冠心病患者血管重建后吸煙狀態對臨床預后的影響*

郭素萍，劉 軍,2，高傳玉,2△，肖文濤，張 靜，寇 潔

(1.河南省人民醫院心內科監護病房，鄭州 450003；2.河南省心血管流行病中心，鄭州 450003)

冠心病患者血管重建后吸煙狀態對臨床預后的影響*

郭素萍1，劉 軍1,2，高傳玉1,2△，肖文濤1，張 靜1，寇 潔1

(1.河南省人民醫院心內科監護病房，鄭州 450003；2.河南省心血管流行病中心，鄭州 450003)

目的 探討冠心病患者血管重建后吸煙狀態對其長期臨床預后的影響。方法 將893例冠心病患者根據血管重建術前及術后的吸煙狀態分為3組：不吸煙組(n=458)、戒煙組(n=287)及吸煙組(n=148)，詳細記錄隨訪時主要不良心腦血管事件(MACCE)的發生情況。Kaplan-Meier生存分析描述術后累計生存率，并比較吸煙狀態對全因性死亡及MACCE的影響，Cox多元逐步回歸分析全因性死亡及MACCE的影響因素。結果 平均隨訪時間約為27個月，術后吸煙率較術前吸煙率明顯降低(16.57%vs.48.71% )，且吸煙組患者較年輕(P<0.01)；不吸煙組患者多為女性(P<0.01),體質量指數(BMI)較小(P<0.01)。吸煙組全因性死亡(1.53%vs.1.05%vs.6.76%，P=0.002)和MACCE(4.37%vs.5.23%vs.15.54%,P=0.001)的發生率較高，Cox多元逐步回歸分析顯示，術后持續吸煙是導致全因性死亡[HR=2.753,95%CI(1.695～4.473)，P<0.01]和MACCE[HR=1.552,95%CI(1.049～1.754)，P=0.001]發生的重要危險因素。結論 冠心病患者血管重建后持續吸煙是導致術后發生全因性死亡和MACCE的獨立危險因素。

冠心病；血管重建；吸煙；預后

中國是世界上最大的煙草制造國，約占煙草總量的1/3,在中國約有3.5億的吸煙者，每年死于煙草相關疾病的患者超過100萬人，大約每分鐘2人死亡，有一半的長期吸煙者是死于吸煙導致的相關疾病[1]。在中國，與不吸煙人群相比，吸煙人群發生冠心病風險可增加3倍[2]。吸煙已成為眾所周知的冠心病的危險因素，既往對冠心病患者經皮冠狀動脈血管成形術(PCI)術前術后吸煙狀態與長期臨床預后的研究已有相關報道[3-5]，但目前國內外對冠心病患者血管重建[PCI和冠狀動脈旁路移植術(CABG)]治療后吸煙狀態對其臨床預后的報道較少[6]，因此，本研究旨在探討冠心病患者血管重建后吸煙狀態對其臨床預后的長期影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2012年1月在河南省人民醫院心內科和心外科接受血管重建的冠心病患者1 072例，其中19例臨床資料不完整，8例因未能成功進行PCI，152例患者失訪，共計179例被排除，最終共有893例患者[不穩定性心絞痛(UA)617例，急性心肌梗死(AMI)276例]納入到本研究中。

1.2 方法

1.2.1 吸煙狀況的調查及分組 (1)吸煙定義：依據世界衛生組織的規定，吸煙者定義為一生中連續或累積吸煙6個月以上。(2)分組：根據患者術前及術后的吸煙狀態將患者分為3組，吸煙組(n=148)，即患者術前及隨訪時均吸煙者；戒煙組(n=287)，即術前吸煙而術后至隨訪時戒煙者；不吸煙組(n=458)，即術前術后均不吸煙者。本研究中沒有術前不吸煙術后吸煙的患者。

1.2.2 戒煙教育及隨訪 本中心多年來一直致力于冠心病患者戒煙的宣教工作，住院期間及隨訪期間對每1例患者(包括配偶)均開展了戒煙教育，戒煙教育主要通過5A′s方案進行簡短干預，包括詢問(ask)、勸告(advice)、評估(assess)、幫助(assist)和安排隨訪(arrange follow-up)。隨訪采用門診隨訪及電話隨訪兩種方式，詳細記錄每例患者主要不良心腦血管事件(MACCE)，包括全因性死亡、非致死性心肌梗死、腦卒中及再次冠狀動脈血管重建。

2 結 果

2.1 戒煙的依從性 48.71%(435/893)的患者術前吸煙，51.29%(458/893)的患者術前不吸煙。隨訪期間， 術后65.98%(287/435)的患者成功戒煙，34.02%(148/435)的患者戒煙未成功，術后總的吸煙率為16.57%(148/893)。435例吸煙患者均未服用戒煙藥物，在術后持續吸煙的冠心病患者中，59.46%(88/148)的患者術后曾嘗試戒煙，雖未能成功，但術后吸煙量與術前相比明顯減少[(24.88±11.64)支/天vs.(13.15±9.29)支/天，P<0.01]。

2.2 3組患者的一般臨床資料比較 與不吸煙組和戒煙組比較，吸煙組患者較年輕(P<0.01)，血脂異常較多(P<0.01)；與不吸煙組相比，吸煙組患者和戒煙組患者多為男性(P<0.01)，急性心肌梗死較多(P<0.01)，體質量指數(BMI)較高(P<0.01)；與戒煙組相比，吸煙組高血壓患者較多(P=0.027)；3組患者在家族史及糖尿病方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.3 3組患者的冠狀動脈造影及支架情況比較 治療的冠狀動脈包括左主干8例(0.90%)，左前降支535例(59.91%)，左回旋支 233例(26.09%)，右冠狀動脈300例(33.59%)。其中，CABG 175例(19.60%)；PCI 718例(80.40%)，平均每例患者植入2.10根橋血管，平均每例患者置入1.60枚支架，支架直徑為12～38 mm，支架總長度和數目，病變位置和病變類型、部位3組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.4 3組患者隨訪期間用藥情況比較 各組隨訪期間用藥情況比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.5 3組患者隨訪期間的MACCE比較 隨訪期間的MACCE結果，見表4，術后40個月與不吸煙組和戒煙組相比，吸煙組全因性死亡(1.53%vs. 1.05%vs. 6.76%，P=0.002)和MACCE(4.37%vs. 5.23%vs. 15.54%,P=0.001)的發生率較高。通過對3組患者進行生存分析比較發現，吸煙組全因性死亡和MACC發生率亦較高，見表5。

表1 3組患者的一般臨床資料比較

表2 3組患者的冠脈造影及支架情況

續表2 3組患者的冠脈造影及支架情況

表3 隨訪期間3組患者用藥情況比較[n(%)]

表4 隨訪期間3組患者的MACCE比較[n(%)]

表5 PCI術后吸煙狀態對全因性死亡及MACCE的影響

a:P<0.01，與吸煙組比較。

表6 Cox多元回歸分析

2.6 Cox多因素回歸分析 由于組間基礎資料不相匹配，故參用Cox多因素回歸分析加以校正。分別以全因性死亡、MACCE為自變量，以年齡、性別、高血壓、高脂血癥、BMI、UA、AMI、病變血管數目以及術后吸煙狀態為因變量進行Cox回歸分析。結果顯示，吸煙為全因性死亡[HR=2.753,95%CI(1.695～4.473),P<0.01]和MACCE[HR=1.552,95%CI(1.049～1.754),P=0.001]的獨立危險因素，見表6。

3 討 論

目前國內外關于冠心病防治的所有指南都要求冠心病患者徹底戒煙，不僅要避免主動吸煙，還要避免被動吸煙，冠心病患者即使成功進行了PCI或CABG，也應該戒煙。本研究中，冠心病患者的術前吸煙率為48.71%，雖然低于本中心3年前及7年前65.56%和54.13%的相關報道[4-5]，但明顯高于國外20%～40%的相關報道[6-10]。隨訪期間，有65.98%的術前吸煙患者能夠堅持戒煙，這與本中心3年前及7年前的報道相一致，也與西方國家報道的62.79%～68.12%相一致[6-10]，但34.02%的冠心病患者術后不能堅持戒煙，或戒煙一段時間后又復吸，由此可見，不論是國內還是國外，冠心病患者術后對戒煙的依從性較差。

在本研究中，老年吸煙患者較少，且術后容易戒煙，這與既往國內外報道的一致[3-8,11]，這可能是隨著年齡和吸煙量逐漸增大，這些患者身體健康水平逐漸降低，從而導致對自身健康關注程度提高，而年輕患者術后臨床癥狀大多恢復較好，不擔心后續不良的問題有關，此外，隨著時間的延長,一些患者PCI后傾向于認為他們完全康復或認為他們已經治愈，于是又重新開始吸煙。他們當中甚至有部分患者缺乏相關的足夠的健康教育，另外，與老年患者相比，非老年患者有更多比例因為日常交際及工作需要而復吸，這可能與工作狀態及社會壓力有關。亦與在日常生活中，中國傳統上有相互敬煙以增強人際關系的習慣有關。在臨床實踐中，確實有不想戒煙的患者，其主要原因是患者對吸煙的危害認知程度不夠，甚至部分患者自覺除了吸煙無其他不良嗜好，保留無妨。此外，目前國內尚缺乏在公共場所禁煙的有效措施。由此可見，積極營造良好的禁煙和控煙的社會大環境是提高患者戒煙依從性的重要前提。

在金屬裸支架時代，本中心已于7年前證實PCI術后吸煙是導致AMI的獨立危險因素[4]，在藥物支架(DES)時代，本中心已于3年前證實PCI術后持續吸煙是導致MACCE的獨立危險因素[4]，但目前仍缺乏冠心病患者血管重建(PCI或CABG)后持續吸煙對冠心病患者長期臨床預后的影響，國內外亦鮮有報道[6]，在本研究中，與不吸煙組和戒煙組比較，吸煙組全因性死亡及MACCE的發生率均較高；Kaplan-Meier生存分析顯示，術后持續吸煙是全因性死亡(P<0.01)及MACCE(P=0.002)的危險因素；Cox多元逐步回歸分析亦證實，術后持續吸煙為全因性死亡及MACCE發生的獨立危險因素。這一結果與Zhang等[6]的研究報道一致，他們對SYNTAX中心成功進行PCI或CABG患者進行了長達5年的隨訪研究，結果證實術后吸煙是MACCE的獨立危險因素[HR=1.4，95%CI(1.1～1.7),P=0.02]。本研究中，吸煙組MACCE的發生率為15.54%，明顯高于戒煙組(5.23%)和不吸煙組(4.37%)，這可能與戒煙可以使冠心病炎癥標記物重新降低至不吸煙水平相關[12]；但與Sochor等[13]報道的結果并不一致，其研究顯示控制年齡等危險因素后吸煙狀態在1年內對PIC患者的臨床預后差異無統計學意義(P>0.05)，這可能與煙草可提高氯吡格雷的效價有關[14-15]。

由于本試驗不是隨機臨床研究，故采取Cox多元逐步回歸方法進行分析。結果顯示，在9種(年齡、性別、高血壓、高脂血癥、BMI、UA、AMI、病變血管數目以及術后吸煙狀態)影響因素中，只有術后隨訪時的吸煙狀態和年齡進入回歸模型，說明血管重建術后持續吸煙是影響全因性死亡和MACCE的獨立危險因素。總之，冠心病患者的戒煙的依從性有待進一步提高，持續吸煙是導致冠心病患者血管重建術后發生全因性死亡和MACCE的獨立危險因素。

[1]中華人民共和國衛生部．中國吸煙危害健康報告[M]．北京：人民衛生出版社，2012：20-33．

[2]胡大一，馬長生．心臟病學實踐2007[M]．北京：人民衛生出版社，2007：8-18．

[3]侯立君，張格祥．煙、酒消費行為、身體質量指數等對蘭州地區冠心病患者影響的研究[J].重慶醫學,2014,43(30)：4087-4089.

[4]朱中玉，高傳玉，牛振民，等．冠心病患者冠狀動脈介入治療后吸煙對臨床預后的影響[J]．中華心血管病雜志，2009，37(9)：777-780．

[5]Liu J,Zhu ZY,Gao CY,et al.Long-term effect of persistent smoking on the prognosis of Chinese male patients after percutaneous coronaryintervention with dug-eluting stent implantation[J].J Cardiol,2013,62(5):283-288.

[6]Zhang YJ,Iqbal J,Van Klaveren D,et al.Smoking is associated with adverse clinical outcomes in patients undergoing revascularization with PCI or CABG:the SYNTAX trial at 5-year follow-up[J].J Am Coll Cardiol,2015,65(11):1107-1115.

[7]Haddock CK,Poston WS,Taylor JE,et al.Smoking and health outcomes after percutaneous coronary intervention[J].Am Heart J,2003,145(4):652-657.

[8]Leslie CD,Wolski K.Effect of smoking status and abciximab use on outcome after percutaneous coronary revascularization:pooled analysis from EPIC,EPILOG,and EPISTENT[J].Am Heart J,2001,141(4):599-602.

[9]Steele L,Lloyd A,Fotheringham J,et al.A retrospective cross-sectional study on the association between tobacco smoking and incidence of ST-segment elevation myocardial infarction and cardiovascular risk factors[J].Postgrad Med J,2015,91(1079):492-496.

[10]Jang JS,Buchanan DM,Gosch KL,et al.Association of smoking status with health-related outcomes after percutaneous coronary intervention[J].Circ Cardiovasc Interv,2015,8(5):e002226.

[11]羅太陽，雷濤，劉小慧，等．吸煙的冠心病患者戒煙現狀及影響因素分析[J]．中華心血管病雜志，2011，39(5)：406-409．

[12]Bakhru A,Erlinger TP.Smoking cessation and cardiovascular disease risk factors:results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey[J].PLoS Med,2005,2(6):e160.

[13]Sochor O,Lennon RJ,Rodriguez-Escudero JP,et al.Trends and predictors of smoking cessation after percutaneous coronary intervention (from Olmsted County,Minnesota,1999 to 2010)[J].Am J Cardiol,2015,115(4):405-410.

[14]Ryu JK.Smoking interaction with clopidogrel;another smoker′s paradox?[J].Korean Circ J,2010,40(3):112-113.

[15]Siasos G,Kioufis S,Oikonomou E,et al.Impact of C34T P2Y12 ADP receptor polymorphism and smoking status on cardiovascular outcome in coronary artery disease patients receiving clopidogrel[J].J Am Coll Cardiol,2016,63(12):A1558.

Effect of smoking on clinical prognosis after vascular reconstruction in patients with coronary heart disease*

GuoSuping1,LiuJun1,2,GaoChuanyu1,2△,XiaoWentao1,ZhangJing1,KouJie1

(1.DepartmentofCardiologyICU,HenanProvincialPeople′sHospital,Zhengzhou,Henan450003,China; 2.HenanProvincialCenterofCardiovascularEpidemiology,Zhengzhou,Henan450003,China)

Objective To investigate the effect of smoking status after vascular construction on the long term prognosis in the patients with coronary heart disease(CHD).Methods Totally 893 patients with CHD were divided into 3 groups according to the smoking status before and after vascular construction,non-smoking group(n=458),quiting smoking group(n=287) and smoking group(n=148).The occurrence situation of major adverse cardiovascular and cerebrovascular events(MACCE) during follow-up period were recorded in detail.The postoperative cumulative survival rate was described by using Kaplan-Meier survival analysis.The effect of smoking status on the all-cause death and MACCE was compared.The Cox stepwise regression analysis was used to analyze the all-cause death and the influence factors of MACCE.Results The average follow up time was about 27 months,the postoperative smoking rate was significantly lower than the preoperative multivariable smoking rate(16.57%vs.48.71%),the patients in the smoking group were younger(P<0.01);the patients in the non-smoking group were mainly female(P<0.01),the body mass index (BMI) was smaller(P<0.01).The all-cause death in the smoking group was higher (1.53%vs.1.05%vs. 6.76%，P=0.002) and the occurrence rate of MACCE was higher (4.37%vs.5.23%vs.15.54%,P=0.001).The Cox multivariable stepwise regression analysis showed that postoperative persistent smoking was an important risk factor leading to the all-cause death[HR=2.753,95%CI(1.695-4.473),P<0.01] and MACCE[HR=1.552,95%CI(1.049-1.754),P=0.001].Conclusion Persistent smoking is an independent risk factor leading to all-cause death and MACCE occurrence in CHD patients after vascular construction.

coronary disease;revascularization;smoking;prognosis

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.07.009

河南省科技廳重點攻關項目(142102310396)。 作者簡介：郭素萍(1971-)，副主任醫師，碩士研究生，主要從事心血管疾病的診治研究。△

，E-mail：gaocy6802@163.com。

R543.3

A

1671-8348(2017)07-0892-04

2016-07-03

2016-11-10)