鑒別MAP與SAP。該評分對評估入住重癥監(jiān)護病房、住院時間、并發(fā)癥、醫(yī)院感染、住院病死率上有一定優(yōu)勢[29-30]。與其他評分最大的區(qū)別在于：它能準確預測出不會發(fā)展為SAP的患者，及時分類干預治療，對AP的簡易評估和急診出院的硬性指標有一定臨床意義。

2.4 POP評分 胰腺炎結(jié)局預測評分系統(tǒng)(pancreatitis outcome prediction，POP)是2007年由Harrison等[31]提出，包含血pH值、年齡、BUN、平均動脈壓、氧和指數(shù)和血清鈣6項參數(shù)，評分>10提示SAP。當評分≥14分時對病死率的敏感度為90%，特異度為92%，明顯優(yōu)于其他評分[32]。其中BUN作為蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物，SAP發(fā)生時，組織液進入第3間隙，導致腎灌注不足，BUN可反映體內(nèi)低血容量和高分解狀態(tài)。入院時BUN升高(>20 mg/dl)或24 h內(nèi)仍有上升趨勢，可直接作為評估SAP的最優(yōu)預測因子[33]。在Glasgow、Ranson、BISAP、JSS、POP、SPS評分的參數(shù)中都有BUN，可見其在SAP的評估中占有重要地位。

2.5 MEWS評分 改良早期預警評分(modified early warning score，MEWS)最早由Morgan等提出，后經(jīng)Subbe等[34]修改，形成新的MEWS評分，從心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫和意識5個方面評估，入院72 h內(nèi)評分>3分，提示SAP死亡風險高。MEWS評分方便、及時、可行性強、可靠性高，是一種簡單的床邊生理評分，對器官衰竭預測敏感性及特異性較強，特別是發(fā)病后第2、3天[35]。但目前針對該評分的相關研究較少，在對SAP的判斷上還有待進一步證實。

2.6 EPIC評分 Kaya等[36]認為，某些AP患者在發(fā)生胰腺壞死以前就已出現(xiàn)全身并發(fā)癥，其嚴重程度超過了影像學的判斷，CTSI評分與胰腺外并發(fā)癥無明顯相關性；且入院后48 h不宜再行增強CT檢查。基于上述CTSI評分不足之處，2007年De Waele等[37]提出了胰腺外炎癥CT評分(extra pancreatic inflammation on CT score，EPIC)，通過觀察胸水、腹水、腹膜后炎癥及腸系膜炎癥的腹部CT表現(xiàn)，更好預測胰腺外并發(fā)癥，當EPIC≥4分時，診斷SAP的敏感度及特異度為100%和70.8%。該評分在預測SAP病死率及合并急性腎衰竭、感染性休克方面較先前的影像學評分更有價值[38]。其最大優(yōu)點在于不需行增強CT，避免了使用造影劑所造成的腎毒性，加重SAP病情。

2.7 SPS評分 簡易評分系統(tǒng)(simple prognostic score，SPS)由Ueda等[39]于2007年提出，評分包括BUN≥25 mg/dl，乳酸脫氫酶≥900 IU/L，CT提示胰腺壞死3個指標。入院時這3個因素以0～3分來記分，通過比較SPS、Ranson、APACHEⅡ及Glasgow評分在ROC曲線下面積(AUC)分別為0.83、0.83、0.81及0.75，認為SAP患者使用SPS評分保持較高陽性分值，達2～6 d，是預測AP 嚴重程度較為方便、簡單的評分系統(tǒng)，目前同JSS評分一樣已在日本臨床中得到廣泛運用[40]。

AP病情變化復雜，進展迅速，既有局部病變又涉及全身多個系統(tǒng)。隨著研究不斷深入，將生理指標、血液生化、影像學檢查相結(jié)合，新型評分系統(tǒng)的建立在SAP診治上都取得巨大進展。最理想的評分系統(tǒng)應具有指標構(gòu)成簡單、操作性強、能節(jié)約醫(yī)療資源，減少住院費用，可被大多數(shù)醫(yī)院推廣實施等特點。但目前尚無任何單一評分系統(tǒng)能夠覆蓋AP診治的全過程，對其作出準確的判斷[41-42]。因此，我們只有將各個評分系統(tǒng)聯(lián)合起來，及時準確地評估病情，指導臨床采取合理治療措施，才能提高AP治愈率、降低病死率、改善預后。

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(責任編輯：李 健)

Application and research progress of scoring systems of acute pancreatitis

ZHANG Yingyuan, HUANG Hua

Department of Gastroenterology, the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming 650000, China

Acute pancreatitis (AP) is one of the acute diseases in digestive system. About 20%～30% of all AP cases will transform into severe acute pancreatitis (SAP) with its dangerous condition, more complications and poor prognosis. Early assessment and providing reasonable treatment, can greatly reduce the complications and mortality, save the medical resources, reduce the cost of hospitalization and may have a great significance to the diagnosis, treatment and prognosis of AP patients. At present, the commonly used at home and abroad Ranson, APACHEⅡ, CTSI scoring systems, as well as PANC-3, JSS, HAPS, POP and other scoring systems in recent years, each has its pros and cons. This article will introduce the existing AP scoring systems and discuss recent research progress in review.

Acute pancreatitis; Scoring systems; Severity; Prognosis

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.05.031

張映媛，碩士研究生在讀，研究方向：消化系統(tǒng)疾病。E-mail：zhangyingyuan5202@163.com

黃華，碩士，主任醫(yī)師，碩士研究生導師，研究方向：消化系統(tǒng)疾病的臨床診治和教學。E-mail：hhtrq@163.com

R576

A

1006-5709(2017)05-0594-04

2016-07-25