Oddi括約?。簭那虚_到修復

曾建平，董家鴻

(清華大學附屬北京清華長庚醫院 肝膽胰中心，北京 102218)

述評

Oddi括約?。簭那虚_到修復

曾建平，董家鴻

(清華大學附屬北京清華長庚醫院 肝膽胰中心，北京 102218)

Oddi括約肌是控制膽胰管通道的閥門，對于維護膽胰管正常生理功能具有不可替代的作用。無論是括約肌成形還是切開術，均可不同程度的破壞Oddi括約肌的功能，造成術后十二指腸液的反流和膽汁細菌污染，增加復發性膽總管結石、反流性膽管炎甚至膽管癌的風險。因此，臨床醫師應重視保護Oddi括約肌的結構和功能。基于筆者的經驗，對于括約肌已被醫源性損傷的患者，在肝外膽道可保留的前提下，均應聯合經十二指腸括約肌修復術以恢復Oddi括約肌結構的完整性，減少其功能缺失繼發的膽胰管并發癥。

括約肌切開術，內窺鏡； 奧狄括約肌功能障礙； 膽道疾??； 胰腺疾??； 手術后并發癥

1 Oddi括約肌的結構與功能：神秘面紗的揭開

Oddi括約肌是一組圍繞膽胰管末端，起源于前腸腹側基底部的肌群，在十二指腸出現后5周左右形成。雖然早在1600年，法國解剖學家Francisci Glissoni就曾推測膽總管末端括約肌的存在。然而，直到200多年后，Rugero Oddi才正式的描述了這組肌群，并將其功能定義為控制膽汁的排泄。自20世紀30年代開始，以Boyden、Rettori、Hand等為代表的一大批學者，聯合應用解剖學、電生理學、肌電圖檢測、核素閃爍照相、膽道測壓等多種技術手段，逐漸揭開Oddi括約肌結構和功能的面紗。

目前認為，Oddi括約肌由膽道括約肌、胰管括約肌和十二指腸括約肌3組不同的肌群組成，通過動態和節律的周期性運動，實現包括調節膽汁和胰液排入十二指腸，促使膽汁進入膽囊儲存，以及防止十二指腸液反流進入膽胰管的三大功能。膽道測壓和肌電檢測研究表明，Oddi括約肌的運動主要包括兩大類型——緊張性收縮和時相性收縮。緊張性收縮使Oddi括約肌維持一種平均約4～30 mm Hg的基礎壓力，比膽總管高5～15 mm Hg，比十二指腸壓力高15～30 mm Hg，其主要作用是促使膽汁流入膽囊，同時阻止腸液向膽道和胰管的反流。Oddi括約肌的時相性收縮是一種自發的節律性收縮與舒張，約3～10 次/min。時相性收縮對保持Oddi括約肌基礎壓力起輔助作用，但其主要功能可能是及時排出Oddi括約肌部位的細菌和組織碎片，保持膽胰管末端的通暢。

雖然Oddi括約肌的基本結構和功能已經得到初步的揭示。然而，其精細和復雜的神經調控機制仍不明確。Oddi括約肌結構異常的原因和類型、功能障礙的發生機制，Oddi括約肌與膽囊切除術后疼痛、復發性胰腺炎、膽胰管匯合異常、膽管結石等疾病的關系仍存在諸多未知的領域。如何精確的檢測Oddi括約肌的運動和準確評價Oddi括約肌的功能目前也缺乏有效的工具和國際公認的標準。

2 Oddi括約肌的切開與成形：臨床應用的價值

隨著對Oddi括約肌結構功能及其與膽胰管疾病關系的不斷認識，針對Oddi括約肌的外科手術——括約肌切開術和括約肌成形術，逐漸應用到臨床。括約肌切開術需要橫斷壺腹部的括約肌組織，而括約肌成形術則需要切除部分括約肌組織以及黏膜的縫合重建(十二指腸與膽管或者膽管與胰管)。兩種手術都能永久性破壞括約肌的機能，而括約肌成形術由于破壞更為徹底，被認為具有理論上的預防再狹窄的優勢。

1946年Colp報道的經膽管內鏡行括約肌切開術治療膽囊切除術后膽道功能障礙，是最早針對Oddi括約肌的外科操作。同期，Doubilet和Mulholland基于胰腺炎發病機制與膽胰管共同通道相關的理論，將這種手術方式應用于復發性胰腺炎的治療。1952年，由他們設計的開腹經十二指腸入路Oddi括約肌切開術為Oddi括約肌的外科手術奠定了基礎[1]。在此影響下，美國的Jones和Smith針對復發性胰腺炎，開展了將壺腹部和膽總管末端的前側壁行V型切除后，再將十二指腸黏膜與膽總管黏膜間斷縫合成形，以達到徹底破壞Oddi括約肌功能的括約肌成形術[2]。而Moody等[3]在治療膽囊切除術后疼痛時，設計了通過切除膽胰管末端的鼻中隔，以同期切開胰管括約肌的括約肌成形術。Oddi括約肌切開和成形術隨后被應用到包括膽囊切除術后綜合征、縮窄性乳頭炎、膽總管末端結石、括約肌功能障礙等多種膽胰管疾病的治療。

消化內鏡和經內鏡逆行胰膽管造影技術的出現將括約肌切開術推向新的高度。在內鏡的引導下，原本深藏在人體深部的十二指腸乳頭直接暴露在臨床醫師眼前。作為人體可進入膽道和胰管的唯一自然通道，十二指腸乳頭和Vater壺腹成為內鏡下干預膽胰管的首選途徑。而Oddi括約肌作為控制這條自然通道的閥門，無論是基于診斷還是治療的需要通常需要被切開，以方便內鏡下插管造影、支架植入、放置引流、套取結石、活組織檢查等。真正意義上通過現代消化內鏡對Oddi括約肌的操作起始于1968年McCune成功的通過十二指腸乳頭實施膽道插管。6年以后，這種純粹診斷性的技術因為內鏡下括約肌切開技術的實現轉變成一種治療性技術。隨著內鏡技術的成熟和推廣，括約肌切開術已經成為內鏡診療膽胰管疾病的基本操作之一。

3 Oddi括約肌的保護：外科醫師的反思

括約肌切開和成形術的最初手術理念在于通過破壞Oddi括約肌的功能達到治療膽胰管疾病的目的。從臨床研究來看，括約肌切開或成形術后，括約肌的功能確實會永久性部分或完全喪失。通過對十二指乳頭切開術(endoscopic sphincterotomy,EST)術后患者的膽道測壓研究[4]顯示，即使是在切開術后15年，維系括約肌功能的膽道基礎壓力仍然完全缺失，膽管十二指腸壓力梯度消失，只有1/4的患者可以觀察到殘存的括約肌節律性收縮。但臨床研究也發現，一方面，許多被認為與Oddi括約肌相關的疾病在括約肌切開和成形術后并不能獲得滿意的長期效果；另一方面，Oddi括約肌功能破壞后可造成繼發膽總管結石、復發性膽管炎甚至膽管癌等一系列膽胰管病變。

括約肌功能的喪失意味著抗反流機制的消失，十二指腸液因此得以反流到膽胰管，并隨之帶來激活的消化酶和腸道菌群污染。最有力的證據來源于上消化道造影，有研究[5]顯示經十二指腸括約肌切開術后5～7年，99%的患者上消化道造影仍然可以觀察到造影劑反流進入膽道。其他的證據包括50%的EST術后患者可以觀察到膽道積氣[6]，以及EST術后高達60%～100%的菌膽汁發生率[4，6]。腸液的反流、消化酶的活化、細菌污染破壞了膽胰管正常的生理環境。通過膽汁成分分析顯示，EST術后幾乎所有患者膽汁中膽固醇均呈過飽和狀態，部分患者可以觀察到毒性膽汁成分如疏水性膽鹽和溶血性卵磷脂的含量明顯升高[4]。組織學檢查證實括約肌切開術后，膽管壁可存在不同程度的慢性炎癥改變和纖維化。

文獻[7]報道EST術后膽總管結石的發生率大約為3.2%～22.3%。由于多數復發出現在EST術后2～5年，因此這種復發不大可能來源于術中的結石殘留。從結石成分的分析來看，無論EST時膽總管結石是何類型，復發結石均是膽色素結石[8]?；谀懮亟Y石與革蘭陰性菌釋放的葡萄糖醛酸酶密切相關，因此，括約肌功能缺失后的膽道細菌感染被認為是此類結石復發的主要原因。多項研究[9-10]也證實，膽道積氣(間接提示十二指腸液的反流)是EST術后復發性膽總管結石的唯一風險因素。

更嚴重的后果來自在長期慢性炎癥的刺激下，膽管癌的發病風險升高。Hakamada等[5]的回顧性研究顯示,經十二指腸括約肌切開術后10～22年(平均隨訪時間18年)，23%的患者繼發膽管炎，而膽管癌的發生率高達7.4%。在繼發膽管癌的患者中，病理學檢查顯示即使在遠離腫瘤的部位，也可觀察到膽管壁的炎性細胞浸潤、膽管壁纖維化以及膽管上皮不同程度的乳頭樣或腺瘤樣增生。類似的病理學改變也可見于廢除Oddi括約肌功能的膽管十二指腸吻合術后患者，組織學檢查顯示膽管黏膜的增生、腸上皮化生和假幽門腺化生現象。在一項具有深遠歷史意義的研究[11]中，Tocchi等對1003例良性疾病行括約肌切開術、膽管十二指腸吻合術和膽腸吻合術的患者進行了132～218個月的隨訪調查，結果顯示3種術式的膽管癌發生率分別為5.8%、7.6%和1.9%。這些研究提示十二指腸液的反流以及繼發的膽管感染在Oddi括約肌功能缺失后膽管癌的形成中扮演著重要的角色。但是迄今為止，有關內鏡下EST與膽管癌風險的相關性尚需要進一步的研究證實[12-13]。

針對Oddi括約肌切開和成形術長期預后的系列研究引起臨床尤其是外科醫師的反思。一方面，隨著對膽胰管疾病發病機制的認識，許多既往認為與Oddi括約肌有關的疾病可能并非源自括約肌的異常。如部分復發性胰腺炎可能與膽胰管合流異常相關；另一方面，在腹腔鏡、膽道鏡、激光碎石技術尤其是消化內鏡等微創技術的沖擊下，傳統的開腹經十二指腸括約肌切開和成形術逐漸被摒棄。外科醫師趨向于選擇可以保留Oddi括約肌的手術方式，如針對膽總管結石的手術，采取腹腔鏡下膽總管切開取石或經膽囊管的膽總管取石。但在消化內鏡領域，對微創化技術的過度推崇使得內鏡醫師容易輕視括約肌切開的后果。雖然研究[14]顯示內鏡下球囊擴張術相比EST，能更好的保護括約肌功能，但目前這一趨勢尚未形成主流性的共識。臨床常常看見許多Oddi括約肌被不合理切開后造成反流性膽管炎抑或原始病情加重的現象。

4 Oddi括約肌的修復：可行的補救技術？

對Oddi括約肌生理功能認識的不斷深入不僅使得外科醫師越來越多的保留括約肌的結構和功能，同時，也在不斷的嘗試復制Oddi括約肌的結構。然而迄今為止，無論是通過改進手術方法，借助人工材料或是組織材料，沒有任何一項技術能完美的替代Oddi括約肌的功能?；谶@一認識，對于本身具有正常結構和生理功能，而被醫源性損傷的Oddi括約肌，應該首選修復性手術來重建其結構的完整性，促使其功能的主動性恢復。這種技術稱之為“經十二指腸Oddi括約肌修復術”。

經十二指腸的Oddi括約肌修復術采取傳統的開腹路徑。手術中首先需要確定括約肌的損傷程度和功能狀態，筆者多采取經膽總管切口置入膽道鏡后直視下判斷。對于括約肌無明顯收縮，常規膽道鏡可順利通過壺腹進入十二指腸者，即可判斷Oddi括約肌功能缺失并需要手術修復。隨后，以十二指腸乳頭為中點縱行切開十二指腸前壁，經膽總管切口置入8 F尿管自十二指腸乳頭穿出。這一操作具有重要的作用，一是可引導括約肌修復的方向，二是依據尿管外徑控制修復后乳頭開口大小。確定十二指腸乳頭切開的方向和大小后，自切開部的尖端向乳頭開口方向行間斷對攏縫合。縫合時使用6-0的Prolene線，從一側的十二指腸黏膜進針，壺腹黏膜出針，到另一側的壺腹黏膜進針，十二指腸黏膜出針，做包括括約肌在內的全層貫穿縫合。縫合至乳頭開口部位時，依據8 F尿管的外徑確定修復術后的乳頭開口大小。修復完成后間斷縫合十二指腸切口，膽總管內放置合適大小的T管，以避免壺腹部水腫造成膽漏。T管可在術后1～2周拔出，如需要留置竇道進行膽道鏡檢查和取石，T管留置時間可延長至6～8周。

自2012年以來，筆者對14例EST術后患者實施了經十二指腸的Oddi括約肌修復術。EST治療的原發疾病包括膽囊結石合并膽總管結石8例，肝膽管結石合并繼發性膽總管結石6例。8例膽總管結石患者再手術時5例已行膽囊切除，手術指征包括膽總結石復發2例，復發性膽管炎3例。6例肝膽管結石患者再手術時均合并有嚴重的復發性膽管炎，1例繼發肝膿腫，1例繼發膽汁性肝硬化。14例Oddi括約肌修復術均采用開腹經十二指腸入路，其中11例聯合其他附加手術，包括單純膽囊切除術3例，膽囊切除+膽總管取石1例，單純膽總管取石2例，肝切除+膽總管取石5例。14例患者圍手術期并發癥發生率14.3%，包括膽漏1例(保守治療治愈)，結石殘留1例(經T管竇道膽道鏡取石治愈)，無十二指腸漏和圍手術期手術死亡。術后平均隨訪39.5個月(3～60個月)，遠期療效滿意率達到100%?；诠P者的經驗，滿意的Oddi括約肌修復術需滿足以下條件：(1)EST術前括約肌功能基本正常；(2)肝外膽管可保留或可重建；(3)近端膽管病變可根除。但是該項研究的缺陷在于，未能通過修復前后的膽汁成分分析、膽道細菌培養、膽道測壓和肌電檢測檢查證實修復術后括約肌功能和膽道生理環境的恢復。

5 小結

21世紀外科學最大的進步源自精準外科理念的出現。無論是傳統的開放手術，還是以腹腔鏡為代表的微創手術，以及以消化內鏡為代表的內鏡下手術，均應遵循基本的外科原則和精準外科的理念。Oddi括約肌功能是應保留抑或是廢棄，還是修復，應在綜合判斷疾病的發病機制、病變特點、括約肌功能狀態等基礎上，以精準外科的理念為指導原則合理的選擇。隨著Oddi括約肌在各種膽胰管疾病發病機制中作用的不斷發現，針對Oddi括約肌的基礎與臨床研究必將成為未來膽道外科的熱點。

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引證本文：ZENG JP,DONG JH.The sphincter of Oddi:from incision to repair[J].J Clin Hepatol,2017,33(2):209-212.(in Chinese)

曾建平,董家鴻.Oddi括約?。簭那虚_到修復[J].臨床肝膽病雜志,2017,33(2):209-212.

(本文編輯：王 瑩)

The sphincter of Oddi:from incision to repair

ZENGJianping,DONGJiahong.

(DepartmentofHepatopancreatobiliarySurgery,BeijingTsinghuaChanggungHospital,TsinghuaUniversity,Beijing102218,China)

The sphincter of Oddi is a valve that controls the biliopancreatic duct and plays an irreplaceable role in maintaining normal physiological functions of the biliopancreatic duct.However,sphincteroplasty and sphincterotomy may cause varying degrees of damage to the function of the sphincter of Oddi,which may further result in postoperative reflux of duodenal fluids and bacterial contamination in bile and increase the risks of recurrent common bile duct stones,reflux cholangitis,and even cholangiocarcinoma.Therefore,clinical physicians should protect the structure and function of the sphincter of Oddi.Based on our experience,under the premise that the extrahepatic bile duct can be preserved,patients with iatrogenic injury of the sphincter of Oddi can be treated with transduodenal sphincteroplasty to restore the structural integrity of the sphincter of Oddi and reduce biliopancreatic duct complications secondary to loss of function.

sphincterotomy,endoscopic; sphincter of Oddi dysfunction; biliary tract diseases; pancreatic diseases; postoperative complications

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.02.001

2016-12-19；

2016-12-19。

曾建平(1974-)，男，主治醫師，博士，主要從事良惡性膽道病研究。

董家鴻，電子信箱：dongjh301@163.com。

R657.4； R657.5

A

1001-5256(2017)02-0209-04