北京世紀(jì)壇醫(yī)院亞胺培南耐藥肺炎克雷伯菌院內(nèi)感染流行病學(xué)調(diào)查

楊 朵，李 娜，辛續(xù)麗，胡志穎

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院：1.中心實(shí)驗(yàn)室；2.臨床檢驗(yàn)中心，北京 100038)

北京世紀(jì)壇醫(yī)院亞胺培南耐藥肺炎克雷伯菌院內(nèi)感染流行病學(xué)調(diào)查

楊 朵1，李 娜1，辛續(xù)麗2，胡志穎2

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院：1.中心實(shí)驗(yàn)室；2.臨床檢驗(yàn)中心，北京 100038)

目的 探討臨床分離亞胺培南耐藥肺炎克雷伯菌菌株間同源性關(guān)系及耐藥菌可能的傳播途徑，為臨床該類菌的傳播控制提供依據(jù)。方法 常規(guī)進(jìn)行臨床樣本采集及細(xì)菌培養(yǎng)；同時(shí)對(duì)ICU病房醫(yī)護(hù)人員手表面及患者床旁物品表面采樣并做細(xì)菌計(jì)數(shù)及培養(yǎng)；細(xì)菌鑒定及藥敏測(cè)定采用VITEK-2 COMPACT全自動(dòng)細(xì)菌鑒定/藥敏分析系統(tǒng)；細(xì)菌同源性測(cè)定采用腸桿菌科基因組內(nèi)重復(fù)序列聚合酶鏈反應(yīng)(ERIC-rep-PCR)法。結(jié)果 2011年1月至2013年12月臨床共分離到642株亞胺培南耐藥肺炎克雷伯菌，菌株來源為ICU 389株(60.59%)；呼吸內(nèi)科72株(11.21%)；神經(jīng)內(nèi)科53株(8.26%)；心血管科41株(6.39%)；外科31株(4.83%)；消化內(nèi)科11株(1.71%)；腎臟內(nèi)科5株(0.78%)；急診科17株(2.65%)；其他科室23株(3.58%)。ICU物體表面分離到1株亞胺培南耐藥肺炎克雷伯菌。 642株臨床菌株中含8個(gè)主要克隆，該8個(gè)克隆菌合計(jì)394株，占全部菌株的61.37%，其余248株菌為單一克隆。結(jié)論 亞胺培南耐藥的肺炎克雷伯菌在該院確實(shí)存在單克隆流行，接觸傳播可能是此類感染的傳播途徑。

克雷伯菌，肺炎；流行病學(xué)；抗藥性；同源性分析

肺炎克雷伯菌是醫(yī)院內(nèi)感染常見病原菌,尤其是近年來對(duì)碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌在醫(yī)院的出現(xiàn)及流行，對(duì)抗感染治療提出了新的挑戰(zhàn)。了解亞胺培南耐藥株在院內(nèi)的傳播機(jī)制，對(duì)可能的傳播途徑進(jìn)行重點(diǎn)防控，將有助于控制此類感染在院內(nèi)的傳播流行[1]。本研究對(duì)臨床分離的亞胺培南耐藥肺炎克雷伯菌同源性進(jìn)行分析，并對(duì)可能涉及的傳播途徑進(jìn)行檢測(cè)，旨在為肺炎克雷伯菌院內(nèi)感染的控制提供一定幫助。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本研究對(duì)象包括臨床分離菌株及醫(yī)院感染(院感)篩查分離株。全部臨床菌株源自本院2011年4月至2013年12月送檢的各類微生物培養(yǎng)樣本。菌株樣本來源包括：深部痰/肺泡沖洗液/支氣管毛刷(n=496)，中段尿(n=76)，血液(n=43)，皮膚/黏膜(n=15)，外科引流物/組織(n=10)，腦脊液(n=2)。院感分離菌株源自ICU病房物體表面。

1.2 方法

1.2.1 臨床微培養(yǎng)樣本采集及培養(yǎng) 樣本采集、菌株分離培養(yǎng)遵循規(guī)范要求[2]，所有菌株均經(jīng)VITEK-2 COMPACT全自動(dòng)細(xì)菌鑒定/藥敏分析系統(tǒng)鑒定及進(jìn)行藥敏測(cè)定。菌株的病區(qū)來源及相關(guān)臨床信息通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)記錄。

1.2.2 院感傳播途徑檢測(cè)采樣時(shí)間及方法

1.2.2.1 采樣時(shí)間 第1次為2011年4月11～15日；ICU病房每天1例醫(yī)護(hù)人員手部皮膚加2例患者床旁物品表面樣本，共計(jì)采樣15份；第2次為2012年6月6-8日；ICU病房每天1例醫(yī)護(hù)人員手部皮膚加4例患者床旁物品表面樣本，共計(jì)采樣15份；第3次為2013年3日26-28日；ICU病房每日1例醫(yī)護(hù)人員手部皮膚加4例患者床旁物品表面樣本，共計(jì)采樣15份。

表1 642株臨床分離亞胺培南耐藥的肺炎克雷伯菌同源性測(cè)定結(jié)果(完全相同及高度相關(guān)的株數(shù))

1.2.2.2 采樣方法 醫(yī)護(hù)人員手部皮膚采樣：醫(yī)護(hù)人洗手后進(jìn)行手部曲面連續(xù)取樣30 cm2。患者床旁物品表面采樣：取亞胺培南耐藥肺炎克雷伯菌感染患者床頭、床旁1～3 m內(nèi)物品表面取樣100 cm2。采樣樣本常規(guī)培養(yǎng)后細(xì)菌計(jì)數(shù)并鑒定細(xì)菌種類，如為肺炎克雷伯菌進(jìn)行藥敏檢測(cè)并進(jìn)行同源性分析。

1.2.3 菌株同源性分析 采用腸桿菌科基因組內(nèi)重復(fù)序列聚合酶鏈反應(yīng)(ERIC-rep-PCR)，DNA制備采用煮沸法。引物及PCR反應(yīng)條件設(shè)計(jì)參照文獻(xiàn)[3]。DNA同源性判斷標(biāo)準(zhǔn)為：無論條帶的密度，凡條帶數(shù)目和位置完全相同者為同一型；相差一條條帶為密切相關(guān)；否則為不同基因型[4]。

2 結(jié) 果

2.1 臨床菌株來源科室分布 2011-2013年臨床標(biāo)本共分離出642株碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌 (排除同一患者的同一部位重復(fù)菌株)。其中2011年272株，2012年184株，2013年186株。菌株科室來源分別為：ICU 389株(60.59%)；呼吸內(nèi)科72株(11.21%)；神經(jīng)內(nèi)科53株(8.26%)；心血管科41株(6.39%)；外科31株(4.83%)；消化內(nèi)科11株(1.71%)；腎臟內(nèi)科5(0.78%)；急診科17株(2.65%)；其他科室23株(3.58%)。

2.2 院感篩查菌株樣本分布 醫(yī)護(hù)人員手表面樣本累計(jì)11份，細(xì)菌計(jì)數(shù)小于5 cfu/cm2,均未檢出亞胺培南耐藥肺炎克雷伯菌；物品表面樣本累計(jì)34份，細(xì)菌計(jì)數(shù)均小于5 cfu/ cm2，但2011年有1份檢出亞胺培南耐藥肺炎克雷伯菌。

2.3 2011-2013年臨床菌株克隆科室分布 全部臨床樣本來源及院感分離亞胺培南耐藥肺炎克雷伯菌共計(jì)643株 (臨床株642，ICU物體表面1株)，經(jīng)重復(fù)片段同源性測(cè)定后，其中ICU物品表面分離菌株為單一克隆，其余各年臨床菌株克隆科室分布見表1。其中394株(61.37%)分屬8個(gè)克隆，其余248株(38.63%)為單個(gè)克隆。

3 討 論

肺炎克雷伯菌是醫(yī)院內(nèi)常見感染菌，近年來亞胺培南耐藥肺炎克雷伯菌的出現(xiàn)，更對(duì)臨床治療提出了挑戰(zhàn)。由于此類細(xì)菌對(duì)包括亞胺培南在內(nèi)的大多數(shù)抗生素耐藥，臨床抗菌治療難度大，對(duì)此類感染的傳播控制提出了更高要求。了解其在院內(nèi)可能傳播機(jī)制，將對(duì)此類感染的控制提供有力幫助。

本研究中642株臨床分離耐藥菌的病區(qū)來源中，主要以ICU為主(占60.59%)，其次為呼吸內(nèi)科(占11.21%),有研究結(jié)果顯示，ICU為多重耐藥菌的主要分離源[5-6]。還有研究發(fā)現(xiàn)，住院時(shí)間長(zhǎng)、入住ICU、伴有呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)病、攜帶有各類插管(如靜脈插管、導(dǎo)尿管、鼻飼管、外科引流管等)、機(jī)械通氣、前期使用廣譜抗生素等是多重耐藥菌的易感因素[7-8]。同時(shí)ICU其本身也可作為院內(nèi)多重耐藥菌的傳播源[9]。這些因素使得ICU成為亞胺培南耐藥肺炎克雷伯菌感染的高發(fā)病區(qū)。

在細(xì)菌菌株同源性分析中，ERIC-rep-PCR具有分辨率高，敏感性高，重復(fù)性好的特點(diǎn)，同時(shí)成本低且操作簡(jiǎn)單[10]。本研究中通過ERIC-rep-PCR方法，將642株臨床分離株分為了8個(gè)主要克隆，合計(jì)394株，占全部菌株的61.37%，提示亞胺培南耐藥肺炎克雷伯菌在本院內(nèi)有明顯的單克隆流行。在上述8個(gè)主要克隆中，1～5號(hào)克隆菌株均主要來源于ICU，提示ICU是此類耐藥菌傳播源的可能性大。在多重耐藥菌的耐藥傳播中，除單克隆傳播外，耐藥基因的水平傳播也是重要因素。本研究中有248株菌為單一克隆，提示這些菌中耐藥的發(fā)生可能涉及耐藥基因的水平傳播。

目前研究認(rèn)為，多重耐藥菌在院內(nèi)的單克隆傳播主要通過直接接觸傳播所致,謝少清等[11]研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行吸痰操作時(shí)產(chǎn)生的氣溶膠可能是環(huán)境污染的重要來源，污染的環(huán)境通過醫(yī)護(hù)人員手或器械操作導(dǎo)致耐藥菌的傳播。本研究中，醫(yī)護(hù)人員手表面及物體表面細(xì)菌計(jì)數(shù)雖然均符合醫(yī)院消毒規(guī)定要求，但從物品表面檢出1例亞胺培南耐藥肺炎克雷伯菌，提示存在耐藥菌污染環(huán)境的情況。

針對(duì)耐藥傳播途徑的控制措施，主要涉及醫(yī)務(wù)人員手消毒，醫(yī)療環(huán)境與設(shè)備的消毒，對(duì)高危險(xiǎn)患者進(jìn)行直腸拭子篩查、同類耐藥菌感染者的集中隔離及抗生素特別是廣譜抗生素使用的控制等[12-13]。對(duì)于明確有單克隆傳播的病區(qū)及醫(yī)院，更應(yīng)加強(qiáng)手、環(huán)境、設(shè)備的消毒，減少克隆傳播所致的感染發(fā)生。

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Epidemiological survey of nosocomial infection of imipenem-resistant Klebsiella pneumoniae in Beijing Shijitan Hospital

YangDuo1，LiNa1,XinXuli2，HuZhiying2

(1.CentralLaboratory;2.ClinicalLaboratoryCenter,AffiliatedBeijingShijitanHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100038，China)

Objective To study the homology relationship among clinically isolated imipenem- resistant klebsiella pneumoniae strains and possible transmission route of drug resistant strains to provide a basis for blocking the transmission of this kind of bacteria in clinc.Methods Clinical samples collection and bacterial culture were routinely conducted,meanwhile the hand surface of ICU medical staffs and the surfaces of patient′s bedside objects were performed the sample collection for conducting the bacterial count and culture.The bacterial identification and drug susceptibility test were performed by the VITEK-2 COMPACT system.The bacterial homology detection adopted the ERIC-rep-PCR method.Results Totally 642 strains of imipenem-resistant Klebsiella pneumoniae were clinically isolated from January 2011 to December 2013.Among them,389 strains(60.59%) were derived from ICU,72 strains (11.21%) fsrom the respiratory department,53 strains (8.26%) from the neurology department,41 strains (6.39%) from the cardiovascular department,31 strains (4.83%) from the surgical department,11 strains (1.71%) from the gastroenterology department,5 strains (0.78%) from the renal department,17 strains (2.65%) from the emergency department and 23 strains(3.58%) from the other departments.One strain of imipenem-resistant Klebsiella pneumoniae was isolated from the ICU object surface.Among 642 clinical bacterial strains,there were 8 main clones,these 8 clone strains added up to 394 strains,which accounted for 61.37% of whole bacterial strains,the other 248 strains were single clones.Conclusion The monoclonal prevalence of imipenem-resistant klebsiella pneumonia in this hospital actually exists.The contact transmission may be the possible transmission route of this kind of infection.

Klebsiella pneumoniae;epidemiology;drug resistance;homology analysis

?查報(bào)告·

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.07.024

楊朵(1970-)，副主任技師，博士研究生，主要從事臨床微生物耐藥基因及流行病學(xué)研究。

R446.5

A

1671-8348(2017)07-0941-02

2016-07-30

2016-11-28)