3種手術方法治療鉗甲的療效比較

曾文超，岳震，劉淑永，梁文勇，顏景坤，紀林善，楊祥雷，郭洪敏

(山東省濟寧市第一人民醫院手足外科，山東 濟寧 272000)

3種手術方法治療鉗甲的療效比較

曾文超，岳震，劉淑永，梁文勇，顏景坤，紀林善，楊祥雷，郭洪敏

(山東省濟寧市第一人民醫院手足外科，山東 濟寧 272000)

目的 對比研究單純拔甲術，部分甲板、甲基質切除術(即嵌甲根治術)以及甲床成形術3種手術方式治療鉗甲的療效。方法 自2009年9月至2015年7月，采用單純拔甲術，部分甲板，甲基質切除術，甲床成形術對25例36趾(指)進行治療。男10例，女15例；年齡25～53歲，平均35.5歲。通過彎曲系數、趾(指)再生標準比較3種手術方法的治療效果。結果 術后隨訪4～12個月，各組患者癥狀均有不同程度改善。對各組術前術后彎曲系數變化進行統計學分析，單純拔甲組，差異無統計學意義；部分甲板、甲基質切除術、甲床成形術，差異有統計學意義。根據指甲再生評定標準，單純拔甲組，術后優良率為0；部分甲板、甲基質切除術，術后優良率為94.7%；甲床成形術，術后優良率為85.7%。對部分甲板、甲基質切除術和甲床成形術優良率進行χ2檢驗，差異無統計學意義。結論 使用部分甲板、甲基質切除術和甲床成形術治療鉗甲術后彎曲指數、外形及疼痛改善明顯；甲床成形術外觀改善明顯，主觀滿意度高，對美容要求高的患者，建議使用。

鉗甲；手術；美容；對比分析

鉗甲最早由Frost[1]于1968年報道，同年由Cornelius和Shelley[2]正式命名，是一種甲的營養障礙性疾病，表現為沿著甲長軸的橫向曲率的增加，常導致甲周疼痛，嚴重者引起甲溝炎。目前，國內對鉗甲報道不多。我院自2009年9月至2015年7月共收治25例鉗甲患者，采用3種手術方式進行治療，現對其發病特點、手術經驗、治療療效等報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共25例36趾(指)，男10例，女15例，男女比例為2︰3；年齡25～53歲，平均35.5歲；左側5例，右側9例，雙側11例。受累足母趾28個，第2趾6個，拇指2個；合并糖尿病患者3例，周圍血管疾病2例，牛皮癬1例，無一例家族遺傳史。根據Baran等[3]提出的鉗甲分型標準：普通型(包括Ω形和喇叭形)22個，褶型(類嵌甲型)12個，瓦片型2個。

1.2 手術方法 患者術區常規消毒，局麻，手術在止根止血帶控制下進行手術。

1.2.1 單純拔甲術 3個足趾，均為褶型。用蚊式鉗或15號手術刀小心分離甲板，注意保護甲基質、甲上皮、甲下皮和甲襞。完整拔出甲板后，油紗覆蓋創面。

1.2.2 部分甲板、甲基質切除術(嵌甲根治術) 19趾(指)，普通型10個，褶型9個。先將卷曲的甲板兩側翻起，沿甲板開始卷曲的地方縱行切除卷曲線以外的甲板，并切除其下方的甲基質。在切除兩側甲基質時一并將兩側甲溝切除，將側甲襞縫合2～3針，油紗覆蓋創面。

1.2.3 甲床成形術 14趾(指)，普通型(喇叭形)12個，瓦片型2個。取足底內側區1cm×4cm的皮條，去除表皮層，留真皮層備用。供區直接縫合。拔除病變趾(指)甲，于甲下皮腓側、脛側分別作甲基質與骨膜之間的隧道，隧道出口為甲根以近指背皮膚。然后將修剪好的皮條均勻填塞于隧道中，進出口各1～2針固定，油紗覆蓋甲基質。

1.3 術后處理 每2～3天更換敷料一次，每次更換無菌敷料時稍加壓包扎，術后2周拆線，拆線后即可恢復正常活動。

1.4 評價方法 彎曲指數：彎曲指數為Yabe等[4]提出的一種鉗甲嚴重程度評價指標，其定義為甲板遠端游離緣長度與甲板遠端寬度之比(見圖1)。

甲再生評價標準[5]，評定內容：a)外形，弧度，有無縱、橫裂、嵌甲；b)甲體附著能力；c)癥狀，主要是有無局部的觸痛。評定標準(與健側對比)，a)優：外觀基本正常；b)良：甲體表面有輕度的縱、橫裂，甲體與甲床的附著力大于3/4，局部無觸痛；c)差：甲體表面有重度的縱、橫裂及嵌甲，甲體與甲床的附著力小于2/3，局部觸痛明顯。

應用SPSS軟件處理統計數據，對3種手術方式前后彎曲指數進行配對樣本t檢驗；對部分甲板、甲基質切除術以及甲床成形術的趾(指)再生評價標準結果進行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

圖1 B/A即為彎曲指數

2 結 果

經過術后4～12個月隨訪，單純拔甲組，術前術后彎曲指數差異無統計學意義。部分甲板、甲基質切除術與甲床成形術組，術前術后彎曲指數差異有統計學意義(見表1)。

采用趾(指)甲再生評定標準，單純拔甲組3例術后4個月隨訪均出現不同程度的疼痛癥狀，外形改善不大，評價為可，患者主觀滿意率不高。部分甲板、甲基質切除術與甲床成形術組術后疼痛減輕明顯，外觀改善，患者主觀滿意率高。后兩種術式之間優良率比較差異無統計學意義(見表2)。

表1 3組患者彎曲指數手術前后變化比較(±s，%)

表2 3種手術方式趾(指)再生評價標準結果比較

典型病例為一22歲女性患者，因雙足母鉗甲畸形伴疼痛2年就診。因左足疼痛重，遂給予左足足母趾拔甲、甲床下真皮填塞手術治療，右足保守治療，治療后雙足鉗甲畸形外觀明顯改善，疼痛消失(見圖2～4)。

3 討 論

鉗甲與嵌甲有許多容易混淆的地方，但是從形態學上，兩者最大的不同是鉗甲甲寬逐漸減小，甲高逐漸增大，而嵌甲甲的形態基本正常[6]。文獻報道遺傳及后天因素均可引起鉗甲。Baran等[3]研究顯示，鞋子不適是引起鉗甲的主要因素。本組病例中，患者均為散發，未發現有家族史者。有創傷史者3只，X線顯示骨贅增生者17只。雙側多發者11例，但并非對稱出現，這一點與遺傳性鉗甲不同。

圖1 術前左右足照示雙側足母趾鉗甲

圖3 術中拔除左足足母趾變形趾甲、取足底內側區真皮條填塞 圖4 雙足術后1年示左足母趾外形改善，右足母趾自愈

鉗甲的治療主要分為非手術治療和手術治療。非手術治療主要是利用支具、研磨工具等改變甲板的受力、厚度和生長方向，以達到減輕疼痛，改善外觀的效果。Di Chiacchio等[7]報道使用塑料支具治療25例鉗甲患者，在6個月的隨訪過程中，指甲寬度得以逐漸增加，疼痛完全緩解，但治療周期相對較長且患者需多次回訪對支具調整。在與患者溝通過程中，我們發現，患者多數不愿為此“小病”花費如此多的時間和精力，保守治療條件并不成熟。

手術治療有單純拔甲術、部分甲板、甲基質切除術及甲床成形術。Lee等[8]在鉗甲治療的臨床回顧性研究中發現，35例患者中有10例患者接受了1次以上的單純拔甲術。結合我們本組病例中3例患者經單純拔甲術后效果恢復均一般，我們認為，單純拔甲術只能臨時有限的改善外觀、緩解疼痛。只適用于拒絕行部分甲板、甲基質切除術和甲床成形術的患者，且我們建議可配合非手術治療方法使用。

部分甲板、甲基質切除術，手術創傷小，且操作簡單，便于開展。國內徐欣等[9]利用部分甲母質切除術治療鉗甲，效果顯著。我們在切除甲母質的基礎上，主張縱形切除彎曲變形的不育甲基質，其實質與嵌甲根治術相同。本組患者中除1例術后出現輕度感染，再生甲偶有疼痛外，剩余患者均效果滿意。但同時我們也觀察到部分甲板、甲基質切除術由于切除了部分甲基質，使再生指甲變窄，外形與甲床成形術相比，滿意率不高。同時，對于Ω形和喇叭形鉗甲，由于甲床變形嚴重，若切除的甲基質過多，容易造成側甲襞縫合困難、殘留甲根、愈合不良等并發癥，手術時需慎重或選用甲床成形術。本組1例由于處理甲基質不當，造成新生甲輕微嵌甲，術后評價可。

甲床成形術有較多術式，其治療目的是重建甲板平坦和直線生長方式。為了達到此種目的，不僅要求甲床平整，而且要求其收縮的甲床展開。Kosaka等[10]曾報道“T”形或“W”形甲床切開，磨平遠節趾(指)骨骨贅，重建平坦甲床的方法。但我們認為該手術方式創傷過大，且目前骨贅出現是鉗形甲的誘因還是結果尚存爭議，因此我們采用自體真皮移植填塞[11]。足底內側區，位置隱蔽，且位于非負重區，真皮中不含毛囊，是理想的供區。受區創傷小，可根據鉗甲彎曲嚴重程度，調整甲基質下的隧道寬度，可達到重建平坦甲床的目的。本組1例患者術后出現感染，導致再生指甲外形厚、硬、小。我們考慮可能與感染之后移植物導致攣縮所致。故術后應預防性應用抗生素1 d。雖然甲床成形術與部分甲板甲基質切除術在總的優良率上沒差異有統計學意義，但是甲床成形術在外形改善方面強于后者，故對于美觀要求較高的患者，推薦使用甲床成形術。

此外，有文獻報道[12]，系統性疾病引起的鉗甲，在疾病控制后，鉗甲有自愈趨勢。本組典型病例來院就診時為雙足母鉗甲，但因只有一側有疼痛癥狀，故只行單側手術，術后1年隨訪，對側足母趾同樣好轉，這一點值得臨床注意，我們考慮為術后患者改變了不良生活習慣所致。

[1]Frost L.Root resection for incurvated nail[J].J Natl Assoc Chiropodists，1950，40(3)：19-27.

[2]Cornelius CE，Shelley WB.Pincer nail syndrome[J].Archives of Surgery，1968，96(2)：321-322.

[3]Baran R，Haneke E，Richert B.Pincer nails：definition and surgical treatment[J].Dermatologic surgery，2001，27(3)：261-266.

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[5]王煒.整形外科學[M].杭州：浙江科學出版社，1999：1367-1369.

[6]Kosaka M，Kusuhara H，Mochizuki Y，et al.Morphologic study of normal，ingrown，and pincer nails[J].Dermatol Surg，2010，36(1)：31-38.

[7]Di Chiacchio N，Kadunc BV，Trindade DAA，et al.Treatment of transverse overcurvature of the nail with a plastic device：measurement of response[J].J Am Acad Dermatol，2006，55(6)：1081-1084.

[8]Lee JI，Lee YB，Oh ST，et al.A clinical study of 35 cases of pincer nails[J].Ann Dermatol，2011，23(4)：417-423.

[9]徐欣，王大民，吳軍玲，等.去除部分甲母質治療鉗形甲35例療效觀察[J].中國皮膚性病學雜志，2013，27(2)：208-209.

[10]Kosaka M，Asamura S，Wada Y，et al.Pincer nails treated using zigzag nail bed flap method：results of 71 toenails[J].Dermatol Surg，2010，36(4)：506-511.

[11]姚海波，李文慶，朱小弟，等.皮下組織條填塞法治療頑固性嵌甲型甲溝炎的臨床研究[J].中國臨床解剖學雜志，2016，34(2)：224-226.

[12]Vanderhooft SL，Vanderhooft JE.Pincer nail deformity after Kawasaki’s disease[J].J Am Acad Dermatol，1999，41(2 Pt 2)：341-342.

1008-5572(2017)02-0176-04

R682.1

B

2016-03-25

曾文超(1981- )，男，副主任醫師，山東省濟寧市第一人民醫院手足外科，272400。

曾文超，岳震，劉淑永，等.3種手術方法治療鉗甲的療效比較[J].實用骨科雜志，2017，23(2)：176-179.