異地結算的問題探討

王 奇 蘭 惠

山西財經大學

異地結算的問題探討

王 奇 蘭 惠

山西財經大學

為了解決我國醫療保險統籌層次過低的原因，我國推行了基本醫療保險異地結算的政策，這使得我國異地就業，突發疾病的流動人口，以及異地養老等一些人群可以切實維護他們享受醫療保險的權益，減輕他們醫療報銷的壓力，同時這對于醫療保險制度的完善，和深化社會保障的改革都有重大的意義。但在各省市開展和推廣的期間，異地結算也暴露了一些不夠完善的問題。

異地結算中出現的問題：

1.我國長期存在的醫療保險統籌層次過低導致的問題使得異地醫療保險結算政策推行難度較大。由于前期我國醫療保險統籌層次過低，導致我們現在的政策對接情況出現了不順暢的障礙問題。農村醫療保險是以縣級為單位安排，由衛生計生部門和縣級人社部門統籌，城鎮醫療保險類主要以市級為單位進行安排，由市級人社廳進行統籌。他們在進行工作安排的同時，基本是各自獨立運行，信息共享不足，報銷比例和醫療待遇也是不一樣的。除了城鄉對接的不匹配，不同地區之間也存在這些問題，他們的覆蓋對象，可報銷藥物的目錄，具體就診項目安排，醫療服務的資源配置，設施等等都有著巨大的差距，這些都阻礙了異地結算的政策的順利對接。

2.醫療保險資金流通問題。

充足的醫療保險資金是維持異地結算的重要保證。現行的異地結算過程是異地的醫療機構和醫保機構先行墊付補償費用，之后再安排與本地醫療保障機構進行結算。但是毫無疑問，異地結算對于異地醫療和醫保機構帶來了維持收支平衡安排的挑戰。在制度運行期間，一旦異地結算過度，必然會影響本地醫療保險服務的享受，為了避免這種情況，異地機構很可能會出現推脫的情況，使得參保人員依舊處于結算困難的情況。對于北京，上海，深圳等醫療服務設施較好的地區，這種情況勢必會更為嚴重，部分人群可能會直接選擇異地就醫，使得看病難的情況仍沒有好轉。

3.醫保信息共享不足

異地醫療保險的結算需要不同地區信息的及時溝通和對接，但目前我國醫療的信息共享平臺還沒有完全建立。之前的的醫療信息都是不同的醫藥，醫療，醫保部門為了滿足自身發展需求而建立的，他們的數據運行，信息系統和記錄內容等都是獨立運行。而這使得不同地區和機構之間的信息傳遞都無法順利進行，共享就更加無從談起。而醫療保險的信息無法共享，極易導致信息的重復記錄或者漏錄，加大患者的負擔，而對于一些居心不良的人，也很容易利用該漏洞而利用假的報銷材料進行騙保。總而言之，醫療保險信息共享不足對于異地結算制度的運行和醫療保險制度本身的發展都有著極大的威脅。

對策：

1.提高醫療保險的統籌層次，對于醫療保險的資金籌集，給付標準，醫藥，醫療項目，服務水平的報銷內容等進行統一對于異地結算醫療的對接程序進行優化安排。減少統籌單位的數量，方便制度的制定和推行，提高居民享受醫療服務的效率。現有城鄉差距的情況下，在其他方面盡量使鄉鎮與城市統一的情況下，提高農村人口的報銷待遇。而對于不同地區除了在制度上盡量實現公平，也要努力提高落后地區的醫療服務水平，平衡醫療的資源配置。

2.建立異地醫療資金結算的專項基金。由于統籌層次較低的情況，醫保基金僅需要考慮本地的收支情況即可，而對于新出現的異地結算，如果不做事前的預算估計和準備，一定會對本地醫保基金造成沖擊，所以應該盡快建立異地結算專項基金，使其在墊付時的壓力大大降低。而這個的準備工作，需要通過精確的考量，分析統籌單位內，進出流動人口的數量，發病率和就診率，準備必要和充足的準備資金。

3.建立醫療信息共享平臺。提高醫療保險的統籌層次對于推動醫療信息的共享有極大的作用。應該加大對信息平臺建立的資金投入，擴大醫保卡的功能范圍，提高其醫療信息的可便捷性，在異地和本地進行醫療信息查詢的時候有較為方便的查詢途徑，同時對于病患的治療也有非常大的益處。但是我們需要注意的是，醫療的信息數據共享可以推動異地結算的順利運行，但同時也提高了他們所面臨的風險，因此必須密切關注信息的安全問題，防止平臺的癱瘓和信息的泄露。

王奇，性別：女，出生年月：1993.11.17，民族：漢，學歷：研究生在讀，單位：山西財經大學，研究方向：社會保障