妊娠期及產后42 d行宮頸篩查的必要性分析

金彥琪，黃永彤，朱小利

(江蘇省南通市婦幼保健院婦產科，江蘇 南通 226000)

·論 著·

妊娠期及產后42 d行宮頸篩查的必要性分析

金彥琪，黃永彤，朱小利

(江蘇省南通市婦幼保健院婦產科，江蘇 南通 226000)

目的探討妊娠期及產后42 d行宮頸篩查的必要性。方法選取626例婦女，其中孕6～36周60例，產后42 d 566例，均以美國提出的描述性診斷診斷為金標準，觀察妊娠期及產后42 d時細胞學診斷分布情況及肉眼所見宮頸改變情況。結果本研究60例妊娠期婦女細胞學篩查陽性率為11.68%(7/60)，566例孕產婦產后42 d細胞學篩查陽性率為7.42%(42/566)。566例中經陰道分娩417例，剖宮產149例。宮頸出現病變總構成比為73.85%(418/566)，其中宮頸炎388例，宮頸裂傷9例，宮頸肥大5例，宮頸息肉4例，發育畸形4例，宮頸功能不全3例，宮頸腺體囊腫2例，宮頸上皮內瘤變1級2例，宮頸上皮內瘤變2級1例。結論產前及產后42 d檢查時應進行宮頸疾病篩查，有助于及時發現宮頸病變，以便早期發現、早期治療，提高孕婦產后的生活質量。

宮頸疾病；陰道涂片；篩查

宮頸病變是婦科常見疾病，宮頸病變的早期發現與治療可有效降低病情惡化甚至癌變的發生率，所以早期發現女性宮頸病變在婦科檢查中顯得尤為重要[1]。近年來宮頸癌發病率呈直線上升趨勢，發病年齡趨向年輕化，且年輕的宮頸上皮肉瘤樣病變患者也在逐漸增多，但是目前臨床上的宮頸篩查還是以已婚非孕婦女為主，對妊娠期及產后的婦女很少進行[2]。產后婦女由于諸多特殊因素的影響，宮頸病變較高發，西方發達國家已將宮頸篩查列入產后42 d常規檢查行列中，所以發達國家宮頸病變的發病率已明顯下降，而在發展中國家宮頸病變的發生率是發達國家的6倍[3]。為了進一步證明妊娠期及產后42 d進行宮頸篩查的必要性，本研究對妊娠期60例及產后42 d 566例婦女分別進行宮頸篩查，并對篩查結果進行統計分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2014年11月—2015年11月來我院產科門診的626例婦女例納入研究，年齡19～40歲，平均(28.53±9.37)歲，其中孕6～36周60例，產后42 d 566例。納入標準：①孕6～36周的孕婦及產后42 d復查者；②從未出現過宮頸病變；③年齡18～40歲；④自愿參加，且簽署過知情同意書者。排除標準：①心肝腎等臟器功能嚴重衰竭者；②由于自身原因無法完成檢查者；③在孕期出現高血壓、糖尿病、高血脂等疾病者；④出現胎膜早破、前置胎盤、難產等的產婦；⑤年齡<18歲或>40歲者；⑥不愿參加本研究者。

本研究經江蘇省南通市婦幼保健院醫學倫理委員會批準，所有研究對象均對本研究目的和方法知情同意，自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法 對所有研究對象首先進行肉眼觀察，對宮頸進行初步的診斷，有無炎性反應、宮頸炎、宮頸息肉、宮頸肥大、宮頸上皮內瘤變、宮頸裂傷、宮頸功能不全、發育畸形、宮頸腺體囊腫等，甚至有無陰道流血、子宮脫垂、生殖道瘺及壓力性尿失禁、子宮復舊情況等，在確定孕產婦恢復后再使用自動細胞學檢測系統行宮頸涂片檢查。采用新柏氏液基細胞學技術進行標本的采集與處理：使用宮頸管刷收集子宮頸外口和宮頸管內的脫落細胞，將收集到的脫落細胞立即洗入事先準備好的有保存液的樣本保存瓶中，在檢測時制成薄層細胞涂片，制涂片的過程包括細胞分散、細胞采集和細胞轉移3個步驟，最后制成的薄片直徑約為2 cm。通過計算機掃描輔助細胞學檢測系統進行自動的篩查，捕捉異常細胞，再利用美國提出的描述性細胞學診斷分級的報告方式統計檢測結果，主要包括未能明確診斷的不典型鱗狀細胞(atypicai squamous cells of unknown significance，ASC-US)，意義不明確的不典型鱗狀上皮細胞不除外高度鱗狀上皮內病變(atypicai squamous cells of highgrade squamous intraepithelial lesion，ASC-H)，未能明確診斷的不典型腺細胞(atypical glandular cells of unknown，AGC-UC)，低度鱗狀上皮內病變(low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)，高度鱗狀上皮內病變(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)，腺癌。對細胞學診斷異常者再進行活組織檢查以確診。

1.3 評價指標 觀察妊娠期及產后42 d時細胞學診斷分布及肉眼所見宮頸改變情況。

產后42 d肉眼觀察宮頸改變與分娩方式的情況：①肉眼可見宮頸改變，包括宮頸炎、宮頸息肉、宮頸肥大、宮頸上皮內瘤變(1級、2級、3級)、宮頸裂傷、宮頸功能不全、發育畸形、宮頸腺體囊腫；②分娩方式，包括經陰道產(平產、側切+胎吸、側切+產鉗)、剖宮產。

2 結 果

2.1 妊娠期及產后42 d細胞學診斷結果分布 60例妊娠期婦女細胞學篩查陽性率為11.68%(7/60)，566例孕產婦產后42 d細胞學篩查陽性率為7.42%(42/566)，見表1。

表1 妊娠期及產后42 d細胞學診斷結果分布 Table 1 Distribution of cytological diagnosis results after pregnancy and at 42 d postpartum (例數，%)

2.2 產后42 d肉眼觀察宮頸改變與分娩方式情況 本研究566例中經陰道分娩417例，剖宮產149例。宮頸出現病變總構成比為73.85%(418/566)。宮頸炎居首位，占宮頸病變的68.55%(388/566)；宮頸裂傷位居第2位，占宮頸病變的1.59%(9/566)，其中8例為經陰道助娩所致，1例為急產所致；發育畸形4例，宮頸上皮內瘤變1級病變2例，宮頸上皮內瘤變2級病變1例，均為剖宮產分娩。見表2。

表2 產后42 d肉眼觀察宮頸改變與分娩方式情況 Table 2 Observation of cervix changes and delivery mode by naked eye at 42 d postpartum (例數)

討 論

宮頸疾病在婦產科疾病中占重要地位，它與宮頸癌的發生有著密切的關系，所以臨床上一直很重視這個問題。宮頸癌的發生是一個漸變的過程，從宮頸出現不典型性增生到宮頸癌的發生需要10年左右，而從初步感染人乳頭瘤病毒到宮頸上皮內瘤變的發生需要20～50年的時間，如果能在這個漸變的過程中做到早期發現、早期治療，就可大幅度降低宮頸癌的發生率和病死率[4]。過去由于認識的缺乏，宮頸病變普查工作主要側重于婦科非孕婦女，妊娠期及產后婦女由于其特殊的生理變化而被忽略，導致妊娠期及產后婦女出現宮頸病變時得不到及時的治療，因而耽誤病情，增加了宮頸癌及宮頸上皮內瘤變的發生率和病死率[5]。

產后婦女宮頸病變最常見的病變為宮頸炎，包括陰道炎及宮頸管黏膜炎，一般陰道炎均可引起宮頸陰道部炎，因為其鱗狀上皮相適應，并且宮頸炎的發生與生產方式有密切關系，生產方式不當可直接引發宮頸炎[6]。宮頸炎臨床上常見的類型為宮頸管黏膜炎，因為宮頸管黏膜的上皮組織為單層柱狀上皮組織，抗感染能力差，若出現感染，機體本身很難將病原體完全消除，經過長時間的積累就會演變成慢性宮頸炎癥[7]。慢性宮頸炎癥一般都由急性宮頸炎未得到及時治療或治療不徹底轉變而來，常見的誘因有：分娩、手術創傷宮頸后病原體乘機侵入引起感染、局部抗感染能力差、雌激素缺乏及衛生不良[8-9]。產后宮頸裂傷的發生也占很大一部分，主要與生產方式有關，胎吸、產鉗或急產等都會引起宮頸裂傷[10]。在妊娠期及產后由于宮頸特殊的生理變化及體內激素水平的變化，宮頸細胞發生了特征性改變，最終影響了細胞學診斷，在臨床上主要表現為：①產后婦女激素水平較低，細胞涂片中主要以中層和底層細胞為主，細胞核也比原本增大了2倍，但沒有出現核深染，染色質顆粒也沒有增粗，核型也比較規整[11]；②產后婦女的宮頸細胞中糖原的含量較高，在制作染色涂片時易出現胞漿藍染或粉染的空泡細胞，這些空泡細胞很容易與人乳頭瘤病毒感染的挖空細胞相混淆，但兩者之間是有區別的，產后的空泡細胞一般為外底層細胞，豐富的糖原沉積形成的空泡邊緣較光滑，核雖然增大，但又一定的限度，核型較規則，而挖空細胞的邊緣薄厚不一且核周出現空穴，兩者可由此鑒別[12]；③產后的一些化生型和儲備型細胞會發生不典型的改變，偶爾也會出現裸核而使辨識更加困難；④產后宮頸細胞常呈萎縮狀，使原有的蜂窩狀排列結構消失，核增大后結構模糊，胞漿減少，出現排列擁擠，界限不清，難以分辨[13]，還有一些從宮腔脫落的子宮內膜細胞成團出現，胞漿較少，核增大，以上這2種細胞與腺癌細胞相似不易區分。妊娠期及產后恢復期是每個婦女一生中最特殊的時期，生殖器及機體的各個器官處于基本恢復狀態，宮頸組織同樣處于特殊期，而宮頸組織的特殊性是宮頸上皮瘤樣病變的病理學基礎[14]。在產后由于受產次、生產方式、激素水平、營養狀況及心理緊張等因素的影響，機體的免疫狀態處于低水平，故為產婦進行宮頸檢查是非常重要和很有必要的。

目前隨著臨床對宮頸癌篩查的規范化，對妊娠期及產后婦女的常規檢查也將宮頸篩查納入其中。在孕期行細胞學檢查時可用棉簽或宮頸刷，常規陰道鏡檢查，必要時要進行活組織檢查，若在孕期宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)的水平持續較高，可將陰道鏡及活組織檢查的指征放寬，但在孕期可以省略宮頸管刮術[15]。某些孕婦及產后婦女由于害怕出血而拒絕行宮頸活組織檢查，研究顯示宮頸活組織檢查與嚴重出血或妊娠流產是沒有關系的，且對孕婦及產后婦女行宮頸活組織檢查是安全的[16]，因為對這一時期的婦女取材時都不會過深，另外范圍也有規定，不會太廣，一般都會取最終的一個點，僅有少數病情嚴重者才會取2個點，但在活組織檢查過程中應注意的是宮頸附近血管分布豐富，活組織檢查后壓迫止血的時間要適當延長，大概10 min，有的患者甚至要進行局部的縫合。由于妊娠期宮頸細胞學的變化可在產后42 d恢復正常，所以在產后42 d行宮頸篩查時要按非妊娠時比較。在本研究中，產婦的年齡偏年輕，未出現宮頸癌，但對產后活組織檢查異常者進行相應的治療，能夠有效預防宮頸癌的發生。有研究表明，在妊娠期和產后，宮頸癌和CIN的生物學行為與非妊娠相似，且妊娠并不能影響CIN的發展，所以對妊娠期和產后婦女的宮頸細胞學的篩查不可忽視[17]。一般宮頸鱗癌患者臨床表現主要為接觸性出血，若此類患者正好處于妊娠期，這就很容易當作先兆流產行保胎治療，忽視了宮頸細胞學檢查而延誤了病情。因此，對于在產前婦科檢查中出現宮頸涂片異常者，于產后一定要再復查評估，以免延誤病情及病情惡化。據資料顯示，產后診斷為宮頸癌的患者存活率要低于妊娠期診斷為宮頸癌患者，所以宮頸癌在妊娠期越早發現，預后越好[18]。對于在早孕期不愿行宮頸篩查者，可建議醫師在妊娠中期或妊娠28周行骨盆內測量時再實施常規宮頸涂片檢查。產后確診為宮頸癌的患者占妊娠合并宮頸癌的一半，這說明初檢查時并不能排除腫瘤，所以對妊娠及產后有可疑癥狀的患者如陰道異常流血或陰道出現異常分泌物時應進行細胞學篩查。本研究結果顯示，60例妊娠期婦女細胞學篩查陽性率為11.68%(7/60)，566例孕產婦產后42 d細胞學篩查陽性率為7.42%(42/566)；宮頸出現病變總構成比為73.85%，其中宮頸炎居首位，宮頸裂傷位居第2位，還出現了發育畸形、宮頸上皮內瘤變、宮頸息肉、宮頸肥大、宮頸功能不全、宮頸腺體囊腫。說明妊娠期及產后宮頸病變是占一定比例的，所以不能忽視這個時期的宮頸篩查，應將宮頸篩查列入產后42 d常規檢查之中。

綜上所述，在妊娠期及產后42 d的特殊階段，做好預防及保健，有利于母嬰的健康。應做好產前及產后宮頸疾病的篩查工作，以降低孕產婦因宮頸病變而出現的病死率，提高孕產婦的生活質量。

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(本文編輯：趙麗潔)

Necessity analysis of routine screening for cervical during the 42 days of postpartum and gestational period

JIN Yan-qi， HUANG Yong-tong， ZHU Xiao-li

(DepartmentofGynaecologyandObstetrics,WomenandChildHealthCareHospitalofNantongCity,JiangsuProvince,Nantong226000，China)

Objective To discuss the necessity analysis of routine screening for cervical during the 42 days of postpartum and gestational period. Methods Six hundred and twenty-six cases of women were selected, including pregnancy 6-36 weeks in 60 cases, postpartum 42 d in 566 cases. The distribution of cytological diagnosis and cervical changes seen by the naked eye had been observed after pregnancy and at 42 d postpartum, by using the gold standard of the Bethesda system diagnosis. Results The positive rate of cytological screening in 60 pregnant women was 11.68%(7/60) in this research. The positive rate was 7.42%(42/566) of 566 cases of pregnant women in this group of studies by cytological screening on the 42nd day postpartum. There were 417 cases were delivered by vaginal delivery and 149 cases of cesarean section of 566 cases of pregnant women in this group of studies. The total constituent ratio was 73.85%(418/566) of cervical lesions, including cervicitis in 388 cases, cervical laceration in 9 cases, cervical hypertrophy in 5 cases, cervical polyps in 4 cases, developmental malformation in 4 cases, cervical incompetence in 3 cases, cervical gland cyst in 2 cases, cervical intraepithelial neoplasia grade 2 in 1 cases, cervical intraepithelial neoplasia grade 1in 2 cases. Conclusion Pregnant women should be screened for cervical disease during the period of prenatal and postnatal 42 d examination, which is helpful for the timely detection of cervical lesions, and to detect and treatment early in order to improve the quality life of pregnant women.

uterine cervical diseases； vaginal smears； screening

2016-03-31；

2016-11-03

金彥琪(1982-)，女，江蘇南通人，江蘇省南通市婦幼保健院主治醫師，醫學學士，從事婦產科疾病診治研究。

R711.74

A

1007-3205(2017)02-0173-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.02.012