體位性與非體位性OSAHS患者接受低溫等離子輔助UPPP療效觀察

鄺愛玲，吳 康，蘇小芬，陳日墾，虢慧芝，劉 恒，張孝文，張挪富△

(廣州醫科大學附屬第一醫院：1.廣州呼吸疾病研究所；2.耳鼻咽喉頭頸外科，廣州 510120)

體位性與非體位性OSAHS患者接受低溫等離子輔助UPPP療效觀察

鄺愛玲1，吳 康1，蘇小芬1，陳日墾1，虢慧芝1，劉 恒1，張孝文2，張挪富1△

(廣州醫科大學附屬第一醫院：1.廣州呼吸疾病研究所；2.耳鼻咽喉頭頸外科，廣州 510120)

目的 探討低溫等離子輔助懸雍垂腭咽成形術(UPPP)對體位性和非體位性阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)患者的治療效果。方法 選擇該院2014年1月至2015年12月經多導睡眠呼吸監測(PSG)確診為OSAHS并接受低溫等離子輔助UPPP的患者26例，根據不同睡眠體位狀態下呼吸暫停低通氣指數(AHI)將OSAHS患者分為體位性睡眠呼吸暫停(PPs)組、非體位性睡眠呼吸暫停(NPPs)組，比較兩組患者手術前、后AHI變化及手術有效率。結果 PPs組總AHI、仰臥位AHI(S-AHI)、側臥位AHI(L-AHI)均低于NPPs組(P<0.05)，且血氧相關指標高于NPPs組(P<0.05)；OSAHS患者手術總有效率為73.08%(19/26)，其中PPs組手術有效率為100%(7/7),NPPs組手術有效率為63.16%(12/19)，但兩組患者手術有效率比較差異無統計學意義(P=0.13)。與手術前比較，兩組患者手術后總AHI、S-AHI、L-AHI均下降(P<0.05)；NPPs組L-AHI下降幅度明顯高于S-AHI[0.96(0.86,1.00)vs. 0.53(0.34,0.77)，P<0.01]。NPPs組中術后有78.95%(15/19)轉變為PPs。結論 低溫等離子輔助UPPP治療對OSAHS患者有一定治療效果，其中NPPs患者受益更明顯。

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，阻塞性；體位；懸雍垂腭咽成形術；治療結果

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)是睡眠呼吸障礙疾病最常見的類型，有研究顯示，OSAHS能引起高血壓、心律失常、糖尿病、腦卒中等多系統疾病損傷[1]。對于該疾病的治療，我國2011年修改版OSAHS診治指南[2]推薦：無創氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)治療是成人OSAHS患者的首選。一部分患者存在上氣道梗阻手術指征，建議行外科手術治療，如懸雍垂腭咽成形術(uvulopalatopharyngoplasty,UPPP)。目前有研究顯示，體位性睡眠呼吸暫停(positional patients，PPs)患者接受外科手術療效優于非體位性睡眠呼吸暫停(non-positional patients,NPPs)患者[3]，但是存在爭議。本研究將回顧性分析體位性和非體位性OSAHS患者接受低溫等離子輔助UPPP術的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2014年1月至2015年12月經多導睡眠呼吸監測(polysomnography，PSG)確診并于耳鼻咽喉頭頸外科接受低溫等離子輔助UPPP的OSAHS患者61例。排除標準:(1)側臥睡眠時間或仰臥睡眠時間小于15 min；(2)年齡小于18歲；(3)中樞性及混合性睡眠呼吸暫停；(4)數據不全無法判斷是否為PPs患者；(5)下頜后縮、小頜畸形者；(6)再次口咽腔手術患者。排除35例(1例再次手術，18例術前或術后側臥時間小于15 min，16例PSG數據不全無法判斷是否為PPs患者),最終26例入選。

1.2 方法

表1 PPs和NPPs兩組患者基本資料比較

表2 PPs和NPPs兩組患者術前、術后PSG相關參數比較

1.2.1 PPs定義[4]OSAHS患者睡眠時仰臥狀態下睡眠呼吸暫停低通氣指數(apnea hypopnea index,AHI)是側臥位狀態下AHI的兩倍或兩倍以上，被稱為PPs，否則為NPPs。

1.2.2 術前、術后基本資料收集 (1)基本人體學資料：性別、年齡、身高、體質量、體質量指數(BMI) 、Friedman 分型。(2)全部患者在術前、術后均接受PSG檢查。術后評估：術后2周內再次行PSG監測。

1.2.3 PSG 采用美國飛利浦偉康公司Alice5睡眠監測儀連續同步記錄至少7 h，記錄指標包括腦電圖、眼電圖、下頜肌電圖、心電圖、口鼻氣流、鼾聲、胸腹呼吸、體位、血氧飽和度、脈搏等參數。原始數據經自動分析后，再由人工分析糾正。

1.2.4 手術療效評估 依照2009年中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會咽喉學組制定的“OSAHS診斷和外科治療指南”[5]：治愈指AHI<5次/h；顯效指AHI<20次/h且降低幅度大于或等于50%；有效指AHI降低幅度大于或等于50%；無效指未達到上述標準。有效率及AHI降低幅度計算公式如下:

有效率=(治愈+顯效+有效)例數/總例數×100%

(1)

AHI降低幅度=(術前AHI-術后AHI)/術前AHI×100%

(2)

2 結 果

2.1 26例患者基本資料情況 26例OSAHS患者中，男23例，女3例；其中PPs組7例(26.92%)，NPPs組19例(73.08%)。兩組患者的年齡、BMI、Friedman 分型比較，差異均無統計學意義(P>0．05)；兩組患者的總AHI、仰臥位AHI(S-AHI)、側臥位AHI(L-AHI)、最低血氧飽和度(LSPO2)、平均血氧飽和度(MSPO2)、血氧飽和度小于90%的時間占總睡眠時間比例(T90%)比較，差異均有統計學意義(P<0．05)，見表1。

2.2 兩組患者手術前、后不同體位的睡眠時間比較 PPs組和NPPs組術前、術后仰臥位睡眠時間占總睡眠時間比例(ST%)、側臥位睡眠時間占總睡眠時間比例(LT%)比較，差異均無統計學意義(P=0.46、0.77)，見表2。

2.3 PPs和NPPs兩組患者手術有效率比較 26例OSAHS患者手術總有效率為73.08%(19/26)，其中PPs組手術有效率為100%(7/7),NPPs組手術有效率為63.16%(12/19)。與NPPs相比，PPs組手術有效率稍高，但兩組手術有效率比較差異無統計學意義(P=0.13)。

2.4 PPs和NPPs術前、術后AHI對比 與術前比較，PPs組和NPPs組總AHI、S-AHI、L-AHI均降低(P<0.05)，見表2。NPPs組術后L-AHI降低幅度明顯高于S-AHI降低幅度[0.96(0.86,1.00)vs. 0.53(0.34,0.77)]，二者比較差異有統計學意義(Z=-3.14,P<0.01)；PPs組術后S-AHI降低幅度稍高于L-AHI降低幅度[0.96(0.29,0.97)vs. 0.89(0.83,0.96)]，二者比較差異無統計學意義(P=0.40)。

2.5 OSAHS患者術后轉變為PPs情況 PPs組術后治愈5例(AHI<5次/時)、2例仍為PPs；NPPs組術后治愈1例(AHI<5次/時)、14例變為PPs、4例仍為NPPs，NPPs轉變為PPs的發生率為78.95%(15/19)。

3 討 論

PPs在我國的發生率約為16.8%～28.0%[6-7],而國外的發生率比我國高，有研究報道為49.5%～55.9%[8-9]，本研究PPs發生率為26.92%。PPs與睡眠體位相關，患者仰臥位時出現呼吸暫停，側臥位時呼吸暫停消失或減輕，側臥位依賴是OSAHS的保護因素。反復夜間低氧血癥是OSAHS的主要病理生理特征，NPPs組發生AHI次數更多、夜間缺氧更重，其引起并發癥較多、較嚴重，有研究報道NPPs合并高血壓的發生率明顯高于PPs(P<0.05)[10]。現越來越多研究顯示，PPs采用體位治療和口腔設備治療均有效,適合CPAP依從性差的PPs患者[11-14]。

目前對于PPs的手術療效關注不足。有研究提示，PPs經UPPP術后不能下降S-AHI及L-AHI，即PPs行外科手術治療無效[15]。Lee等[16]研究提示,PPs和NPPs手術有效率是一致的，且PPs手術有效率比NPPs稍高，盡管二者差異無統計學意義(P>0.05)，與本研究一致。Hu等[17]研究顯示，術前基礎AHI一致情況下，PPs行鼻腔手術療效優于NPPs。Li等[3]研究顯示，PPs行改良UPPP的手術有效率明顯優于NPPs(67%vs.25%，P=0.008)，多元回歸分析顯示體位性依賴是影響手術有效率高低的因素之一。 PPs手術治療效果存在爭議，本研究提示，PPs與NPPs兩組術前Friedman 分型一致情況下，接受UPPP術后總AHI、S-AHI、L-AHI均下降，PPs行UPPP術治療效果是值得肯定的，且PPs和NPPs手術有效率是一致的。體位性依賴能否預測手術療效仍需大樣本、前瞻性研究進一步驗證，同時還需要關注何種手術方式適合PPs。

AHI是評價OSAHS嚴重程度的主要指標。有研究提示，PPs接受UPPP后S-AHI下降，NPPs接受UPPP治療能顯著降低L-AHI[16,18]。本研究結果示，PPs組和NPPs組術后總AHI、S-AHI、L-AHI均下降(P<0.05)。NPPs組L-AHI降低幅度明顯高于S-AHI降低幅度(P<0.05)，PPs組S-AHI降低幅度稍高于L-AHI降低幅度，二者比較差異無統計學意義(P>0.05)。NPPs組L-AHI下降明顯，而PPs組卻以S-AHI下降明顯的原因如下：NPPs多合并扁桃體腫大，且多為肥胖患者，口腔側壁脂肪堆積較多，手術切除多余脂肪組織、腫大扁桃體后口咽部側面面積增大[16]，故NPPs術后以L-AHI下降明顯。PPs本身口咽側壁面積較NPPs大[19]，所以PPs術后L-AHI改變沒有NPPs明顯。

大量研究結果提示，外科手術治療后NPPs轉變為PPs[15-16]。本研究結果示NPPs組術后有78.95%(15/19)轉變為PPs，NPPs接受手術治療后以L-AHI下降為主，即NPPs通過低溫等離子輔助UPPP術治療使口咽側壁面積擴大，最終導致NPPs轉變為PPs。目前，CPAP是OSAHS治療的主要手段，但是其依從性差，且在國內是沒有納入醫保范圍，故CPAP治療率低。接受外科手術治療的OSAHS患者多數不愿或不能耐受CPAP治療，術后NPPs轉變為PPs,這為體位治療提供了有利條件，術后序貫使用體位治療減輕OSAHS并發癥。盡管體位治療存在一些弊端，如背部不適等，但是Permut等[20]研究顯示體位治療能有效降低AHI、減少夜間低氧、緩解白天嗜睡癥狀、改善睡眠質量。另外，NPPs通過減重治療，使AHI下降(主要是L-AHI)并轉變為PPs。同理，當PPs體質量增加將加重疾病，轉變為NPPs[21]。本研究術后PSG復查是在2周內進行，患者術前、術后體質量無明顯改變，暫可排除因體質量減輕導致體位轉變現象。所以，低溫等離子輔助UPPP術后與減重治療后均出現NPPs轉變為PPs的現象。對于肥胖人群，術后應重視體位治療與減重治療兩種治療方式并行。

盡管手術治療不是OSAHS的首選方式，但是手術治療對于那些不愿或不耐受CPAP治療的患者是一個較理想的選擇。目前PPs手術療效不明確，關注度不足。本研究結果表明，經過低溫等離子輔助UPPP治療，PPs和NPPs手術后S-AHI及L-AHI均下降，PPs以降低S-AHI明顯，NPPs以降低L-AHI明顯。PPs手術有效率與NPPs一致。手術后有78.95%轉為PPs，這為體位治療提供有利條件。另外，本研究的術后復查是2周內進行的，術后長期療效還有待更進一步的研究。

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Observation on curative effect of low-temperature plasma assisted uvulopalatopharyngoplasty in positional and non-positional OSAHS patients

KuangAiling1,WuKang1,SuXiaofen1,ChenRiken1,GuoHuizhi1,LiuHeng1,ZhangXiaowen2,ZhangNuofu1△

(1.GuangzhouInstituteofRespiratoryDiseases;2.DepartmentofOtorhinolaryngologyHeadandNeck,FirstAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou,Guangdong510120,China)

Objective To investigate the curative effect of low-temperature plasma-assisted uvulopalatopharyngoplasty(UPPP)in the patients with positional and non-positional obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome(OSAHS).Methods Twenty-six patients with OSAHS diagnosed by polysomnography monitoring receiving the low-temperature plasma-assisted UPPP in our hospital from January 2014 to December 2015 were selected and divided into the positional OSAHS group(PPs) and non-positional OSAHS group(NPPs) according to the apnea-hypopnea index (AHI) under different sleep positional status.The AHI change before and after operation and operation effective rate were compared between the two groups.Results The overall AHI,supine position AHI and lateral position AHI in the PPs group all were lower than those in the NPPs group(P<0.05),moreover the blood oxygen related indexes were higher than those in the NPPs group(P<0.05).The overall surgical effective rate in the OSAHS patients was 73.08%(19/26),in which the surgical effective rate was 100% (7/7) in the PPs group and 63.16%(12/19) in the NPPs group,the difference between the two groups had no statistical significance(P=0.13).The postoperative total AHI,supine position AHI and lateral position AHI in the two groups were decreased compared with before operation(P<0.05);the decrease range of lateral position AHI in the NPPs group was significantly higher than that in the supine position AHI[0.96(0.86,1.00)vs. 0.53(0.34,0.77)，P<0.01].78.95%(15/19) postoperation patients in the NPPs group converted to PPs.Conclusion Low-temperature plasma-assisted UPPP has some effects on OSAHS patients,in which the benefit of NPPs are more apparent.

sleep apnea-hypopnea syndrome,obstructive;posture;uvulopalatopharyngoplasty;treatment outcome

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.07.016

鄺愛玲(1989-)，在讀碩士研究生，主要從事睡眠呼吸暫停綜合征研究。△

，E-mail:nfzhanggird@163．com。

R563

A

1671-8348(2017)07-0916-03

2016-08-10

2016-11-16)