外科手術重建生殖管道和輔助生殖技術治療梗阻性無精子癥的療效對比

李冬宏, 周輝良, 郭玉佳, 唐松喜, 陳杏婷, 林 晨

據世界衛生組織統計顯示，不孕不育的發生率占育齡夫婦的15%～20%，其中男性原因引起的不育近50%。在這些男性不育患者中約有10%為無精子癥，而梗阻性無精子癥(obstructive azoospermia,OA)患者占40%左右。OA患者具有正常的染色體、睪丸體積及性激素水平，活檢顯示生精功能正常，不育常由先天及后天因素導致的生殖管道梗阻引起[1-4]。

目前，治療OA主要方式為外科手術重建生殖管道和附睪或睪丸取精行輔助生殖技術[5-6]。自1994年利用睪丸或附睪精子行卵胞漿內單精子注射(intracytoplasmic sperm injection,ICSI)成功助孕后，該方法在治療OA患者上得到了廣泛應用[7]。有部分學者認為，顯微外科手術治療OA效果顯著，其復通率高達60%～87%，累計妊娠率為10%～43%，且比ICSI技術更經濟[8-9]。由于業界學者對OA患者的治療方式持有一定的爭議，因此，本研究將分析筆者醫院2015年1月-2016年12月收治的78例OA不育患者采用外科手術治療和經皮附睪穿刺取精(percutaneous epididymal sperm aspiration,PESA)或睪丸精子抽取術(testicular aspiration,TESA)行ICSI治療的療效，分析2組患者的臨床妊娠結局，探討其原因，以期為OA患者治療方法的選擇提供參考依據。

1 對象與方法

1.1一般資料 78例中，年齡(28.65±4.73)歲(22～42歲)，病程(4.99±3.58)年(1.2～8年)，按隨機數字表法均分為A組和B組：A組年齡(28.97±4.12)歲(23～42歲)，病程(5.12±3.66)年(1.2～8年)；B組年齡(28.14±4.80)歲(22～42歲)，病程(4.64±3.47)年(1.3～7.7年)。A組術后仍不孕者根據精液精子濃度分為體外受精(A-invitrofertilization，A-IVF)組和單精子顯微注射(A-intracytoplasmic sperm injection，A-ICSI)組。

研究對象納入標準：(1)男方至少3次精液檢查未見精子，經附睪穿刺有精子或行睪丸活檢提示生精功能正常并可見各級生精細胞和少量成熟精子；(2)夫妻雙方染色體檢查均為正常；(3)血清激素水平均屬正常范圍；(4)女方各項檢查均屬正常，不孕不育單純由男方所致；(5)男方患者治療前均未行任何手術治療；(6)行附睪、輸精管探查發現系附睪或輸精管不同段梗阻。所有患者均簽署知情同意書，自愿參加此項研究。

1.2方法 A組患者術前2周口服抗生素、抗氧化物質(維生素C、E及谷氨酸)，術前3 d口服強的松。手術當日行輸精管、附睪探查術后，采取輸精管輸精管吻合術及輸精管附睪管顯微吻合術，術后7 d口服強的松，術后3～6月應用抗氧化物質、鋅劑及促生精藥物(如克羅米芬)。復通后的A組患者經自然備孕1年后未孕者采用輔助生殖技術助孕。B組患者行PESA或TESA-ICSI治療，女方促排采用經典長方案，人絨毛膜促性腺激素(HCG)10 000 IU誘發促排36 h后取卵，所有患者均培養至囊胚后再移植。

1.3觀察指標 觀察試管嬰兒IVF實驗各項指標：獲卵數、受精情況、D3胚胎情況以及D5囊胚情況。移植后10 d測血hCG，后42 d B超觀察妊娠囊及胎心搏動，確定妊娠情況。

2 結 果

2.1A組患者治療情況 A組患者術后1月復查精液可見精子者31例，復通率為79.49%，其后每間隔1月再連續復查2次精液，其中精液濃度≥15×106mL-1者7例(22.58%)，≤5×106mL-1者20例(64.52%)，介于二者之間者4例(12.90%)。39例中，31例經1年自然備孕，其中6例(19.35%)精液濃度≥15×106mL-1患者配偶妊娠；1例(3.23%)精液濃度≥15×106mL-1患者經人工授精后其配偶妊娠；余24例行試管嬰兒輔助技術(含IVF 5例，ICSI 19例)，其中A-IVF組精子濃度為(5～15)×106mL-1，A-ICSI組精子濃度為<5×106mL-1。

2.2臨床妊娠結果 A組患者經手術治療后，隨訪發現其中6例患者經1年時間配偶自然受孕妊娠；1例經人工授精后患者配偶妊娠；3例經IVF后配偶妊娠；10例經ICSI后配偶妊娠，即39例患者中20例臨床妊娠(51.28%)。B組39例患者直接經PESA或TESA-ICSI，21例臨床妊娠(53.85%)。2組臨床妊娠率比較差別無統計學意義(P<0.05)。

2.3實驗室各項觀察指標 A-IVF組總獲卵數78枚，平均(15.6±4.1)枚；A-ICSI組總獲卵數277枚，平均(14.6±3.5)枚；B組總獲卵數588枚，平均(15.1±3.9)枚。經比較各組平均獲卵數差別無統計學意義(P>0.05)。A-IVF組和A-ICSI組受精率分別為80.77%及79.42%，明顯高于B組受精率72.79%，差別有統計學意義(P<0.05)。但A-IVF組和A-ICSI組平均D3優質胚胎數、囊胚形成數和移植胚胎數與B組之間均無顯著差異(P>0.05)；A-IVF組臨床妊娠率60.00%明顯高于A-ICSI組和B組的52.63%與53.85%，但A-IVF組與A-ICSI組及B組比較差別無統計學意義(P>0.05，表1)。

表1 2組患者實驗室各項指標比較

表中數據為n(%). IVF：體外受精; ICSI:卵泡漿內單精子注射. 與B組比較，△：P<0.05.

3 討 論

無精子癥是指育齡男性3次精液常規檢查均未見精子，且精液離心沉淀中仍未發現精子。OA患者具有正常的染色體、睪丸體積及性激素水平，其活檢顯示生精功能正常，無精癥常由先天及后天因素導致的生殖管道梗阻引起。目前治療OA的主要方式為外科手術重建生殖管道和附睪或睪丸取精行輔助生殖技術，但究竟如何選擇治療方式一直存在爭議。隨著顯微外科手術的發展，使得輸精管吻合術的精度也越來越高，復通率及妊娠率也顯著上升，且在治療時手術創傷小、費用低廉，能夠得到OA患者的普遍認可[9-10]。但也有學者認為，治療OA常用方法為PESA或TESA-ICSI，因為該方法治療不育癥效果顯著且快捷，而且通過PESA或TESA獲取的精子足夠用于ICSI和冷凍保存，為患者失敗后再次治療提供了保證，避免了反復手術造成的心理或生理的傷害[11-12]。

在本組資料中，A組患者采取輸精管-輸精管吻合術及輸精管-附睪管顯微吻合術，術后1月復查復通率為79.49%，仍有8例復通失敗。分析失敗原因發現，1例是醫源性、4例是輸精管梗阻位置及長短、2例是附睪梗阻部位、1例不明原因。江專新等研究證實，附睪梗阻部位、輸精管梗阻段的位置以及長短等是影響吻合手術成功的關鍵因素，它使得部分患者仍無法復通輸精管道[13]。因此，即使手術使得輸精管道復通，但仍有一些原因，如長期的梗阻使得生精環境改變、生精功能低下、輸精管道損傷導致功能降低、吻合術后出現抗精子抗體陽性等可使得吻合術后出現少精，甚至是重度少精[14-15]。

本研究復通成功的A組31例患者經1年時間自然備孕，隨訪發現6例患者配偶妊娠，其余25例患者借助人工受精以及試管嬰兒等輔助生殖技術，14例配偶妊娠，即A組共有20例(51.28%)患者配偶妊娠，而B組有21例(53.85%)妊娠，可見2組患者經手術或是輔助生殖技術后都能獲得相近的臨床妊娠率，但A組中仍有大部分患者行外科手術復通后因少精需借助輔助生殖技術。分析這部分患者發現，一方面由于自然備孕只是1年期限較短，另一方面手術復通后沒有長期(>6月)給予相應的藥物治療。因此，下一步的研究中將在延長自然受孕時間的同時給予適當的藥物治療，提高患者精子的數量，增加自然受孕的成功率[14]。但是，針對那些吻合手術難度大或嚴重影響復通后精子數量的OA患者，可推薦直接行PESA或TESA-ICSI助孕。另外，本研究IVF實驗室數據發現，直接手淫取精患者的實驗室各項數據均要優于直接穿刺獲精患者的數據。分析其原因，可能是因為精子的質量引起，經手術復通后手淫排出的精子比睪丸或附睪精子直接穿刺獲取的精子具有更好的活力和成熟度，致使其受精率較高[16-17]。

筆者認為，外科手術重建生殖管道和附睪或睪丸取精行輔助生殖技術治療梗阻性無精子癥患者均能取得一定的療效，但針對不同類型的OA患者應選擇合理的治療方式。如對手術吻合易成功的OA患者可考慮行外科手術重建生殖管道；另外有醫源性因素、附睪梗阻部位、輸精管梗阻段的位置、長短以及功能等嚴重影響吻合手術成功或精子數量的OA患者應考慮行PESA或TESA-ICSI。

[1] 周 猷,旁 成,何 電,等. 我國不孕癥研究進展[J]. 中國計劃生育學雜志, 2011,1(7):63-64.

[2] Bernie A M,Ramasamy R,Schlegel P N. Predictive factors of successful microdissection testicular sperm extraction[J].BasicClinAndrol, 2013,23(5):1-7.

[3] Kamal A,Fahmy I,Mansour R,etal. Does the outcome of ICSI in cases of obstructive azoospermia depend on the origin of the retrieved spermatozoa or the cause of obstruction? A comparative analysis[J].FertilSteril, 2010,94(6):2135-2140.

[4] Miyaoka R,Esteves S C. Predictive factors for sperm retrieval and sperm injection outcomes in obstructive azoospermia: Do etiology, retrieval techniques and gamete source play a role[J].Clinics, 2013,68(Suppl1)：111-119.

[5] Wosnitzer M S,Goldstein M. Obstructive azoospermia[J].UrolClinNorthAm, 2014,41(1):83-95.

[6] 謝 婧. 顯微外科治療梗阻性無精子癥的研究進展[J]. 醫學研究生學報, 2011,24(6):634-636.

[7] Ketabchi A A. Intracytoplasmic sperm injection outcomes with freshly ejaculated sperms and testicular or epididymal sperm extraction in patients with idiopathic cryptozoospermia[J].NephrourolMon, 2016,8(6):e41375.

[8] Silber S J,Grotjan H E. Microscopic vasectomy reversal 30 years later: A summary of 4010 cases by the same surgeon[J].JAndrol, 2004,25(6)：845-859.

[9] 平 萍,陳向鋒,王鴻翔,等. 顯微外科技術在男性不育癥治療中的應用及療效分析[J]. 中國計劃生育和婦產科, 2015,7(1):20-22.

[10] 張峰彬,梁忠炎,李樂軍,等. 梗阻性無精子癥的顯微外科治療(附76例報告)[J]. 中華男科學雜志, 2015,21(3):239-244.

[11] 詹緒新,萬長春,李海波,等. 附睪或睪丸精子對梗阻性無精子ICSI治療結局影響的系統評價[J]. 中華男科學雜志, 2016,22(12):1122-1130.

[12] Practice Committee of the American Society for Reproductive Medi-cine in collaboration with the Society for Male Reproduction and Urology. The management of infertility due to obstructive azoospermia[J].FertilSteril, 2008,90(5)：121-124.

[13] 江專新,黃 健,覃云凌,等. 交叉輸精管附睪顯微吻合術治療復雜梗阻性無精子癥[J]. 中華男科學雜志, 2016,22(4):373-375.

[14] 張 磊,黃 坪,任飛強,等. 梗阻性無精子癥患者術后應用麒麟丸療效觀察[J]. 中華男科學雜志, 2016,22(9):823-826.

[15] Kathrins M,Niederberger C. Diagnosis and treatment of infertility-related male hormonal dysfunction[J].NatureReviewsUrology, 2016,13(6):309.

[16] Esteves S C,Lee W,Benjamin D J,etal. Reproductive potential of men with obstructive azoospermia undergoing percutaneous sperm retrieval and intracytoplasmic sperm injection according to the cause of obstruction[J].JUrol, 2013,189(1):232-237.

[17] 張 帆,葛紅山,朱春芳,等. 不同來源及不同處理方式的精子對人卵子胞漿內單精子注射結局的影響[J]. 實用醫學雜志, 2014,30(4):591-593.