鄂爾多斯市嘎查村衛生室和鄉村醫生現狀分析及對策建議

李大旭，黃偉

1.鄂爾多斯市疾病預防控制中心，內蒙古鄂爾多斯017000；2.鄂爾多斯市衛生和計劃生育委員會，內蒙古鄂爾多斯017000

鄂爾多斯市嘎查村衛生室和鄉村醫生現狀分析及對策建議

李大旭1，2，黃偉2

1.鄂爾多斯市疾病預防控制中心，內蒙古鄂爾多斯017000；2.鄂爾多斯市衛生和計劃生育委員會，內蒙古鄂爾多斯017000

嘎查村衛生室在農村牧區三級醫療衛生服務網絡中發揮著重要的網底作用，鄉村醫生是我國醫療衛生服務隊伍的重要組成部分，是最貼近億萬農村牧區居民的健康“守護人”。該文重點詳述了鄂爾多斯嘎查村衛生室的建設、運行、管理現狀以及全市鄉村醫生構成、執業、服務和管理情況，同時總結了全市嘎查村衛生室及鄉村醫生隊伍建設方面存在的問題，提出了進一步整改的工作建議和意見，以期為更好地筑牢農村牧區醫療衛生三級服務網絡工程提供借鑒。

嘎查村衛生室；鄉村醫生；鄂爾多斯

農村牧區衛生工作是建設社會主義新農村新牧區的重要內容之一，是保障廣大農牧民健康、保護農牧業生產力、振興農村牧區經濟和維護農村牧區社會穩定的大事，是我國衛生工作的重點之一。鄉村醫生是我國醫療衛生服務隊伍的重要組成部分，是最貼近億萬農村牧區居民的健康“守護人”，是發展農村牧區醫療衛生事業、保障農村牧區居民健康的重要力量。近年來，特別是新一輪醫藥衛生體制改革實施以來，國家明確提出要建立適應新形勢要求的衛生服務體系和醫療保健體系，著力改善農村牧區醫療衛生狀況，提高城鄉居民的醫療保健水平和鄉村醫生整體素質，提升農村居民基本醫療衛生服務的公平性和可及性。近年來，在市、旗區兩級黨委、政府和各有關部門的重視、關心和支持下，全市基層衛生工作突出“保基本、強基層、建機制”的基本原則，積極穩妥推進蘇木鄉鎮和嘎查村的基層醫療衛生基礎設施和制度建設，不斷加大投入，著力解決農村牧區群眾“看病難、看病貴”問題，取得了一定的成效，但也存在著諸多不容忽視的問題。

1 鄂爾多斯市嘎查村衛生室現狀分析

1.1 嘎查村衛生室基本情況

截至目前，全市共有735個行政建制的嘎查村，有固定嘎查村衛生室682個，已達到標準化建設的嘎查村衛生室共660個，計劃到2016年底所有的固定嘎查村衛生室基礎設施均達到標準化建設標準。按照有關文件要求，蘇木鄉鎮衛生院所在地不再建設嘎查村衛生室(全市目前共有50個蘇木鄉鎮），剩余的53個屬于人口稀少、地域偏遠或“空心村”、不適合建固定嘎查村衛生室的嘎查村通過75輛“流動村衛生室”進行覆蓋。到2016年底，全市計劃再購置20輛“流動村衛生室”對禁止開發區、限制開發區范圍內人口稀少的、不適合建固定嘎查村衛生室的嘎查進行覆蓋，逐步形成“固定+流動”的嘎查村衛生室全覆蓋服務體系。

1.2 旗鄉村一體化管理情況

根據《鄂爾多斯市人民政府關于旗鄉村衛生服務一體化管理的指導意見》（鄂府發〔2011〕63號）的文件要求，在全市范圍內實施旗鄉村醫療衛生服務一體化管理。按照“資源共享、權責清晰、統分結合、協調發展”的原則，整合旗、鄉、村級醫療衛生資源，深化管理和運行機制改革，統一協調使用旗、鄉、村三級醫療衛生資源，使獨立運營的三級醫療機構聯為一體，實行一體化管理，形成互為依存、優勢互補、縱向橫向的網狀協同關系。旗區級醫療衛生機構充分發揮其龍頭帶動作用，通過簽訂托管或合作協議，落實對基層醫療衛生機構的幫扶，實現旗區級醫療機構、公共衛生機構以管理、技術、設備、培訓、雙向轉診等為主要支持手段，以托管或合作的形式，對鄉鎮衛生院的行政管理、基本醫療服務、公共衛生服務等實行全方面管理和運營，建立完善的旗鄉村一體、上下聯動的運行機制，努力提高醫療服務體系的整體效率。為使全市旗鄉村一體化管理順利實施，2014年市衛生局制定了《全市推進旗鄉村衛生服務一體化管理工作達標實施方案》（鄂衛發〔2014〕6號），截至目前，全市實行旗鄉村衛生服務一體化管理并執行基本藥物制度實現基本藥物零差率銷售的嘎查村衛生室359個，占52.64%。

2010年烏審旗率先成立了旗鄉村一體化管理辦公室，并在全旗范圍內推行旗鄉村一體化管理工作，隨后準旗、伊旗、東勝也成立了旗鄉村一體化管理辦公室，積極推動全市旗鄉村一體化管理工作。2015年，準格爾旗在旗鄉村一體化管理的基礎上，推出了緊密型管理模式，即4家旗級二級公立醫院以全面直管的形式對各蘇木鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、嘎查村衛生室、社區衛生服務站進行一體化管理。通過全面直管，建立了旗級公立醫院與基層醫療衛生機構之間雙向轉診、優勢互補、資源共享的協作機制，并實現人員合理雙向流動，從而提高基層醫療衛生機構的綜合服務能力，使城鄉居民享受到均等化的醫療衛生服務。同時，旗級公立醫院直接管理相應的蘇木鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心，實行統一管理模式、統一資源配置、統一考核標準、統一績效分配。

1.3 嘎查村衛生室建設情況

1.3.1 嘎查村衛生室房屋標準化建設情況2009—2012年，國家發改委投資嘎查村衛生室標準化建設力度，每年建設完成100所標準化村衛生室，3年共建成300所標準化村衛生室，建成的嘎查村衛生室業務用房面積達到60 m2，有效解決了嘎查村衛生室破舊的狀況。2014—2016年，結合自治區“十個全覆蓋”工程，全市建成350個標準化嘎查村衛生室，每個嘎查村衛生室投資9萬元（其中1萬元為嘎查村衛生室基礎設備），建成的嘎查村衛生室業務用房至少60 m2，同時按照要求配備標準化設備，使得新建的嘎查村衛生室達到房屋、設備、人員配備標準化標準。

1.3.2 嘎查村衛生室基本設備配備情況近年來，全市為所有標準化嘎查村衛生室配備了基本辦公和醫療設備，包括電腦、打印機、軟件系統、超凈臺、滅菌鍋、紫外線燈、聽診器、診斷床等，切實提升了嘎查村衛生室的基本醫療設備水平和為廣大農牧民的服務能力。

1.3.3 嘎查村衛生室標準化設備配備情況2011年，為解決嘎查村衛生室普遍存在基礎診療設備嚴重不足的問題，全市范圍內引進中國科學院《全民低成本健康工程——基層農村衛生室解決方案》設備，以3.5萬元/村衛生室的價錢購置了50套低成本醫療設備，2014年又購置升級換代產品——全科醫師工作站（設備帶有如心電圖、尿常規、血糖、血壓、血氧、驗眼、研耳等基礎檢查功能）103套，2015—2016年通過“十個全覆蓋”工程配備了318套健康一體機，一定程度上解決了農村牧區衛生室建設落后、服務水平低的問題。

1.3.4 流動醫院及流動村衛生室配備情況2008年，伊旗和烏審旗分別購置了2所“流動醫院”，2010年，市旗兩級財政又共同籌資2 000余萬元，引進4組8輛“流動醫院”。2011年實施“流動嘎查村衛生室”建設項目，在“禁止開發區”和“限制發展區”計劃用3年時間計劃購置150個“流動村衛生室”，每個流動村衛生室輻射3～4個自然村，后因財力原因，購置了35輛。2014—2016年，依托“十個全覆蓋”工程，全市購置了55個“流動村衛生室”。

2 鄂爾多斯市鄉村醫生執業現狀

2.1 全市鄉村醫生基本情況

截至目前，全市在職的村醫共有734人，其中考取執業醫師或助理執業醫師115人，占15.7%；持有鄉村醫生執業證書的433人，占59%，僅有鄉村醫生資格證書的20人，剩余的166人無鄉村醫生執業相關證件。鄉村醫生中20～30歲的有11人，占1.4%，30～40歲的有169人，占23%，40～50歲249人，占33.9%，50～60歲的181人，占24.6%；60歲以上的124人,占16.8%。在職的鄉村醫生中，高中及以下文化程度的為264人，中專學歷的為347人，大專及以上水平的為107人，無學歷16人。從以上數據可以看出，目前全市鄉村醫生的文化水平偏低，83.4%的鄉村醫生文化僅高中及中專水平，而且全市在職在崗執業的鄉村醫生的年齡較大，40歲以上的村醫占75.5%，執業水平較低，具有執業或助理醫師的鄉村醫生僅占15.7%。

表1 鄂爾多斯市2008—2016年嘎查村衛生室建設投入情況匯總表

表2 鄂爾多斯市鄉村醫生基本情況

2.2 鄉村醫生簽約服務情況

2013年底，全市制定并印發了《關于在全市基層醫療衛生機構推行家庭醫生簽約服務工作通知》，要求從2014年開始，在全市范圍內實施鄉村醫生簽約服務。鄉村醫生或由鄉鎮衛生院業務骨干（含全科醫生）和鄉村醫生組成團隊與農村居民簽訂一定期限的服務協議，建立相對穩定的契約服務關系，提供約定的基本醫療和基本公共衛生服務。截至目前，全市家庭醫生簽約人數達26.09萬人、10.69萬戶、簽約率31.47%、重點人群覆蓋率達91.09%，鄉村醫生簽約人數32.11萬人、11.39萬戶、簽約率54.41%、重點人群覆蓋率達77.53%。

2.3 鄉村醫生待遇及養老補助情況

按照相關政策，目前鄉村醫生的補助待遇主要來源于以下渠道：①基本藥物藥品零差率銷售補助。對全市執行藥品零差率銷售的嘎查村衛生室進行定額補貼，補貼標準為市、旗兩級財政每年各補1萬元；②國家對鄉村醫生按農區每千人口（牧區每600人）補助4 200元/年；③自治區對鄉村醫生按農區每千人口（牧區每600人）補助2 400元/年；④基本公共衛生服務項目補助經費。嘎查村衛生室的鄉村醫生主要開展基本公共衛生服務和基本醫療服務，按照國家和自治區要求，要把48%的基本公共服務業務量交由有條件的嘎查村衛生室完成，并將48%的基本公共衛生服務經費撥付嘎查村衛生室。綜上所述，各級政府給予鄉村醫生的補助共計約40 000余元/年。

在鄉村醫生養老補助方面。鄉村醫生養老補助工程是2013年全市為民辦的實事之一，全市對具有鄂爾多斯市戶籍男滿60周歲、女滿55周歲曾正式受聘于蘇木鄉鎮衛生院和嘎查村衛生室的醫、藥、護、技等衛生技術工作人員，每人每月給予1 200元的補助，補助經費由市旗兩級財政承擔（其中杭錦旗由市級財政全額承擔；達旗、烏審旗按照市：旗=3∶7的比例配套；其余旗區按照市∶旗=2∶8的比例配套），使其能夠老有所養，老有所依，切實穩定了鄉村醫生人才隊伍。

3 嘎查村衛生室及鄉村醫生隊伍建設方面存在的問題

3.1 嘎查村衛生室標準化設備相對缺乏

目前，全市嘎查村衛生室標準化設備配備相對匱乏，難以適應農村牧區群眾日益升級的健康需求。全市多數嘎查村衛生室僅有簡單的醫療設備，如聽診器、紫外線、消毒燈、檢查床等，無法有效實現當地群眾常見病、多發病的診治，且大多數嘎查村衛生室的電子信息化水平落后，不能真正承擔起基本醫療和基本公共衛生服務有關任務。

3.2 鄉村醫生年齡老化及學歷偏低，綜合服務能力不足

全市40歲以下的鄉村醫生僅占25%，而50歲以上的鄉村醫生占42%，凸顯了全市鄉村醫生年齡老化的現狀。從文化程度上講，具有大專及以上學歷的鄉村醫生僅占14.6%，85.4%的鄉村醫生僅具有中專及以下學歷，全市的鄉村醫生的學歷偏低、專業技術水平有待加強。醫療衛生專業高學歷從業人員絕大多數集中在旗區級醫療機構和蘇木鄉鎮衛生院，嘎查村衛生室從業人員學歷普遍較低。2014年，國家提出鄉村醫生應承擔48%的基本公共衛生服務項目，并按照績效考核撥付相應的服務經費。由于全市鄉村醫生年齡、知識結構老化問題比較突出，承擔嘎查村衛生室公共衛生服務項目存在困難。同時，鄉村醫生信息化應用能力較差，限制了國家基本公共衛生服務項目的規范開展，也不利于基本公共衛生服務項目數量及質量的考核。

3.3 鄉村醫生新老交替銜接差

2011年國務院辦公廳下發了《關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的指導意見》，明確指出新聘任的鄉村醫生應具有鄉村執業助理醫師資格證書，按照這個要求，目前全市具有鄉村醫生執業助理醫生資格及以上的只有115人，因此急需大量培養年輕骨干鄉村醫生隊伍。另外，因尚未建立完善的鄉村醫生退出機制，使得年輕的、文化層次較高的鄉村醫生不能及時補充進來；再加上鄉村醫生的待遇普遍偏低且工作條件比較艱苦，鄉村醫生崗位失去吸引力，鄉村醫生后繼乏人的問題無從解決。

3.4 鄉村醫生待遇偏低

全市鄉村醫生的收入主要包括基本醫療所得的收入及政府補助。基本醫療服務與鄉村醫生的技術水平直接相關，基本醫療好的個別鄉村醫生1年的純收入達100萬元左右（如達旗的關碾房村衛生室），但90%以上的鄉村醫生的基本醫療年收入僅2萬元左右。而政府補助由于各個旗區財政情況不同，到村醫手中也只有5千～ 1.5萬元不等（市里的能落實，但90%旗區落實不到位）。且由于鄉村醫生的學歷及年齡結構老化，造成多數旗區未將基本公共衛生服務項目下放給鄉村醫生，從而造成鄉村醫生收入普遍偏低且不穩定，人員的積極性下降，鄉村醫生隊伍的穩定性將面臨挑戰。

3.5 鄉村醫生養老補助不能及時足額發放到位

截至2012年12月31日，全市符合條件的鄉村醫生為1 643人，2013年底全市符合條件的鄉村醫生已達到1 877人，2015年全市符合退休條件的鄉村醫生達2 071人，但是市級財政仍按照898人預算，由于財政吃緊，且并未追加預算。旗區的補助經費也不能足額配套，導致鄉村醫生養老補助不能足額發放到位。因此造成全市滿足退休條件的鄉村醫生情緒激動，出現集體上訪、鬧事等惡性事件發生，且出現符合退休條件的村醫不退休，使得年輕的鄉村醫生不能進駐嘎查村衛生室執業。

4 政策建議與意見

4.1 加強嘎查村衛生室標準化建設

結合基層醫療衛生綜合改革，進一步加強嘎查村衛生室房屋建設和設備購置，到2016年底，全市共需配套標準化設備261套，全市所有的固定嘎查村衛生室均達到標準化要求。同時加快信息化建設，運用移動互聯網技術，建立以農村居民健康檔案和基本診療為核心的信息系統并延伸至嘎查村衛生室，支持新型農村合作醫療即時結算管理、健康檔案和基本診療信息聯動、績效考核以及遠程培訓、遠程醫療等。

4.2 積極推行嘎查村衛生室醫療責任保險工作

實施醫療責任保險對于增強醫療機構和醫務人員的醫療風險防范意識，提高化解醫療風險的能力，維護正常的醫療秩序，促進醫學科學發展都具有重要作用。因此，全市制定印發了《鄂爾多斯市基層醫療衛生機構參加醫療責任保險工作實施方案》，要求各旗區積極推進嘎查村衛生室購買醫療責任保險工作，有效化解鄉村醫生的執業風險，不斷改善鄉村醫生執業環境。

4.3 轉變鄉村醫生服務模式

通過鄉村醫生簽約服務，從“被動服務”到“主動服務”。同時鄉村醫生要與居民建立相對穩定的契約服務關系，提供約定的基本醫療衛生服務，加大適宜技術的推廣力度，鼓勵鄉村醫生提供個性化的健康服務，并按有關規定收取費用。

4.4 進一步加強鄉村醫生管理

按照《中華人民共和國執業醫師法》《鄉村醫生從業管理條例》等有關規定，切實加強鄉村醫生執業管理和服務質量監管，促進合理用藥，提高醫療衛生服務的安全性和有效性。

4.5 規范開展鄉村醫生考核

在旗區衛生計生行政部門的統一組織下，由蘇木鄉鎮衛生院定期對鄉村醫生開展考核。考核內容包括鄉村醫生提供的基本醫療和基本公共衛生服務的數量、質量和群眾滿意度，鄉村醫生學習培訓情況以及醫德醫風等情況。績效考核結果與村醫待遇掛鉤，充分調動村醫工作的積極性，同時作為鄉村醫生執業注冊的主要依據。

4.6 切實加強鄉村醫生教育和培訓工作

鼓勵符合條件的在崗鄉村醫生進入中、高等醫學（衛生）院校（含中醫藥院校）接受醫學學歷教育，提高整體學歷層次。對于按規定參加學歷教育并取得醫學相應學歷的在崗鄉村醫生，政府對其學費可予以適當補助。同時開展鄉村醫生崗位培訓。鄉村醫生每年接受免費培訓≥2次，累計培訓時間≥2周；鄉村醫生應學習中醫藥知識，運用中醫藥技能防治疾病。到嘎查村衛生室工作的醫學院校本科畢業生優先參加住院醫師規范化培訓。

4.7 提高村醫的待遇水平

嘎查村衛生室是農村牧區衛生三級服務網絡的網底，是保障農牧民群眾健康的前哨陣地。而鄉村醫生是嘎查村衛生室的靈魂。對于鄉村醫生提供的基本公共衛生服務，通過政府購買服務的方式，根據核定的任務量和考核結果，將相應的基本公共衛生服務經費撥付給鄉村醫生。對于實施基本藥物制度的嘎查村衛生室執業的鄉村醫生，要綜合考慮基本醫療和基本公共衛生服務補償情況，給予補助。

因此，提高村醫的待遇水平，政府補助及時到位，才能織牢醫療的“網底”，才有利于吸收“新鮮血液”加入到村醫隊伍中來，才能逐步緩解隊伍結構老化的問題。

4.8 完善鄉村醫生養老政策

盡管全市已制定了鄉村醫生養老補助方案，但由于方案的可持續性差，補助資金不能及時到位，因此需要進一步調整養老補助方案，要進一步支持和引導符合條件的鄉村醫生按規定參加職工基本養老保險。不屬于職工基本養老保險覆蓋范圍的鄉村醫生，可在戶籍地參加城鄉居民基本養老保險。

4.9 建立完善鄉村醫生的進入和退出機制

目前全市已有3個旗區通過一體化管理的鄉鎮衛生院派駐醫師進行巡回醫療或伸腿服務，解決部分地區鄉村醫生短缺的問題，建議在全市范圍內推廣。探索農村訂單定向醫學生免費培養，培養結束后回到嘎查村衛生室服務。鼓勵并動員一批人員在鄂爾多斯市衛生學校參加中專學歷教育，提高全市鄉村醫生隊伍的整體素質和水平。同時，要進一步建立鄉村醫生的退出機制，男年滿60周歲、女年滿55周歲，已領取養老補助的應退出鄉村醫生隊伍，若卻有需要的，嘎查村衛生室可返聘鄉村醫生繼續執業，確保新鮮的血液能及時補充到鄉村醫生的隊伍中。

[1]戴偉娟,蘇玲燕,劉偉,等.村衛生室人才隊伍現狀調查與分析[J].中國農村衛生事業管理,2013,33(4):372-374.

[2]袁秀偉.河南省農村衛生室開展基本公共衛生服務的現狀與困境破解——基于216個村衛生室的實證研究[J].中國衛生事業管理,2016(9):648-650.

[3]張溪婷，呂兆豐，王曉燕，等.北京市某區村衛生室建設的人員困境及對策[J].醫學與社會,2016(9):21-24.

R197.62

A

1672-5654（2017）01（c）-0027-05

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.03.027

2016-11-03）

鄂爾多斯市應用技術研究與開發資金計劃（鄂財教指[2015]761號）。

李大旭（1980.11-），男，蒙古族，博士，副主任技師，研究方向：健康教育與健康促進、健康管理、基本公共衛生與基層醫療衛生綜合改革。