淺析縣級公立醫院成本核算存在的問題及對策

任繼釗

鹽亭縣人民醫院

一、引言

隨著“藥品零加成”、“單病種付費”、“醫保總額預付”等國家深化醫藥衛生體系一系列改革的推進，同時伴隨著民營資本醫院、健康服務機構的興起，使醫療行業的競爭日益加劇，如何能在激烈的醫療市場中占一席之地，加強成本核算與管理已成為各類醫院在市場競爭中求生存謀發展和提高經濟效益的重要手段之一。

醫院成本核算是按照《醫院財務制度》有關成本費用開支范圍的規定，依據醫院管理和決策的需要，對醫療服務過程中的各項耗費進行分類、記錄、歸集、分配和分析，提供相關成本信息的一項經濟管理活動，是對醫療服務、藥品銷售、制劑生產過程中所發生費用進行核算，其目的是真實反映醫療活動的財務狀況和經營成果。

(二)它是醫院實現由定性管理向定量管理、由經驗管理向科學管理、由粗放管理向精細管理轉變的需要

(三)它是制定醫療服務收費價格、要求財政合理補償、建立醫保審核結算標準的需要

(四)它是優化醫院資源配置，促進醫院內部降低醫療服務成本和管理成本，提高資源利用效率，提高綜合運營效益的需要

(五)它是建立科學有效分配制度、完善員工激勵機制的需要

(六)它是深化醫院財務管理改革的需要，是單位經營管理的永恒主題，是醫院財務管理的重要內容

由此可見，成本核算在醫院經濟管理過程中占有舉足輕重的地位。

1979年春，一場由法國服裝設計師皮爾·卡丹組織的模特時裝秀，在北京民族文化宮上演，在當時滿大街的“藍綠灰”服飾中，投射下一抹艷麗的色彩。

二、現階段縣級公立醫院成本核算過程中存在的問題

(一)醫院成本核算基礎薄弱，尚未形成全員成本管理氛圍

1.成本核算基礎薄弱

縣級醫院成本核算起步較晚，病種成本、項目成本目前尚處于探索階段，雖然下發《辦法》有助于規范成本核算且提供指引，但大多數醫院由于未建立成本核算體系或雖建立組織框架但未發揮實質性作用，致使成本核算工作的推進舉步維艱。

2.全員成本控制氛圍不強

從《辦法》頒布到下發，大多醫院雖然做了宣傳但力度不夠，效果不佳。目前成本管理還是主要依靠醫院管理者和財務人員，其他人員意識缺乏。

(二)醫院成本核算目的及認識不足，多數醫院的成本核算僅為了會計核算、報送報表或發獎金

成本核算的目的主要是通過對醫療活動過程中成本的測算、分析和比較，真實反映醫療活動的財務狀況和經營成果，使成本得到有效控制，并不斷降低，最終達到醫療服務優質、高效、低耗的目標，用比較低廉的價格提供比較優質的醫療服務。但是目前大多數縣級醫院未正確理解成本核算的真正目的及深層次意義。如：部分醫院出于增強科室人員成本意識，調動工作積極性等目的單純的將成本核算結果作為科室考核及獎金分配的依據或只是應付上級各種報表需要，從未認真分析成本核算結果，忽略成本核算的真正意義。

(三)醫院的實物管理不盡規范

目前縣級醫院物資管理大多采用傳統倉儲管理模式：科室當月領用物資后財務部門便將所領物資一次性計入科室成本，物資管理系統僅反映各科室領用物資情況。這種“以領定消”的管理方式，存在諸多弊端。一方面醫院對這些被領用的物資的明細項目消耗無法進行全程跟蹤和了解，不便于醫院監管；另一方面，如遇到節假日，科室大量領用，將造成科室成本變動過大，不利于科室成本分析時橫向對比，同時容易造成庫存積壓不利于提高資金使用效率。

(四)對費用分攤方法不夠準確，影響醫療收入與成本的配比

1.公共費用未全部歸集到臨床各科室

由于票據基礎信息不完善，僅靠財務人員無法將醫院較多的公共費用采用合理方式歸集到臨床各科室，只能粗略的將其直接計入某一核算科室，結果致使醫院間接成本比重較大，不能準確真實反映醫院各類別科室成本情況。

2.分攤方式粗略，合理性較差

目前大多數縣級醫院成本分攤采用三級分攤模式(一級分攤主要依據人員系數分攤，二級分攤按服務對象分攤，三級分攤按收入比重分攤)。成本核算信息化的落后、各部門工作量無法準確統計等因素致使合理分攤模式下粗略的分攤方式對結果準確性的影響較大，如二級分攤方式中掛號收費處成本按收入比重分攤到醫技、臨床科室、三級分攤方式中醫技科室成本按各科室總收入比重分攤臨床科室，以上兩種方式，雖都能部分體現醫輔、醫技科室為臨床科室服務工作量，但如果以此分攤方式分攤后的結果來制定科室成本控制、考核等相關指標，合理性和公平性都有待商榷。

3.分攤依據不規范，隨意性較大

成本分攤依據無相關文件標準，主要為間接成本費用的分攤方法和分攤系數無相關標準可參照執行。成本核算人員主要依靠經驗自行歸集，如遇成本核算人員轉崗或離職，新接任的工作人員依照不同的分攤依據執行，分攤后結果可能存在較大的差異性。

(五)對臨床醫技科室、輔助科室的核算研究不細，核算結果說服力不強

現階段大多數醫院成本核算工作主要依靠財務人員完成，由于醫院成本核算工作內容與其他財務工作區別較大，需要工作人員不僅要保持財務人員的專業性，還應充分了解臨床各科室業務情況，所以對專職成本核算工作人員要求較高，但實際上大多醫院并無相關高素質人員，僅會計人員兼職成本核算工作，成本核算人員對醫療方面知識的缺乏加上醫療科室人員對財務及成本方面知識的缺乏，致使成本核算不夠準確，成本分析、成本控制的方向把握不夠，甚至出現成本核算的結果與實際大相徑庭的情況。

(六)醫院成本核算信息化程度不高

成本核算數據來源基本靠手工統計成為大多數縣級醫院現狀，即使部分有成本核算相關軟件也較為粗略，主要為應付上級檢查或報送報表所用，未對成本核算推進工作起到實質性作用。

三、現階段縣級公立醫院成本核算存在問題的對策和建議

(一)加強成本核算理論和應用培訓，增強全院職工成本意識，建立全員關注的成本氛圍

1.加強理論和應用培訓

醫院可通過邀請專家開辦講座，派員工外出培訓等方式學習成本核算理論及應用培訓。

2.增強成本管理氛圍

醫院可借助于網絡資源、宣傳稿件、開展活動等宣傳手段大力宣傳成本核算意識，讓全員認識和了解成本核算管理的內容、意義、作用，讓醫院從上到下、從內到外都凝聚著濃厚成本氛圍。

(二)改善成本意識

從醫院成本核算的背景、目的等方面對全院進行成本管理宣講，同時向各科室印發《縣級公立醫院成本核算操作辦法》，先做到全員覆蓋，人人知曉，再將成本核算、成本控制的理念深入人心，只有依靠全院每一位干部職工關心、參與和管理，醫院的成本管理工作才能持久、有效的開展。

(三)建立物資“二級庫房”

借鑒省市級醫院先進經驗對醫院財務物資進行全面清查，采用二級庫房管理模式，對物資從領用到消耗進行全程跟蹤，對人為浪費，漏收費、變人情為消耗等現象進行監管，以實際需要為根本，真正做到按需采購。

(四)制定成本歸集流程、，規范成本核算分攤方法

醫院應結合自身的經營實際情況，選擇易于理解和便于實際操作的分攤方式，建立標準化的成本歸集流程。

通過合理、公平、準確的分攤方式，真正體現各科室實際貢獻量。

(五)建立醫院成本核算機構，配備并培訓相應合格的高素質成本核算人員

醫院應建立以院長為組長的成本核算領導小組，下設辦公室。領導小組根據有關法規何制度，制定本單位成本核算管理辦法和人員崗位責任制等相關制度，確定成本核算對象(如：以醫療服務項目、病種、床日和診次等)、內容、責任制度、原則、制定相關的成本核算流程圖和各種成本核算用表單、完善內部服務價格體系。對醫院成本核算進行制度化、規范化、標準化管理。同時開展成本考核、成本預測和成本決算，利用趨勢分析、結構分析、本量利分析等一系列科學分析方法開展成本分析，并制定降低成本的措施。如：建立院科兩級管理的《成本核算經營分析》模式，定期對醫院及科室提供經營分析，為領導決策提供參考意見。

(六)加快信息化建設，配置規范實用的醫院成本核算管理軟件

醫院成本種類復雜、醫療服務項目繁多，醫院要把成本核算做精細做完善，必須要有一個規范、實用的管理軟件作支撐。醫院應在預算中加大對成本核算信息化建設投入資本力度，采購符合本地成本核算工作需要的信息系統，同時將醫院現有的HIS系統、LIS系統、物資系統、固定資產系統、藥品系統、財務系統等數據標準化，做好與成本核算軟件數據有效銜接的準備工作。

四、結語

目前“分級診療”、“雙向轉診”、“醫生多點執業”等政策對縣級醫院有一定促進作用，但醫療體制改革帶來的挑戰也不可忽視。縣級醫院要充分利用成本核算數據，加強成本分析，提出改進意見和建議，促進醫院穩定健康發展。

縣級公立成本核算是一項任重道遠的工作，需循序漸進，不能一蹴而就。

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