后腹腔鏡輸尿管切開取石術與經尿道輸尿管鏡碎石術治療復雜性輸尿管上段結石的效果比較

李 軍，卞建強，鄭航，竇啟鋒(新鄉醫學院第三附屬醫院泌尿外科，河南 新鄉 453003)

輸尿管結石是臨床泌尿外科常見疾病，多見于中老年群體，且男性多于女性，復雜性輸尿管上段結石是輸尿管結石的一種特殊類型，由于結石嵌頓于輸尿管上段，常并發結石遠端炎性息肉、輸尿管扭曲等，對患者身心健康造成嚴重影響，并導致其生活質量明顯下降[1-2]。目前，手術仍是臨床治療輸尿管結石的主要手段之一，且隨近年微創理念普及與外科手術技術不斷地發展、完善，輸尿管結石治療中已有多種微創術式可供選擇，并以后腹腔鏡輸尿管切開取石術及經尿道輸尿管鏡碎石術2種最為常見，但目前臨床關于何種微創手術更具優勢尚無統一定論[3]。為此，本研究選取86例復雜性輸尿管上段結石患者，其中后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療43例，經尿道輸尿管鏡碎石術治療43例，現對二者的治療效果進行比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年10月至2016年12月新鄉醫學院第三附屬醫院收治的86例復雜性輸尿管上段結石患者。納入標準：均符合《外科學》中輸尿管結石相關診斷標準[4]，經B超證實發生于輸尿管上段，結石以下輸尿管狹窄或扭曲；均為單側；排除標準：合并患側腎結石，既往有后腹腔鏡手術史，合并心腦血管疾病，合并血液系統疾病患者。將86例患者按手術方式不同分為2組：L組43例，男32例，女11例，年齡38～74歲，平均(50.62±10.28)歲，結石直徑6～36 mm，平均(17.52±6.87)mm；T組43例，男31例，女12例，年齡37～75歲，平均(50.29±11.48)歲；結石直徑6～37 mm，平均(17.61±6.46)mm。2組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 手術方法

L組行后腹腔鏡輸尿管切開取石術。1)行氣管插管全身麻醉，取健側臥位，選肋緣下端2 cm骶脊肌外緣為手術入路口，作一長約1.5～2 cm縱形切口；2)將肌層及腰背筋膜以長彎鉗撐開，使用食指向前內方推開腹膜，對腹膜后腔進行擴大處理，置入自制氣囊，注入500～600 mL氣體；3)于腋中線髂前上棘上端2 cm處置入10 mm Trocar，腋前線與肋緣下端2 cm交界處置入5 mm Trocar，后于肋緣下端2 cm骶脊肌外端插入10 mm Trocar，將腹腔鏡及相應手術器械置入；4)將腎周筋膜沿腰大肌打開，并切開側椎筋膜，尋找輸尿管，并將其游離至輸尿管結石段；5)于結石上方夾住輸尿管，防止結石上滑，采用超聲刀或電凝鉤將輸尿管切開，取出結石；6)留置雙J管，對輸尿管切口間斷縫合2～3針，留置腹膜后引流管，縫合創口；7)術后給予常規抗感染處理。

T組行經尿道輸尿管鏡碎石術。1)行氣管插管全身麻醉，取截石位，于導絲引導下經尿道置入輸尿管鏡，仔細觀察輸尿管上端結石大小及形態；2)在低壓灌注下采用鈥激光進行碎石，使用取石籃將較大結石塊取出，其余以水流沖出；3)存在輸尿管息肉者使用鉗夾將息肉夾除，留置雙J管；4)術后給予常規抗感染處理。

1.3 觀察指標與評定方法

1)手術及術后恢復情況：記錄2組手術時間、術中出血量及術后住院時間。2)結石清除率：于術后7 d行腹部CT檢查，未見結石或殘留結石<3 mm為結石清除成功。3)并發癥：比較2組術后尿液外滲、發熱、肉眼血尿的發生率。4)生活質量：術后隨訪3個月，采用簡明健康狀況調查量表(SF-36)[5]評估2組生活質量，分值越高生活質量越高。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 手術及術后恢復情況

與T組比較，L組手術時間顯著增加，但術中出血量、術后住院時間顯著減少，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

組別n手術時間t/min術中出血量V/mL術后住院時間t/dL組4383．52±12．6543．25±9．363．59±0．47T組4357．69±11．8550．23±11．543．87±0．62t9．7723．0802．360P0．0000．0030．021

2.2 結石清除率

L組術后結石清除率為100.00%(43/43)，T組為86.05%(37/43)，2組比較差異有統計學意義(χ2=4.479，P=0.034)。

2.3 并發癥

L組圍手術期并發癥發生率顯著低于T組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組術后并發癥發生率比較 例

2.4 生活質量

術后3個月，L組生活質量各項評分均顯著高于T組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組術后3個月生活質量評分比較 分

3 討論

輸尿管結石是中老年群體常見病與多發病，主要癥狀表現為絞痛性疼痛、血尿、尿痛等。該病可繼發尿路梗阻、感染、上皮損傷及癌變，嚴重雙側輸尿管結石甚至可引起腎功能衰竭，對患者身心健康及生命安全造成威脅，進一步降低其生活質量，故早期行手術治療對清除結石、促進疾病良好轉歸及預后改善具有重要意義[6]。

復雜性輸尿管上段結石因結石較大、嵌頓時間較長，與輸尿管壁連接緊密，加之增生息肉包裹，使手術治療難度明顯增大，傳統體外沖擊波碎石成功率較低，結石無法完全排出，導致患者需接受二次手術治療，進而增加其身心損害，并加重患者經濟負擔，不利于生活質量改善[7]。近年來，隨微創外科技術不斷發展與進步，經尿道輸尿管鏡碎石術、后腹腔鏡輸尿管切開取石術逐漸成為臨床治療復雜性輸尿管上段結石的重要術式。經尿道輸尿管鏡碎石術手術創傷小、痛苦輕、術后恢復快，與體外碎石比較，其可有效避免碎石效果不確定、反復多次治療等問題，但該術式操作性較強，手術難度相對較大，圍手術期仍存在較高結石移位、輸尿管穿孔、尿液外滲及感染等并發癥發生風險[8]。加之復雜性輸尿管結石發生位置較高，經尿道輸尿管鏡碎石術易將結石沖入腎盂或腎盞內，進而導致結石殘留，難以徹底清除結石。后腹腔鏡輸尿管切開取石術術中可對輸尿管炎性息肉及瘢痕組織進行同時處理，必要時亦可將輸尿管狹窄段切除，并行輸尿管斷端吻合，在微創手術優勢下可取得與開放手術相當的效果。

本研究結果顯示，L組手術時間較T組顯著增加(P<0.05)，但術中出血量、術后住院時間較T組顯著減少(P<0.05)，結石清除率較T組顯著增加(P<0.05)，提示后腹腔鏡輸尿管切開取石術在復雜性輸尿管上段結石治療中更具有效性與可行性。后腹腔鏡輸尿管切開取石術可將結石完整取出，故結石清除率高，且該術式可有效清除腹膜外脂肪組織，盡可能創造大的手術空間，有利于開闊手術視野，提高結石清除率。手術創傷及并發癥是影響手術質量及患者術后生活質量的重要因素，本研究結果顯示，L組術后并發癥發生率顯著低于T組(P<0.05)，術后3個月生活質量各項評分均顯著高于T組(P<0.05)。經尿道輸尿管鏡碎石術治療復雜性輸尿管上段結石，由于輸尿管鏡與上段輸尿管成角相對較大，導致輸尿管鏡無法有效到達結石部位，進而影響結石清除率，加之輸尿管鏡反復進出易損傷輸尿管，增加術后并發癥發生風險。后腹腔鏡輸尿管切開取石術有效避免了上述問題，術中出血少，并發癥發生率低，更利于患者生活質量改善與提高。

綜上所述，后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療復雜性輸尿管上段結石較經尿道輸尿管鏡碎石術手術時間長，但結石清除率高、并發癥少，有利于患者術后生活質量的改善與提高。

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