埋入式負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療肢體巨大膿腫的應(yīng)用

康強(qiáng)軍，劉長安，王洪彬，王凌云，王宇清

(中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院骨一科，河北 石家莊 050082)

·論 著·

埋入式負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療肢體巨大膿腫的應(yīng)用

康強(qiáng)軍，劉長安，王洪彬，王凌云，王宇清

(中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院骨一科，河北 石家莊 050082)

目的探討埋入式負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)技術(shù)治療肢體巨大膿腫的應(yīng)用效果及注意事項(xiàng)。方法對(duì)采用埋入式VSD技術(shù)(研究組)與傳統(tǒng)切開引流技術(shù)(對(duì)照組)治療肢體深部巨大膿腫進(jìn)行對(duì)比分析，觀察術(shù)后愈合時(shí)間、疼痛程度及復(fù)發(fā)率以評(píng)估治療效果。結(jié)果研究組愈合時(shí)間短于對(duì)照組。研究組術(shù)后3～8 d疼痛評(píng)分明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論埋入式VSD技術(shù)比傳統(tǒng)切開引流技術(shù)具備操作簡單、皮膚及皮下軟組織切開損傷小、膿腔創(chuàng)面愈合快、療程短、術(shù)后治療護(hù)理方便等優(yōu)點(diǎn)。

膿腫；負(fù)壓封閉引流；感染

肢體軟組織感染初發(fā)起病時(shí)由于局部紅腫熱痛等表現(xiàn)不顯著而就診不及時(shí)，患者來院就診時(shí)膿腫侵襲范圍廣、感染重，甚至發(fā)生膿毒血癥、敗血癥，從而危及患者生命。積極手術(shù)治療一直是肢體膿腫最有效的治療方法，目前臨床上手術(shù)方式繁多，各具優(yōu)點(diǎn)。但始終難以有效解決手術(shù)創(chuàng)面大、換藥頻繁及換藥時(shí)疼痛劇烈、術(shù)后膿腔愈合緩慢等問題，患者難以承受巨大的身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)技術(shù)最先由德國外科醫(yī)生Fleisehmann提出，并用于四肢感染性創(chuàng)面的治療[1]。對(duì)于各種原因引起的深部巨大膿腫基本的治療原則是有效的引流，VSD可以使膿腔形成完全封閉的狀態(tài)，從而徹底消滅死腔并充分引流分泌物及壞死組織[2]。傳統(tǒng)的開放引流方法是要徹底切開膿腫，并且處于肢體最低位才能保證充分引流[3]。我院采用埋入式VSD技術(shù)治療肢體深部巨大膿腫，與傳統(tǒng)療法相比較療效肯定，現(xiàn)將臨床治療觀察結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月—2016年12月我院用埋入式VSD技術(shù)治療肢體深部巨大膿腫患者50例，均為單發(fā)膿腫，膿腔有圓形、類圓形、梭形、啞鈴形和不規(guī)則形，膿腔體積12 cm×10 cm×3 cm～36 cm×10 cm×4 cm。膿腫發(fā)生部位依次為上肢20例(40.0%)，下肢21例(42.0%)，胸背部、腰部、髂窩部9例(18.0%)。將50例患者隨即分為研究組與對(duì)照組每組各25例。研究組男性15例，女性10例，年齡20～63歲，平均(41.16±12.84)歲；對(duì)照組男性17例，女性8例，年齡23～65歲，平均(42.24±12.82)歲。2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①局部紅腫熱痛、觸痛、波動(dòng)、浮動(dòng)感，伴有發(fā)熱、盜汗、乏力等全身癥狀者；②經(jīng)B超或MRI檢查，局部穿刺診斷為膿腫者；③膿腫≥10 cm×10 cm×3 cm，濃液量估計(jì)≥300 mL以上者； ④膿腫涉及深度超過深筋膜層者；⑤膿腫部位皮膚完整或有新鮮皮膚破潰(≤48 h)者。

1.3 使用材料 VSD敷料(二代PU敷料，山東威高新生醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))。配有分子閥門功能的生物半透性薄膜(施樂輝)FLEXIGRID Y型接頭。微電腦創(chuàng)面負(fù)壓治療機(jī)(山東威高新生醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)WG-WCFZLJ-Ⅰ型微電腦創(chuàng)面負(fù)壓治療儀)或病房中心負(fù)壓吸引。

1.4 治療方法 ①內(nèi)科原發(fā)病的治療：積極治療原發(fā)病，尿毒癥患者進(jìn)行無肝素(抗凝性)透析，連續(xù)性體質(zhì)量血液；糖尿病患者均使用胰島素控制血糖，嚴(yán)重者采用胰島素泵，將血糖控制在合理范圍內(nèi)。②外科基礎(chǔ)治療：加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，積極糾正貧血及低蛋白血癥；合理選用抗菌藥物，術(shù)前使用廣譜抗菌藥物(Ⅲ代頭孢)，術(shù)后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整、聯(lián)合使用，選擇時(shí)注意腎功損害等問題；維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、注意糾正電解質(zhì)紊亂及糾正酸堿失衡等問題。③膿腫局部治療：術(shù)前均經(jīng)彩超定位，標(biāo)明膿腫分界線，最深部位及分隔所在位置，選用全身麻醉或硬膜外麻醉。研究組按腫物形狀設(shè)計(jì)VSD海綿形狀放置于膿腫最深處或新鮮破潰口處，此處為切口“1”，在距離膿腫上下或內(nèi)外界3～5 cm處各選擇切口“2、3”。切口“1、2、3”處均沿皮紋取切口長約3～4 cm，切開皮膚及皮干組織，鈍性分離，吸出膿液，吸取部分送藥敏培養(yǎng)。參考術(shù)前彩超檢查,用食指或中指伸入膿腔盲探多房膿腔有無間隔。鈍性分離可將相鄰多房膿腔間隔打通,并使之成為單個(gè)的大腔。可用大的刮勺刮除壞死的皮下組織及筋膜，沿肌肉走行最低位按照解剖關(guān)系探查膿腔，勿留死角。以雙氧水、大量生理鹽水反復(fù)沖洗，用沖洗槍系統(tǒng)進(jìn)行持續(xù)脈沖式?jīng)_洗。檢查創(chuàng)面無活血性出血。根據(jù)膿腔大小、形態(tài)走行及手術(shù)切口位置，設(shè)計(jì)VSD海綿形狀，大體為“城垛形”，其中“城垛”斜線陰影部露于皮膚外用做吸引塊，“城墻部”埋于膿腔中，埋入線內(nèi)的VSD海綿塊大小應(yīng)占膿腔體積的60～70%。必要時(shí)根據(jù)情況可加埋小的VSD海綿塊，注意與全體海綿塊充分接觸，并詳細(xì)記錄數(shù)量、方向，防止取出時(shí)遺留。以專用半透薄膜密封傷口。“城垛”部外露海綿部可單獨(dú)配置吸盤或外覆蓋一整體的VSD海綿塊配吸盤吸引。接病房中心負(fù)壓吸引或微電腦恒定負(fù)壓吸引治療儀，采用24 h持續(xù)吸引，負(fù)壓調(diào)節(jié)在200～300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。術(shù)后定期觀察負(fù)壓吸引裝置的負(fù)壓是否恒定，有無漏氣，觀察引流管有無阻塞，是否通暢，并記錄每天引流膿液的量和性質(zhì)。VSD海綿在體內(nèi)埋入放置4～5 d需要更換。檢查肉芽組織新鮮、創(chuàng)面無明顯感染、無壞死組織時(shí)，可酌情更換更小的植入海綿塊或縫合術(shù)口。

對(duì)照組在膿腫波動(dòng)最明顯處作“+”或“++”形切口切開引流，切口應(yīng)超過病變皮膚邊緣，徹底清除膿液及失活組織，大量雙氧水及生理鹽水沖洗，填塞鹽水紗布條引流包扎，術(shù)后每2 d更換敷料，換藥時(shí)及時(shí)清理壞死組織。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組愈合時(shí)間和VAS評(píng)分比較 研究組切口長度2～3 cm×3～4 cm，對(duì)照組切口長度4～5 cm×5～6 cm。研究組愈合時(shí)間短于對(duì)照組。研究組術(shù)后3～8 d VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組愈合時(shí)間及VAS評(píng)分比較

2.2 隨訪 研究組無復(fù)發(fā)，對(duì)照組復(fù)發(fā)3例，2組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.418，P=0.234)。

3 討 論

引流定義是指依靠吸引力或重力從一個(gè)體腔或傷口抽取液體的行為、過程和辦法，是一項(xiàng)常用的外科基本操作。去除感染灶,通暢引流是外科治療感染的基本原則, 盡管現(xiàn)在抗菌藥物的使用廣譜和有效，但都不能取代引流等外科處理。一般來講,抗炎藥物在外科感染治療中僅起到輔助作用。德國烏爾姆大學(xué)創(chuàng)傷外科的Flelschmann博士在1992年首先創(chuàng)制了VSD技術(shù)[4]，1994年國內(nèi)裘華德[5]率先引進(jìn)這一新技術(shù)應(yīng)用于普通外科。隨著臨床的廣泛實(shí)踐，目前在創(chuàng)傷、燒傷等創(chuàng)面處理上該技術(shù)已得到了廣泛應(yīng)用，給此類疾病在治療方式上帶來了革命性的進(jìn)步。

VSD技術(shù)的工作原理為利用醫(yī)用高分子泡沫材料作為負(fù)壓吸引裝置和身體創(chuàng)面間的中間介質(zhì)，一方面可達(dá)到全創(chuàng)面的負(fù)壓引流，另一方面引出物經(jīng)過高分子泡沫材料的過濾，可到達(dá)不易堵塞引流管的目的。再通過生物膜的覆蓋封閉創(chuàng)面與外界隔絕，防止二次污染和感染，并保證負(fù)壓狀態(tài)的持續(xù)存在。因此，VSD具有全方位、高負(fù)壓下被引流區(qū)“零積聚”的特點(diǎn)。

持續(xù)負(fù)壓可有效地維持創(chuàng)面的整潔并抑制細(xì)菌生長，組織學(xué)細(xì)胞學(xué)等檢查證實(shí)，VSD引流的創(chuàng)面中的淋巴細(xì)胞浸潤消退較快，較早地出現(xiàn)增生期的膠原合成，在修復(fù)期可見到收縮性纖維合成增強(qiáng)的現(xiàn)象[6]。VSD通過負(fù)壓持續(xù)吸引可有效地去除多余的組織間液，減低創(chuàng)面水腫，降低組織充盈度及血管后負(fù)荷，降低組織間壓，改善血流速度及毛細(xì)血管循環(huán)，提高局部組織的血液循環(huán)和氧氣水平[7]，良好的血供為抗感染提供了的重要前提條件。

VSD早期使用的泡沫敷料是白色的聚乙烯醇(polyvinyl alcohol,PVA),空間結(jié)構(gòu)良好,大部分為直管式的產(chǎn)品,封閉稍復(fù)雜主要體現(xiàn)在引流管的封閉。PVA敷料使用時(shí)間久了或者封閉不好會(huì)出現(xiàn)干燥變硬的問題，是目前使用該材質(zhì)敷料面臨的普遍問題。本研究討論的病例中使用的是新型聚氨酶(polyurethan,PU)敷料，本身干燥柔軟，不會(huì)有干燥變硬的情況；PU敷料的生物相容性較PVA 敷料更好，立體空間更加均勻，臨床效果更好。

基礎(chǔ)治療是前提，若合并尿毒癥、糖尿病、結(jié)核等內(nèi)科疾病或是大手術(shù)創(chuàng)傷術(shù)的患者，普遍存在著一般情況不良、身體儲(chǔ)備能力差、免疫力低下和抗感染能力不良等情況，而膿腫系消耗性疾病，術(shù)后易出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂等情況。因此，原發(fā)病的治療，外科圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療尤為關(guān)鍵。此外，負(fù)壓還可幫助排除組織間水分，減輕水腫，促進(jìn)血液循環(huán)[8]，創(chuàng)面血流量增大促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長[9]，從而可以加速創(chuàng)面愈合[10]。

糖尿病多伴有自主神經(jīng)損害，造成痛覺減退、遲鈍或喪失。尿毒癥也會(huì)影響到神經(jīng)正常的信號(hào)傳遞。因此，2種疾病伴發(fā)膿腫時(shí)其臨床表現(xiàn)不典型、體征不明顯，全身中毒反應(yīng)也較外科感染小。由于癥狀不典型，早期容易誤診，容易形成巨大膿腫。糖尿病并發(fā)的膿腫常看不到完整的膿腫壁，膿腫不易局限[11]，并容易沿著皮下、肌間隙擴(kuò)散而形成更大的膿腫。感染可加重血糖升高，誘發(fā)酮癥酸中毒、高滲昏迷等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致危及生命的膿毒敗血癥、感染性休克等。故糖尿病患者并發(fā)的膿腫要做到早期診斷、及時(shí)切開引流[12]。

埋入法VSD注意事項(xiàng)：①置入膿腔中的海綿塊需要設(shè)計(jì)裁剪的大小合適。能夠使敷料充分接觸到膿腫壁，不能留有“死腔或死角”，否則會(huì)人為地導(dǎo)致部分腔隙引流不暢，局部積膿影響療效。埋入材料又不能過大，過大量有利于引流，但不利于膿腫的自然內(nèi)陷縮小的修復(fù)過程，人為地延長創(chuàng)腔愈合時(shí)間。通過本研究病例總結(jié)分析，筆者體會(huì)到在對(duì)不規(guī)則的膿腔填塞治療中，以“城垛”式埋入海綿塊為主，以不規(guī)則小塊拼接VSD敷料為輔。初次填塞材料體積以膿腔創(chuàng)后的體積60%～70%為宜，更換2、3次可到30%～40%。②膿腔內(nèi)置入的VSD海綿塊3～4 d后會(huì)出現(xiàn)引流不暢的情況，考慮為引流物中大量血凝塊阻塞管腔、負(fù)壓值調(diào)節(jié)不當(dāng)?shù)萚13]。 另外，一些壞死的筋膜肌肉、皮下組織在清創(chuàng)時(shí)不徹底,可能影響到吸引作用，發(fā)生此類情況，應(yīng)及時(shí)行二次清創(chuàng)負(fù)壓海綿的更換。③目前對(duì)于術(shù)后是否對(duì)膿腔進(jìn)行藥物沖洗仍存在爭議，從臨床實(shí)踐中筆者體會(huì)到不需要沖洗膿腔。其原因?yàn)閂SD具有強(qiáng)大的的吸引引流能力，沖洗可能增加二次感染和創(chuàng)腔內(nèi)細(xì)菌快速耐藥的機(jī)會(huì)，不利于創(chuàng)腔體積的塌陷縮小和纖維肉芽組織的生長，但多數(shù)情況下沖洗會(huì)使局部組織減輕壞死和血腫[14]。 很多文獻(xiàn)特別指出，負(fù)壓吸引嚴(yán)禁用于癌性創(chuàng)面，因?yàn)榭赡軙?huì)引起意料之外的大出血而危及患者生命[15]。④在處理危重癥患者時(shí)，要充分考慮病情的復(fù)雜性并與綜合治療相結(jié)合，強(qiáng)求一期徹底的清創(chuàng)手術(shù)而置患者于長時(shí)間手術(shù)危險(xiǎn)之中的方法是不可取的。本研究有1例糖尿病患者胸背部巨大膿腫致肌間、胸壁膿腫形成，術(shù)中盲目追求一期清創(chuàng)徹底而導(dǎo)致失血性休克。筆者體會(huì)到要充分發(fā)揮VSD引流能力強(qiáng)大的優(yōu)勢(shì)和VSD可多次應(yīng)用的靈活性，對(duì)于重癥及病情復(fù)雜患者，術(shù)前應(yīng)充分、祥實(shí)地行彩超檢查、標(biāo)識(shí)。術(shù)中使用沖洗槍持續(xù)沖洗，大口刮勺刮除壞死物，多臺(tái)吸引器使用等措施，都可明顯加快清創(chuàng)速度。⑤觀察和評(píng)估膿腔內(nèi)積液引流效果，常常采取B超、CT檢查。更換負(fù)壓置入海綿時(shí)常規(guī)感染控制情況可參考血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、肌鈣蛋白等。經(jīng)彩超檢查，一是前后對(duì)比膿腔大小的變化評(píng)估效果，二是觀察有無遺留或引流不暢引起的新發(fā)膿腔。

從相關(guān)研究及相關(guān)文獻(xiàn)來看，VSD存在許多優(yōu)勢(shì)，可以控制創(chuàng)面感染[16]。值得強(qiáng)調(diào)的是：膿腔必須徹底清理后才能應(yīng)用此方法。本研究自行設(shè)計(jì)的埋入式VSD技術(shù)同樣具備了操作簡單、皮膚及皮下軟組織切開損傷小、膿腔創(chuàng)面愈合快、療程短、術(shù)后治療護(hù)理方便等優(yōu)點(diǎn)。但本研究有納入例數(shù)少、隨訪時(shí)間短等不足。臨床工作中應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到并發(fā)癥的可能，并結(jié)合感染和膿腫的嚴(yán)重程度及復(fù)雜性，以及VSD的性價(jià)比，以選擇最佳適應(yīng)證。

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(本文編輯：劉斯靜)

2016-10-13；

2016-11-03

康強(qiáng)軍(1970-)，男，河北保定人，中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事骨科疾病診治研究。

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