美國20世紀70年代醫療事故危機

白小夢

(安徽師范大學 歷史與社會學院，安徽 蕪湖 241000)

美國20世紀70年代醫療事故危機

白小夢

(安徽師范大學 歷史與社會學院，安徽 蕪湖 241000)

綜合運用醫學、法學等相關學科知識對20世紀70年代美國醫療事故危機的背景、表現、措施進行全面研究，從美國如何應對危機及其解決危機的措施中汲取經驗。醫療事故危機發生得到一定程度的解決反映出隨著美國經濟的不斷發展、物質財富的增加、醫療技術的改進，人們越來越追求高質量的醫療服務，對自身健康的關注度也飛速提高。

醫療事故危機;醫療保險改革;醫療事故訴訟;醫療責任保險費

20世紀70年代中期，美國醫療事故訴訟突然攀升，病患對醫師提起訴訟，醫療責任保險公司支付的損害賠償額也急劇增加。面對意料之外增加的損害賠償，部分保險公司無法承擔，便采取提高醫療責任保險費率來緩解債務壓力，也有一些保險公司退出醫療事故保險市場，轉戰風險較低的領域。醫療事故責任險減少，醫生購買不到保險，尤其一些從事高風險醫療領域的醫生，更難買到醫療責任險。面對大幅度上漲的保險費，有的醫生選擇離開本州到其他州從業，有的直接從事其他行業，醫療服務受到巨大沖擊，但受到影響最大的還是患者，有病得不到醫治，人們對此現狀產生普遍恐慌，形成了美國20世紀70年代的醫療事故危機。美國應對危機的改革措施主要集中在醫療、法律、保險等制度方面，這些改革對此次醫療事故危機的緩解與解決產生了積極影響。

1 美國20世紀70年代醫療事故危機的成因

從表象看，危機的發生是由保險公司大幅提高保險費率和退出服務市場所致，然而經深入分析可知，美國醫療事故危機實際是緣于公眾對醫療服務的不滿，以及醫療體制的缺陷、司法慣例之間相互作用的結果。

1.1 醫療新技術的使用

醫療傷害(medical injuries)突然增加是醫療事故訴訟激增的原因之一。危機期間每25名病患中有1例是致殘傷害，其中又有25%由醫療失職所致。[1]20世紀70年代以來，醫療技術飛速發展，但新醫療技術的應用進一步增加醫源性損傷也顯而易見。“醫源性損傷”是指由于從事醫療、防疫等醫療相關人員的言談、操作行為不慎以及醫療相關操作的副作用而造成患者生理或心理上的損傷。新技術帶來的醫源性損傷花費超過了治療效益，這意味著使用這些新方法存在缺陷。[2]涉及醫源性損傷的醫療事故訴訟增加實屬必然，因為一些醫療新技術在研究出來時急于使用，考慮不周，后期往往會伴有并發癥，可以說是不成熟的醫療新技術導致了醫療事故訴訟的增加。醫學高端技術飛速發展，同時也導致了醫療事故的增加。資料顯示，超過75%的醫療事故訴訟來自密集使用最尖端治療方法的醫院，基于此，醫療事故危機也就悄悄醞釀并最終爆發。

1.2 傳統地方規則(locality rule)的廢棄

20世紀70年代醫療事故危機的發生與傳統的地方規則被棄用密切相關。地方規則是指每個州獨有一套醫生注意標準(standard of care)，此標準依據本地區醫生的平均水平而定，當本州發生醫療事故訴訟時，按此標準判斷醫生的行為是否違規及進行賠償。傳統的地方規則使本州醫生免受其他地區流行的更高標準要求的影響。除此之外，該規則要求專家證人來自本州社區，專家證人往往因怕得罪當地同事或者遭到當地醫療團體的責難則會偏向醫生，因而產生了臭名昭著的“沉默陰謀”。隨著經濟的發展和國家實力的增強，美國更加注重國家建設，地方規則因具有地方保護主義有失公平，被美國的大部分法院放棄，法院審判醫療事故案件時改用全國通用行業標準審核醫生是否發生醫療過錯行為，之前的地方規則對醫生的袒護不復存在，但這也大大增加了病患勝訴的難度，從而激發訴訟浪潮。[3]事實上，在過去的分析中，地方規則的棄用是社會對醫療和醫學界在醫療事故危機前態度發生改變的直接表現。畢竟，法律是社會環境的產物。[4]

1.3 律師積極投身于醫療事故訴訟

20世紀60、70年代，醫療事故訴訟判決中陪審團核定的賠償金逐漸呈上升趨勢。[5]病患對醫師提起訴訟容易獲得較高賠償，這類訴訟案件花費少獲益較大，因而律師對醫療事故訴訟興趣也十分濃厚，從而導致律師積極投身于醫療事故訴訟，醫療事故訴訟數量急劇增加，危機最終爆發。高昂的律師費往往引誘律師提起不正當訴訟，尋求巨額損害賠償金。

1.4 公眾的態度

總的來說，公眾對醫療處理不滿，引起公眾不滿的是其日益商業化。現代醫學實踐的發展特點使醫患關系日益惡化，醫患之間的行為越來越像市場交易，醫療越來越商品化。醫生變成了銷售商，而病人變成了顧客。[6]一些病患對醫院和醫學治療相當不滿，認為自己受到的傷害是由于差的治療水平所導致的，于是部分病患便提起醫療事故訴訟。此外，公眾缺乏對專家和其他領域精英的尊重，導致人們更愿意起訴醫生，法官和陪審團對他們的訴訟也大多采取支持的態度。

2 美國20世紀70年代醫療事故危機的表現

2.1 醫療事故訴訟與賠償激增

美國20世紀70年代醫療事故危機全面爆發，首先表現為醫療事故訴訟的頻率高和索賠的數量和數額激增。19世紀50年代以前醫療事故也時有發生，病患也有提起訴訟，但數量甚少，并且大部分美國人并不認同該種行為，因此，20世紀70年代中期洶涌而至的訴訟浪潮十分突然。危機發生前的十年來醫療事故訴訟和索賠的數量和數額出現驚人的增加，醫生在1960年至1976年遭受的年均訴訟率持續增加，醫生所負擔的醫療責任保險總額持續攀升。據統計，1960 年每百名醫生遭受的年均訴訟率僅 1%，1966 年為1.7%，1970年為2.1%，1973 年為 4.1%。醫療事故賠償總額也從1960年開始上升，到1974年增加到5 億美元，1976年更是上升到10億美元。[7]幾乎每個州都經歷了大規模的持續的增加。在加州，醫療事故索賠數量從1968年至1974年增加了1倍，賠償30萬美元以上的醫生數增加了11倍。[8]

2.2 醫療責任保險費飆升

衛生教育和福利部((Department of Health ,Education ,and Welfare)進行的一項研究表明，突然上漲的醫療責任保險費也是危機的表現之一。在保險服務組織(ISO)所使用的評級體系下，根據醫療實踐有關的責任風險程度，醫生被分為五類風險級別。一般來說，這種風險與參與手術的程度大致相關，保險費率分配的五個ISO類別是“1級”費率的倍數。例如，在1972年，“2級”的比率是“1級”的175%，而“4級”是“1級”的400%。從1960年到1972年，最低風險類別的醫生平均保險費增加了600%，而最高風險類別的醫生的平均保險費增加了900%。值得注意的是這些是全國范圍的數據，一些州增加的比率甚至更高。醫院的保險費也是同樣的模式。一項研究表明，在1965年至1973年之間全國保險費平均增長750%。各州和各醫院也有很大的變化，但保險費與醫生收入無關。美國衛生教育和福利部調查顯示，從1962年至1970年與保險費花費相關職業收入上漲低于300%。2級醫生的保險費用占醫生收入的1.8%，4級醫生占4.2%。這表明保費的增加并不與醫生收入的增長同步。

2.3 醫療事故責任險減少

20世紀70年代的醫療事故訴訟危機引發的醫療、法律和保險等成本急劇增加，給從業醫生、病人、保險公司都帶來了消極影響。對于醫生而言，日益上漲的保險費使其負擔加劇，甚至買不起保險。[9]伴隨醫療事故訴訟增加，保險公司支付醫療賠償總額直線上升，部分醫療責任保險公司因財務壓力破產，剩下的保險公司也逐漸縮小保險覆蓋范圍的同時提高保險費。對于大多數保險公司而言，醫療事故險不是他們公司的主要業務，無法確定從中獲益時可以輕松撤出。但問題的嚴重性在于醫生購買不到醫療責任險，總的來說是因為一些保險公司由于不穩定的承保風險，投資損失與利潤的不確定性撤出醫療事故保險市場。

3 美國應對20世紀70年代醫療事故危機的措施

20世紀70年代中期的醫療事故危機，主要是由保險、法律規則和醫療等方面的不足所致。為解決危機帶來的社會問題，各州頒布一系列改革措施，旨在降低訴訟量控制賠償額。

3.1 減少醫療事故訴訟

各州采取許多措施來控制激增的醫療事故訴訟。部分州從訴訟時效入手，通過縮短訴訟時效來減少訴訟量。實踐證明，美國應對醫療事故危機采取的該措施甚為有效。除此之外，一些州對律師勝訴收費設置限制，減少律師從醫療事故勝訴中所獲的報酬，此舉旨在減少律師參與醫療事故訴訟的物質動力。具體設限方式是采用差額定級方法來支付律師所獲報酬，隨著總賠償增加律師所獲比率不斷減少。當總賠償在5萬美元以下時律師獲得40%；賠償總額在5萬美元到10萬美元之間時，則收取33%；賠償總額在10萬美元至60萬美元之間時該區間收取25%；高于60萬美元的部分收取15%。該方法有效控制了律師狂熱追求高額賠償的行為。[10]醫療事故糾紛的解決方式并不只有訴訟，一些州嘗試用替代性方案來解決醫療事故糾紛，該措施直接有效地降低了訴訟量。1974年密歇根州首先立法，要求在解決醫療事故糾紛時應該首先考慮訴訟之外的其他解決方式。在醫療事故糾紛解決方面，承認醫療仲裁委員會解決醫療事故糾紛的效力，將醫療事故案件交給醫療仲裁委員會進行處理。醫療仲裁委員會由退休但很專業的法官和律師組成，這些法官和律師的特點是他們都具有極其豐富的處理醫療事故損害賠償案件的經驗，他們會幫助病患和醫生找到最適宜解決爭端的辦法。尋求醫療仲裁委員會仲裁逐漸成為解決醫療事故案件的重要途徑之一，而且通過仲裁解決醫療事故案件對醫生與病患兩者都有利。

3.2 限制賠償數額

為應對醫療事故危機，加州通過了《醫療損害賠償改革法》(California Medical Injury Compensation Reform Act)，對醫療事故損害賠償數額設置限制并進行封頂，規定非財產損害賠償金不得超過25萬美元。封頂措施一定程度上遏制了天價賠償的發生，進而使保險賠償總額也得到了有效控制。除此之外，一些州取消病人可獲多重賠償的規定，在判決前病人應告知陪審團已經得到的其他賠償。假如原告已經獲得一些補償金，被告支付賠償金時應減去已經得到的補償金，只需支付兩者差額即可，做到嚴格遵循實際損失賠償原則。醫療責任保險公司支付賠償金方式也發生了變化，保險公司一次性支付醫療損害賠償金壓力較大，為減輕壓力便采取分期支付方式，分期支付有利于防止原告濫用其權利獲得巨額賠償金額；在病人死亡時終止支付，將會避免原告過早死亡的情況下給其他人帶來不當巨額利益。該措施主要目的是允許被告或者其投保的保險公司保留和投資未付損害賠償金。

3.3 成立新保險公司

一些保險公司從醫療事故市場退出所留下的空白由醫療集團新成立的互助保險公司填補，主要為醫療事故風險建立基金儲備池，幫助從事高風險領域的醫生們獲得保險。這些公司現在在醫療事故保險市場占有一定比例，這在一定程度上滿足了醫生的投保需求，尤其對于從事高危風險領域的醫生，因這些領域的從業醫生遭受訴訟的可能性極大，如果不投保對于高額的醫療損害賠償完全無法承擔。同時，在本次危機期間，新西蘭的無過錯賠償的法律規定影響到了美國，由此美國一些專家學者提出，不論從業醫生是否存在醫療過錯行為，都應由行政機關對病患按預定標準進行賠償，但此意見并沒有引起廣泛注意。[11]

4 結語

事實表明，上述改革措施并沒有完全有效解決美國20世紀70年代的醫療事故危機，主要原因是改革措施沒有降低保險費率。保險公司是以營利為目的的，如果無法獲利必然要退出保險市場。雖然這些改革不盡如人意，但其中的限額賠償、限制訴訟時效等措施在減少訴訟頻率和降低賠償數額方面產生了積極影響。[12]面對危機雖然聯邦政府與各州政府采取了一系列改革措施，但問題并沒有得到徹底解決，醫療事故索賠的嚴重程度和頻率出現新的增加，同時保險費也有新的增加，美國決策者仍需深入研究制定對策，但美國解決危機的經驗為我們有效處理本國的醫療事故糾紛提供了借鑒。

[1]Paul C. Weiler. The Case for No-Fault Medical Liability[J].Maryland Law Review,1993，52(4)：912.

[2]JP Brown.Toward anEconomic Theory of Liability[J]. Journal of Legal Studies,1973，2(2)：323.

[3]Feigenbaum Alan. Special Juries:Deterring Spurious Medical Malpractice Litigation in State Courts[J].Cardozo Law Review,2002，24(2):1 365-1 367.

[4]Glen O. Robinson. The Medical Malpractice Crisis of the 1970’s:A retrospective [J]. Law and Contemporary Problems,1986，49(2):17.

[5]Feigenbaum Alan. Special Juries:Deterring Spurious Medical Malpractice Litigation in State Courts[J].Cardozo Law Review,2002，24(2)：1 368-1 370.

[6]Lander, Louise.Defective Medicine:Risk, Anger, and the Malpractice Crisis[M].New York: Farrar, Straus amp; Giroux,1978:92-95.

[7]Paul C.Weiler. Medical Malpractice on Trial[M].Cambridge: Harvard University Press, 1991:2-5.

[8]美國醫學會關于倡議醫療責任體制改革的報告[R].Medical Liability Reform - NOW!Feb.5, 2008:2.

[9]Bovjerg Randall R. No Fault for Medical Injury:Theory and Evidence[J].University of Cincinnati Law Review,1998，67(1):61-62.

[10] 靳婷.試析美國醫療事故責任追究的幾個問題[J].域外案牘,2011(10):75.

[11]王琦,呂鵬.美國醫療損害責任體制改革的啟示[J].中國衛生法制,2010(1):5.

[12]李洪奇.美國：如何應對醫療事故危機[J].中國衛生,2007(6):81.

責任編輯：李增華

AnAmericanMedicalMalpracticeCrisisofthe1970’s

BAI Xiao-meng

(Anhui Normal University,Wuhu 241000,China)

A comprehensive study of the integrated use of medicine, law and other related knowledge on the background, performance and measures of the 1970’s American Medical Malpractice crisis is made, and draw lessons from how the United States responded to the crisis and its solutions to the crisis. To solve the medical malpractice crisis to a certain extent reflects with the continuous development of the economy, increasing material wealth, improving medical technology, people are pursuing high quality medical services, but also the rapid increase of their health concern.

Medical malpractice crisis; Medical insurance reform; Medical malpractice litigation; Medical liability insurance premium

10.3969/j.issn.1674-6341.2017.06.011

K705

A

1674-6341(2017)06-0031-03

2017-09-15

白小夢(1992—),女，河南焦作人，碩士研究生。研究方向：美國史。