淺談職工醫(yī)療保險基金收納支付

陳一龍

綏中縣醫(yī)療保險管理局

一、綏中縣基本醫(yī)療保險基金來源

綏中縣基本醫(yī)療保險基金的組成主要包括兩種，即社會統(tǒng)籌運用的統(tǒng)籌基金與個人專項運用的個人賬戶基金。其中，個人賬戶基金屬于專用賬戶，是醫(yī)療保險為每位參保職工所設(shè)立的。在個人賬戶基金中，除了參保職工全部個人繳費之外，也包括一定比例的用人單位所繳納的醫(yī)療保險費，個人擁有該賬戶的本金與利息，主要用于對門診或小額醫(yī)療費用進(jìn)行支付。社會統(tǒng)籌基金指的是，劃入個人賬戶后，用人單位繳費所剩余的資金，主要用于對大額的住院醫(yī)療費用進(jìn)行支付。

綏中縣所構(gòu)建的基本醫(yī)療保險基金不是由用人單位直接承擔(dān)，也不是由個人直接承擔(dān)，而是由用人單位與個人二者共同進(jìn)行承擔(dān)的。通過二者共同承擔(dān)有關(guān)費用，有助于對醫(yī)療保險資金來源渠道進(jìn)行擴(kuò)展，對于用人單位與職工的責(zé)任進(jìn)行進(jìn)一步確定，實現(xiàn)個人自我保障意識的顯著提升。更為重要的是在對職工基本醫(yī)療保險待遇進(jìn)行全面保障的同時，還能夠?qū)€人繳費機(jī)制進(jìn)行規(guī)范，有助于明確基本醫(yī)療保險個人繳費水平與個人醫(yī)療擔(dān)負(fù)水平，確保其科學(xué)性與合理性。

二、職工醫(yī)療保險基金收納支付管理措施

1.確保醫(yī)療保險基金的籌集

(1)對醫(yī)療保險基金投資比例進(jìn)行合理確定

醫(yī)療水平?jīng)Q定著醫(yī)療保險基金籌資比例。醫(yī)療保險水平指的是國家為國民所提供的醫(yī)療保障程度，在新型醫(yī)療保險體系支出機(jī)制的變量中居于關(guān)鍵地位，能夠?qū)⑸鐣t(yī)療保險保障程度反映出來。目前，對于國際社會醫(yī)療水平定位做法還未統(tǒng)一。但是，國際社會普遍認(rèn)可的就是德國模式。通過對國外經(jīng)驗教訓(xùn)進(jìn)行借鑒與吸收，與我國具體情況聯(lián)系起來，我國醫(yī)療保險水平的確定，應(yīng)當(dāng)滿足生產(chǎn)力發(fā)展水平、社會承受能力、特定社會環(huán)境以及人們心理承受能力。也就是對醫(yī)療保險待遇水平進(jìn)行適當(dāng)確定，實現(xiàn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與國民健康保險需求平衡發(fā)展。

(2)運用“開源”原則，實行基金來源多渠道

通常來說，醫(yī)療保險主要包括三種基本來源，即征繳基金收入部分、醫(yī)療保險基金增值收入部分以及國家、地方財政預(yù)算撥款及補(bǔ)貼部分。

對于醫(yī)療保險基金收入而言，其核心部分就是征繳基金收入部分。主要包括醫(yī)療保險基金征集額與同期醫(yī)療保險基金的調(diào)入額及罰款、滯納金收入。

在醫(yī)療保險基金增值收入部分中，主要包括銀行儲蓄利息收入、股票股息、投資收入、債券利息收入以及紅利收入等。

對于職工個人所繳納的費用全部計入個人醫(yī)療賬戶之中。為了對勞動者的基本醫(yī)療需求進(jìn)行滿足，在用人單位繳納的部分中，一些記入“統(tǒng)籌賬戶”之中，在總量不變的基礎(chǔ)上，另一部分則根據(jù)不同年齡段所確定的比例劃至個人賬戶之中。

(3)采取嚴(yán)格措施，確保基本醫(yī)療基金及時、足額收繳

第一，應(yīng)當(dāng)實行參統(tǒng)面積與范圍的擴(kuò)張，在基本醫(yī)療保險中，利用的是屬地管理方式，關(guān)于資金的籌集方面，應(yīng)當(dāng)對大數(shù)法則進(jìn)行利用，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險的調(diào)節(jié)作用，加強(qiáng)其抵御風(fēng)險的加強(qiáng)能力。

第二，為了確保該工作有法可依，應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療保險相關(guān)法律進(jìn)行出臺；為了使各種所有制企業(yè)能夠參與到基本醫(yī)療保險中來，應(yīng)當(dāng)對稅收、財政等經(jīng)濟(jì)手段進(jìn)行充分利用；應(yīng)當(dāng)不斷加大保險基金征繳具體措施與方法的研究工作，并盡快對這些措施與方法進(jìn)行制定與實施。

2.合理支付醫(yī)療保險基金

(1)結(jié)合醫(yī)療保險基金的支付特征，對基本醫(yī)療服務(wù)范圍進(jìn)行科學(xué)劃定

與其他專項社會保險相比較，在待遇支付方面，醫(yī)療保險需求彈性、社會互濟(jì)需求與技術(shù)相關(guān)性比較高，所涉及的管理環(huán)節(jié)比較多，倫理色彩比較突出，同時存在經(jīng)常性與不確定性等，致使醫(yī)療費用支出說非常大，在控制工作方面存在很大難度。因此，應(yīng)當(dāng)對基本醫(yī)療服務(wù)范圍進(jìn)行科學(xué)合理的劃定，基本醫(yī)療給付確定的重要依據(jù)，社會平均醫(yī)療費用應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療服務(wù)相適應(yīng)。與此同時，在基本醫(yī)療服務(wù)中，應(yīng)當(dāng)科學(xué)劃定基本藥物、設(shè)施、服務(wù)、費用以及技術(shù)的范圍。

(2)對統(tǒng)籌賬戶與個人賬戶的職責(zé)進(jìn)行科學(xué)劃分

統(tǒng)籌賬戶與個人賬戶結(jié)合的主要目的就是通過低水平的社會統(tǒng)籌，來對政府與社會的責(zé)任進(jìn)行明確，并保證個人賬戶能夠用于保障職工的醫(yī)療。要想確保這一目的的實現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)合理對社會統(tǒng)籌與個人帳戶的職責(zé)進(jìn)行分工。通過社會統(tǒng)籌部分，能夠?qū)⒄c社會對醫(yī)療保險的責(zé)任充分表現(xiàn)出來。通過個人賬戶部分，能夠?qū)€人的社會保險基金與醫(yī)療需求的責(zé)任表現(xiàn)出來。

(3)社會統(tǒng)籌與個人帳戶分道運作，對各自的支付范圍進(jìn)行合理劃分

在醫(yī)療基金中，對于統(tǒng)籌賬戶與個人帳戶費用各自所占據(jù)的比例，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行科學(xué)劃分；應(yīng)當(dāng)對統(tǒng)籌賬戶的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)開展嚴(yán)格統(tǒng)籌工作，對個人賬戶的應(yīng)用范圍適度放寬。可以運用倒算賬的方法，比較統(tǒng)籌基金總額與醫(yī)療費用支出額，通過職工醫(yī)療費用發(fā)生額與所有費用段職工數(shù)量，對統(tǒng)籌基金起付線進(jìn)行決定。在確定基金封頂線時，其應(yīng)當(dāng)為上一年度社會平均工資的四至五倍。可以運用分段計算、累計支付的方式，來確定分段支付的比重。在制定這些標(biāo)準(zhǔn)的過程中，應(yīng)當(dāng)貫徹并落實“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，確保醫(yī)療費用預(yù)測工作的全面發(fā)展。

(4)運用醫(yī)療保險制度模式，對特殊情況下出現(xiàn)的風(fēng)險進(jìn)行解決

為了促進(jìn)基本醫(yī)療改革模式的平穩(wěn)發(fā)展，企業(yè)應(yīng)當(dāng)支持醫(yī)療保險補(bǔ)充工作的開展。注重對“行政原則性與企業(yè)自主性相結(jié)合”的指導(dǎo)思想進(jìn)行貫徹與落實，所有企業(yè)都應(yīng)當(dāng)對補(bǔ)充醫(yī)療保險進(jìn)行建立，整體籌資水平應(yīng)當(dāng)對于企業(yè)工資總額的4%。關(guān)于實際的操作方面，主要依據(jù)企業(yè)不同的經(jīng)濟(jì)狀況設(shè)定了三個檔次。利用企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，能夠?qū)π轮贫鹊耐七M(jìn)起到一定的緩沖作用，保障基本醫(yī)療保險的健康、平穩(wěn)運行。

3.加大醫(yī)療保險基金的管理、監(jiān)督力度

(1)把住“源頭”，防止醫(yī)療基金流失

在保障醫(yī)療衛(wèi)生先進(jìn)性的同時，應(yīng)當(dāng)確保其基本保障性，注重對一、二、三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行健全。

強(qiáng)化開展醫(yī)療內(nèi)部計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理工作的同時，也應(yīng)當(dāng)對區(qū)域系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行建設(shè)。

(2)將醫(yī)政與藥政徹底分離開來

社保與衛(wèi)生部門應(yīng)當(dāng)共同，對定點醫(yī)療的資格條件與管理辦法進(jìn)行確定，將競爭機(jī)制引入到醫(yī)院與藥店中來，通過合同化的方式，來對其起到一定制約作用。

對醫(yī)院的“大處方”進(jìn)行嚴(yán)格控制。

在保護(hù)國產(chǎn)藥品的同時，注重監(jiān)督進(jìn)口與合資藥品的定價，避免藥品價格過度上漲情況的產(chǎn)生。

(3)將政府的行政管理與醫(yī)藥保險基金的經(jīng)營管理分離開來

針對醫(yī)療保險基金，應(yīng)當(dāng)制定單獨的賬戶，對金額預(yù)、決算審批制度進(jìn)行單獨實施，避免用于財政收支平衡工作。

一旦條件成熟，應(yīng)當(dāng)從社會局中劃出醫(yī)療保險基金中心，使其單獨運行，可以將“第三方”機(jī)構(gòu)的制約機(jī)制引入進(jìn)來。

(4)建立健全、高效的基金運行機(jī)制

應(yīng)當(dāng)對計算機(jī)、互聯(lián)網(wǎng)的現(xiàn)代化的管理方式方法進(jìn)行大力運用，對基金的收繳、結(jié)算與管理程序進(jìn)行適當(dāng)減少，進(jìn)而實現(xiàn)社會化服務(wù)管理水平的提升。

(5)嚴(yán)格審查、審計制度，加大處罰力度

不論是收繳、支付醫(yī)療保險基金，還是管理、監(jiān)督醫(yī)療保險基金，只有通過依法辦事，才能確保這些工作的正常進(jìn)行。當(dāng)務(wù)之急就是，對社會保險基金的收繳、支付、管理、監(jiān)督的有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行制定，為醫(yī)療保險制度改革工作的開展，提供重要的法律憑據(jù)。

結(jié)語：

綏中縣相關(guān)部門就職工醫(yī)療保險基金收納支付工作的開展需要予以高度關(guān)注，通過多種措施做好收支平衡，做好基金收支的有效監(jiān)管，從而讓職工醫(yī)療保險基金的儲備切實能夠發(fā)揮重要的保障作用，促使職工醫(yī)療保險體系的合理構(gòu)建。

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