快速心律失常50例緊急電復律的療效

呂志強，馬立芝，朱 峰，楊 勇

快速心律失常50例緊急電復律的療效

呂志強1，馬立芝1，朱 峰1，楊 勇2

快速心律失常；電復律

異位快速心律失常是常見急癥之一，對于初次發作快心律失常，大部分應用藥物治療后轉為竇性心率，而對于藥物治療無效尤其伴有血流動力學障礙的患者，要早期緊急電復律治療。心臟電復律是用一定程度的電流通過心臟，使心肌各部分瞬間同時除顫，以終止異位節律使之恢復竇性心律的方法[1]。我院急診科2011-05至2016-05行電復律50例。

1 臨床資料

1.1 一般資料 篩查收治心律失常600例，快速型心律失常約占50%，大多數患者經應用藥物治療，或糾正病因后，心律能很快得到轉復，但其中有50例在應用藥物效果不佳情況下應用同步電復律治療(其中室上性心動過速23例，室性心動過速3例，心房顫動22例，心房撲動1例，WPW綜合征伴快心律失常1例)。50例中男28例，女22例，年齡18 ～76歲，平均52歲，上述病例最終納入結果分析。既往慢性病史：高血壓23例，冠心病15例，心肌梗死3例，腦梗死8例，糖尿病8例，WPW(預激)綜合征1例，充血性心力衰竭9例。分別因心悸、胸悶、頭暈或乏力等主訴而急診就診我科。

1.2 復律方法

1.2.1 電復律前準備 所有患者復律前均簽署知情同意書。清醒患者在病情允許下給心理疏導，避免恐懼。所有患者復律前均行心電監護，行血常規、生化、心肌標志物、BNP等檢驗，建立靜脈通道。同時準備好急救藥品車、吸痰器、氣管插管及呼吸機等緊急救護設備。

1.2.2 電復律方法及輔助用藥 電復律前根據患者病情常規應用的抗心律失常藥物有可達龍、艾司洛爾、維拉帕米、心律平、三磷酸腺苷等藥物，藥物復律無效，患者病情危重，血液動力學不穩定患者開展電復律；電復律的具體操作方法：所有患者均使用惠普HPM1723A/B監護除顫儀，將兩塊電極板均勻涂抹導電糊后分別置于胸骨右緣第2肋間和左側腋前線第5肋間，電極板間距相隔10 cm，根據情況第一次電復律時選擇低電量，如：心房撲動、房顫、房顫合并預激能量可選擇50 J，室上速選擇能量100 J，室性心動過速200 J。如若第1次電復律不成功，提高功率后緊接著第2次電復律。復律成功后，繼續密切關注生命體征及心電監護。電復律時其中有不同程度躁動患者12例，常規給予地西泮5 mg緩慢靜脈注射，靜推過程中讓患者數數，觀察患者不能數數，即可開始電復律。其中有2例患者躁動不能被地西泮控制，給予丙泊酚鎮靜，根據年齡及體重情況，1～2 mg/kg靜脈泵入，患者躁動略緩解，立即開始電復律。

1.3 結果 在所有接受電復律的患者中，有41例應用1次同步直流電復律即恢復竇性心律，且無明顯并發癥；有4例因為多次電復律而發生皮膚輕微灼傷，其中的1例電擊5次恢復竇性心律，其余的3例1次同步直流電復律后心律可轉復為竇性，隨后出現心律失常復發，經過2～6次電復律后恢復竇性心率；有1例既往有冠心病、糖尿病、高血壓及腦梗病史，此次入院時有肺部感染，同步直流電復律2次后出現肺水腫，經搶救平穩后轉入ICU病房規律治療后3周好轉出院；有3例急性心肌梗死患者在急診科出現快速室性心律失常，電復律后恢復竇性心律，經我院胸痛中心綠色通道，行急診PCI檢查后轉入CCU病房，于2周后好轉出院；有1例高齡伴肺部感染、肺水腫患者電復律后出現呼吸衰竭，經搶救后轉入ICU監護病房，最終出現多臟器衰竭而死亡。電復律過程中未出現電復律所致的低血壓、栓塞、嚴重心律失常等并發癥。

2 討 論

1962年，Bernard Lown等[2]首次報道了應用直流電復律技術轉復房顫發作。同步直流電復律是電復律技術中應用最為廣泛的一種技術，它主要的作用機制為使高速電流快速通過心肌細胞，使心肌細胞瞬間除極，異位節律點與折返環得到終止，從而具有最高自律性的竇房結發放正常沖動，恢復正常心臟跳動。歐洲心臟病學會共識中指出[3]，在室速室顫電風暴中，要緊急應用抗心動過速起搏(ATP)或電復律(電除顫)。美國心臟病學會共識中指出，不同類型室上性心動過速(房性心動過速、房室結折返性心動過速等)，當血流動力學不穩定患者，可首先選擇直流電復律[4]。影響電復律成功的因素主要有能量選擇、電波類型、電極位置及大小、阻抗。同時也受心律失常的持續時間、心房纖維化的程度及左房的大小影響。據報道，心房顫動和心房撲動電復律的成功率為75%～80%，單行性室性心動過速也有類似的電復律成功率。高的經胸阻抗指胸腔到電流的阻抗，可降低電流量。由于經過心臟的電流有才可能終止心律失常，經胸阻抗較高可降低電除顫和電復律的成功率，特別在選擇低的電擊能量時。

電復律操作技術簡單、易掌握。本研究報道的臨床病例絕大多數是在上級醫師的指導下由我科青年住院醫師完成的。但國內同步直流電復律應用較少，究其原因可能為：(1)由于大多數實施同步電復律術操作者是心內科和急診科高年資醫師，急診科中低年資醫師經驗相對不足，擔心電復律可導致死亡，加之患者及家屬恐懼而猶豫，而不敢斷然采取，延誤搶救最佳時間；(2)心律失常患者就診，醫生多以藥物控制為主，希望能夠以藥物來復律成功； (3)電復律可能能夠很快復律成功，但是將來有再次發作心律失常的可能，部分患者家屬拒絕行電復律，而選擇住院，行心臟電生理檢查，行食道調撥或射頻消融等。

在急性情況下，患者血流動力學不穩定，部分患者可緊急開展電復律，盡快恢復竇性心律。在選擇同步直流電復律治療中，要明確此種操作方法的適應證及禁忌證，明確并發癥，積極早期采取預防措施。本研究中發現，特別是對于行多次電復律患者容易出現皮膚灼傷，不排除電極板與皮膚接觸不良或導電糊涂抹不均勻相關。此外，由于給予鎮靜藥物而出現呼吸抑制的患者最終出現多臟器衰竭死亡，可能與患者基礎疾病較多，此次來診病情危重，也可能與藥物用量及適應癥掌握相關。

現將電復律的應用范圍及電復律注意事項總結如下：(1)在某些病例，治療基礎疾病或病因可恢復竇性心律的，不需要電復律。(2)快速心律失常特別是在二尖瓣狹窄，左心室肥厚(主動脈瓣狹窄、高血壓、特發性肥厚型主動脈瓣下狹窄)和(或)心肌儲備能力降低(充血性心力衰竭、心肌缺血和心肌梗死)的情況下應給予電復律。房性或室性心律失常患者如果合并高血壓和(或)肺水腫時應給予緊急電復律[5]。(3)所有出現嚴重室性心動過速且血液動力學不穩定患者必須立即進行直流電復律治療。持續室速，若心律>150次/min，血流動力學不穩，給予電量為50～100 J電復律，多形性室性心動過速，則給予200 J同步或非同步直流電復律。(4)房顫患者發生血栓栓塞性事件的風險是竇性心律者的5.6倍[6]。對于房顫不到48 h的患者可不需抗凝而直接電復律已經形成共識，開始復律雙向波下至少100 J能量，除顫器與R波同步。電復律后3～4周停用抗凝藥是常規。同步電復律是終止房撲的一種高度有效方法，通常需要比終止房顫低的能量。有特別快的心室率的患者，靜脈鎮靜藥物應用后，應快速電復律。

房室結折返性(atrioventricular nodal reentrant tachycardia,AVNRT)心動過速的患者不能通過靜脈用藥終止，可采用直流電復律治療，通常10～50 J能量即可轉復。電復律后發生血栓栓塞的危險性較高。有2個血栓的危險因素：房顫患者復律前存在血栓，電擊本身有致血栓的作用。為預防血栓，建議常規復律前3周及復律后4周給予抗凝治療。經食管超聲探測左心耳是否有血栓。若探測無血栓，給予2周肝素治療后電復律。若探測有血栓，給予3周抗凝治療，并復查經食管超聲，確保血栓已經溶解，電復律后應用抗凝到4周[7]。電復律可導致心肌損傷。電擊可導致線粒體功能障礙及氧自由基釋放，其程度與電擊能量相一致。動物實驗研究表明，雙相波形不良反應小，可能與其需要的電擊能量較低有關。本研究患者電復律前給予麻醉鎮靜藥物，保證患者電復律當時能夠無不適感或明顯疼痛感。且臨床急診應用安定及丙泊酚安全快速有效。當然，要關注患者基本情況，有呼吸功能障礙患者，要注意麻醉對呼吸的影響。有研究表明，術前給予胺碘酮可提高電復律的成功率。而這些研究結果，都給我們以提示，提醒我們遇到需要采取電復律的患者，給予適當的準備，以提高成功率[8]。

[1] 李文明，謝文港，謝文韜，等. 電復律治療快速性心律失常43例臨床分析[J]. 中國臨床新醫學，2011, 4(10): 952-953.

[2] Lown B, AmarasinghamR, Neuman J. New method for terminating cardiac arrhythmias. Use of synchronized capacitor discharge[J]. JAMA，1962, 3(182): 548-555.

[3] EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias[J]. Europace,2014, 16(9): 1257-1283.

[4] 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia[J]. J Am Coll Cardiol,2015.

[5] Valentinfuster R. Wayne Alexander，著. 胡大一，孫靜平,等譯.赫斯特心臟病學[M].11版.北京:人民軍醫出版社，2008:908-910.

[6] Scott K,Ian S,Tariq A.The Efficacy of Pad Placement for Electrical Cardioversion of Atrial Fibrillation/Flutter: A Systematic Review;La Eficacia de la Colocación de los Electrodos para la Cardioversión Eléctrica de la Fibrilación/Flutter Auricular: Una Revisión Sistemática[J]. Acad Emerg Med,2014,21(7):717-726.

[7] 程遠植,陶 涼,陳緒發.心臟人工瓣膜置換術后直流同步電復律治療持續性房顫的臨床研究[J].中國心血管病研究雜志,2005，3(5):336-338.

[8] 寧 曼,董建增, 康俊萍，等.心房顫動導管消融術后電復律即刻成功預測因素分析[J].心肺血管病雜志，2013,32(4):430-432.

呂志強，本科學歷，副主任醫師。

100039 北京，武警總醫院：1.急診科，2心內科

楊 勇，E-mail:yangyongfmmu@163.com

R541.7

(2017-05-09收稿 2017-08-26修回)

(責任編輯 梁秋野)