重慶市首例CAR-T細胞治療難治性急性B淋巴細胞白血病并文獻復習

曾韞璟，高 力，張 曦，孔佩艷，劉 耀，劉 紅，曾東風，彭賢貴

(第三軍醫大學新橋醫院全軍血液病中心，重慶 400037)

·經驗交流·

重慶市首例CAR-T細胞治療難治性急性B淋巴細胞白血病并文獻復習

曾韞璟，高 力△，張 曦，孔佩艷，劉 耀，劉 紅，曾東風，彭賢貴

(第三軍醫大學新橋醫院全軍血液病中心，重慶 400037)

目的 觀察重慶市首例嵌合抗原受體T細胞(CAR-T)治療復發難治性急性B淋巴細胞白血病的效果并文獻復習。方法 60歲女性患者，2014年9月以“活動后乏力、皮膚紫癜”起病，2014年11月在該院確診為急性B淋巴細胞白血病，多次聯合化療未達完全緩解，骨髓原幼淋巴細胞在75%～88%。2015年4月2日行外周血淋巴細胞單采、培養，2015年4月11日，予氟達拉濱40 mg(第1～3天)+環磷酰胺300 mg(第1～2天)、400 mg(第3天)方案預處理。2015年4月16日輸注培養后的嵌合CD19抗原受體T細胞1×106/kg。結果 輸注30 d后骨髓細胞學為完全緩解，微小殘留病陰性。第60天骨髓檢查發現白血病復發；流式免疫分型提示白血病細胞不表達CD19。輸注嵌合CD19抗原受體T細胞第6天患者出現發熱、血壓下降等炎性因子釋放綜合征表現，經對癥處理后好轉。結論 CAR-T細胞治療技術是治療難治復發CD19抗原陽性急性淋巴細胞白血病的有效方法，能夠降低耐藥患者體內腫瘤負荷，甚至達到完全緩解，但白血病復發的問題任然存在，部分復發病例出現CD19抗原缺失。

嵌合抗原受體T細胞；細胞治療；白血病, 雙表型, 急性

嵌合抗原受體T細胞(chimericantigen receptor T cells，CAR-T cells)治療技術是目前最先進的免疫細胞治療技術，國外也是近兩年才成熱點。復發難治性白血病是臨床面臨的一大挑戰，是白血病患者死亡的主要原因，嚴重制約白血病療效。近年來，嘗試CAR-T治療難治性B淋巴細胞來源血液腫瘤，取得了令人振奮的療效，對于復發難治性急性B淋巴細胞白血病，完全緩解率甚至可達70%～90%[1-3]。但目前尚無專門針對CAR-T細胞治療后復發率、復發患者特征及挽救治療方法的大宗病例研究。本科室在重慶市首次采用嵌合CD19抗原受體T細胞這一國際先進技術治療復發難治性急性B淋巴細胞白血病，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，女，年齡60歲，2014年9月以“活動后乏力、皮膚紫癜”起病，2014年11月血常規：白細胞3.11×109/L，血紅蛋白88 g/L，血小板15×109/L。流式免疫分型CD10+/CD20+/CD22+/CD19+/CD79a+/CD38+/HLA-DR+；白血病相關基因：BCR-ABL、MLL-AF4、SIL-TAL1、E2A-PBX1、E2A-HLF、HOX11、HOX12、CAML-AF10均為陰性；染色體核型：46,XX(5)/48,XX,+4,dic(7)(q11;q34),+9,16q+(5)；明確診斷為急性淋巴細胞白血病。先后給予長春地辛+吡柔比星+培門冬酶+潑尼松方案1療程，環磷酰胺+中劑量阿糖胞苷+硫唑嘌呤1療程，環磷酰胺+吡柔比星+長春地辛+地塞米松+大劑量甲氨蝶呤方案1療程，環磷酰胺+長春地辛+依托泊苷+培門冬酶+潑尼松方案1療程化療，多次復查骨髓細胞學均未達完全緩解，原幼淋巴細胞在75%～88%范圍。2015年4月9日骨髓細胞學提示增生明顯活躍，淋巴細胞異常增生占95.5%，原始+幼稚淋巴細胞占77%。流式細胞學檢查：CD19+/CD34-/CD10+/CD38-/CD20+細胞占66.4%。

1.2 方法 患者于2015年4月2日行外周血淋巴細胞單采，共采集淋巴細胞4.88×109個。采集物流式微小殘留病(MRD)檢查無白血病克隆，淋巴細胞于體外進行分選、培養和轉染。2015年4月11日，給予氟達拉濱40 mg(第1～3天)+環磷酰胺300 mg(第1～2天)、400 mg(第3天)方案預處理。預處理結束后(2015年4月15日)復查骨穿刺：骨髓增生活躍，淋巴細胞異常增生占90%，原始+幼稚淋巴細胞占88%；骨髓細胞流式：CD19+/CD34-/CD10+/CD38-/CD20+細胞占60.1%。2015年4月16日輸注培養后的嵌合CD19抗原受體T細胞1×106/kg。輸注后第7、14、30、60天復查骨髓細胞學，隔日復查血常規、炎性標志物[C反應蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子2(TNF2)]，根據病情需要復查肝功能、腎功能、免疫球蛋白、EB病毒、巨細胞病毒、淋巴細胞亞群等指標；每天監測患者生命體征。

2 結 果

2.1 骨髓細胞學輸注CAR-T后第7天 骨髓增生活躍，淋巴細胞占23%，原始+幼稚淋巴細胞占18%。輸注第14天：骨髓增生降低，淋巴細胞占20%，幼稚淋巴細胞偶見；組織細胞有吞噬血小板及顆粒現象。輸注第30天：骨髓增生活躍，淋巴細胞占16%，形態正常，達完全緩解。輸注第60天：骨髓增生明顯活躍，淋巴細胞異常增生占75%，原始+幼稚淋巴細胞占75%。

2.2 骨髓流式細胞檢測輸注第7天 CD19+/CD34-/CD10+/CD38-/CD20+細胞占8.6%。輸注第30天：CD19+/CD34-/CD10+/CD38-/CD20+細胞為0。輸注第60天：可見異常B淋巴細胞，CD19-/CD10+/CD34+/CD20-/CD38+/CD45-，占74.7%。

2.3 造血恢復情況 白細胞、血小板變化情況見表1。

2.4 并發癥 輸注后第62天患者出現雙下肢肌肉酸痛，間斷發熱，體溫波動在37.4～37.8 ℃，炎性標志物水平明顯升高(圖1) 輸注后第71天患者下肢肌肉痛緩解，但體溫高峰達39.6 ℃，并出現血壓下降至80/40 mm Hg。給予補液、多巴胺持續靜脈滴注升血壓治療后患者體溫下降，血壓可維持在正常范圍，炎性因子水平逐漸下降，輸注后第12天起緩慢減撤多巴胺使用。患者發熱期間多次抽取血液進行細菌培養、真菌培養，均為陰性；CAR-T輸注后多次巨細胞病毒和EB病毒核酸檢查均陰性。

2.5 體內CAR-T數量(占外周血單核細胞比例) 輸注后第7天為0.37%；第16天為2.16%；第29天為1.10%。

圖1 炎癥因子變化情況

3 討 論

CAR-T是將靶抗原受體基因片段通過基因工程技術，轉導到正常T細胞基因序列中的具有靶向殺傷功能的T淋巴細胞；其殺傷作用不依賴于主要組織相容性復合體，無須抗原呈遞、雙信號系統激活、共刺激作用，所以能規避大多數腫瘤耐藥和免疫逃逸機制，直接殺傷腫瘤細胞[4]。其中研究最多、技術最成熟的是嵌合CD19抗原受體T細胞治療B淋巴細胞腫瘤，2013年就有相關報道[5-6]。2014年3個較大樣本臨床試驗顯示嵌合CD19抗原受體T細胞治療復發難治性急性淋巴細胞白血病完全緩解率達70%～90%[1,2,7]。本例老年患者，初診有復雜染色體核型異常，多次化療未緩解，為難治性白血病。因此，本科室啟動了重慶市首例嵌合CD19抗原受體T細胞治療，治療后30 d流式微小殘留病(MRD)轉陰，顯示了良好療效。

CAR-T治療主要并發癥包括重癥感染、炎性因子釋放綜合征(cytokine release syndrome,CRS)和神經毒性[6,8]。本例患者輸注后第7、14、30天外周血流式檢測CD19+細胞均為0，由于輸注免疫球蛋白及預防性抗病毒治療，全程層流床保護隔離，故未感染。輸注第6天患者出現肌肉酸痛、發熱、血壓下降，CRP、IL-6明顯升高，為1級CRS，未使用托珠單抗和激素，對癥處理后好轉。

CAR-T細胞治療后仍面臨復發，復發時間與復發率和細胞培養方法、后續治療、疾病類型等相關。CAR-T輸注后給予后續治療的患者有較長的無病生存時間[9]。本例患者在CAR-T細胞輸注后第30天流式MRD檢測無CD19+白血病細胞，因造血恢復欠佳未予后續化療，建議行異基因造血干細胞移植。但輸注后第60天骨髓細胞學原始+幼稚淋巴細胞占75%，流式提示復發白血病細胞CD19為陰性。

CD19陰性克隆復發在CAR-T細胞治療中偶有報道，也見于Blinatumomab治療后的急性B淋巴細胞白血病患者[10]。可能是疾病早期即存在少量CD19-克隆，CD19+克隆被CAR-T清除后，CD19-克隆增殖導致復發。減少CAR-T治療后CD19陰性克隆復發的策略有：(1)嵌合多種抗原受體的T細胞：除CD19抗原受體外，還可同時表達CD22、CD23、ROR1等B細胞抗原受體，提高CAR-T對腫瘤細胞的特異性結合及殺傷能力[11]；(2)TRUCK T：可誘導釋放IL-12，起到趨化其他免疫細胞(如NK細胞和巨噬細胞)殺傷腫瘤細胞的作用；(3)供者來源CAR-T： 除針對性地殺傷表達靶抗原的腫瘤細胞，供者來源的未轉染T細胞還能清除受者丟失了CD19抗原的腫瘤細胞，可防止因腫瘤抗原逃逸導致的復發。

雖然現在CAR-T治療尚不能取代造血干細胞移植，但其能降低耐藥患者的腫瘤負荷，甚至達到完全緩解，可作為異基因造血干細胞移植前的橋接治療，或移植后復發耐藥患者的挽救治療。此外，對于CAR-T輸注的時間、次數、數量等問題也需要更多的臨床研究來回答。

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曾韞璟(1982-)，主治醫師，碩士，主要從事造血微環境、造血干細胞移植相關研究。△

，E-mail:1575423600@qq.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.06.037

R457.2；R733.7

B

1671-8348(2017)06-0834-03

2016-10-03

2016-11-02)