經皮腎動脈去交感神經術治療合并高血壓的慢性收縮性心力衰竭

郜俊清，劉宗軍(上海市普陀區中心醫院，上海200062)

經皮腎動脈去交感神經術治療合并高血壓的慢性收縮性心力衰竭

郜俊清，劉宗軍
(上海市普陀區中心醫院，上海200062)

目的 觀察經皮腎動脈去交感神經術(RDN)治療合并高血壓的慢性收縮性心力衰竭的臨床效果。方法 30例慢性收縮性心力衰竭患者，根據治療前血壓分為血壓≥ 140/90 mmHg者11例(1組)、血壓<140/90 mmHg者19例(2組)，兩組均行RDN治療，術后兩組各隨訪6個月。分別于治療前、治療6個月時檢測兩組血壓，采集兩組空腹靜脈血檢測血清N末端腦鈉肽原(NT-proBNP)、腎小球濾過率(GFR)，采用飛利浦iE33多普勒超聲心動圖儀觀察兩組射血分數(EF)、左室收縮末期內徑(LVDS)、左室舒張末期內徑(LVDD)、室間隔厚度(VST)。分別于治療前、后對兩組行6分鐘步行實驗。 結果 治療前、治療6個月時1組收縮壓分別為(167.2±12.7)、(132.7±7.9)mmHg，舒張壓分別為(89.5±10.1)、(72.7±6.1)mmHg，治療前后比較，P均<0.05。與治療前比較，治療后兩組EF升高，LVDS、LVDD、VST降低，P均<0.05，且2組各指標改善更明顯，P均<0.05。與治療前比較，治療后兩組血清NT proBNP降低，P均<0.05；與2組比較，治療6個月時1組NT proBNP降低更明顯(P<0.05)。與治療前比較，治療后兩組6分鐘步行實驗距離增加，P均<0.05；與2組比較，治療6個月時1組6分鐘步行實驗距離改善更明顯(P<0.05)。結論 RDN治療合并高血壓的慢性收縮性心力衰竭效果較好，可降低患者血壓，改善患者心功能，提高患者運動耐量。

心力衰竭；慢性收縮性心力衰竭；血壓；經皮腎動脈去交感神經術

研究[1]證實心力衰竭患者大多存在交感神經過度激活，交感神經過度激活的損害主要表現在心臟[2]、外周血管[3]、腎臟[4]等器官。經皮腎動脈去交感神經術(RDN)是一種新型導管介入治療心力衰竭的方法，能有效改善患者運動耐量[5]。最新研究[6]發現其能有效抑制交感神經的過度激活。另一些研究發現[7]，RDN對高血壓合并心室重構除了降壓效果外，還可以改善心室重構，提高射血分數(EF)。但最近一項關于收縮功能保存的臨床研究[8]結果顯示，RDN并不能改善左室射血分數保存的舒張性心衰的心功能。因此，不同病因引起的心力衰竭可能與RDN的治療效果有直接關系。本研究觀察了RDN治療合并高血壓的慢性收縮性心力衰竭的臨床效果。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月～2015年7月間收治的30例慢性收縮性心力衰竭患者，其中男25例、女5例，年齡(59.3±10.9)歲，BMI(26.7±2.6)kg/m2；均符合慢性收縮性心力衰竭的診斷標準[9]，心功能分級NYHA Ⅱ～Ⅲ級，超聲心動圖EF<40%，N末端腦鈉肽原(NT-proBNP)>125 pg/mL；既往存在冠心病20例、房顫4例、糖尿病8例；所有患者在入組前均接受最大耐受劑量的抗心衰藥物治療，治療中應用ACEI/ARB29例、β受體阻滯劑20例、鈣拮抗劑14例、地高辛3例、袢利尿劑14例。排除標準：存在腎動脈狹窄病史或影像學提示有腎動脈狹窄者；GFR<45 mL/(min·1.73 m2) ;存在1型糖尿病者；存在嚴重心臟瓣膜疾病者；懷孕或在研究過程中計劃懷孕者；6個月內發生過心肌梗死及腦血管意外者；收縮壓<100 mmHg者。根據術前血壓情況將30例患者分為合并高血壓(血壓≥ 140/90 mmHg)者11例(1組)、血壓正常(血壓<140/90 mmHg者19例(2組)。兩組年齡、性別比例方面差異沒有統計學意義。本研究得到上海中醫藥大學附屬普陀醫院倫理委員會批準。

1.2 RDN治療方法 30例患者均行RDN,右側腹股溝股動脈處穿刺，置入7 F血管鞘，以JR4導管進行左右腎動脈造影，置入 6 F射頻消融導管，分別在左右腎動脈以溫控模式，8～10 W、50 ℃進行螺旋式消融，每個點有效消融時間60 s，左右腎動脈各消融4～6個點(相鄰消融點間隔0.5 cm)。

1.3 觀察指標及方法 術后兩組各隨訪6個月。分別于治療前、治療6個月時檢測兩組血壓,采集各組空腹靜脈血5 mL,肝素抗凝，3 000 r/min后檢測血清N末端腦鈉肽原(NT proBNP),采用飛利浦iE33多普勒超聲心動圖儀觀察兩組EF、左室收縮末期內徑(LVDS)、左室舒張末期內徑(LVDD)、室間隔厚度(VST)。分別于治療前、后對兩組行6分鐘步行實驗，各組各患者試驗均在一天中相同時間進行，試驗前患者休息10 min，觀察患者6 min的總步行距離，重復3次，取平均值。

2 結果

兩組均完成6個月隨訪，隨訪過程中所有患者均未出現低血壓、暈厥及黑朦。治療前、治療6個月時1組收縮壓分別為(167.2±12.7)、(132.7±7.9)mmHg，舒張壓分別為血壓分別為(89.5±10.1)、(72.7±6.1)mmHg，治療前后比較，P均<0.05；治療前、治療6個月時2組收縮壓分別為(121.6±8.8)、(116.1±5.9)mmHg，舒張壓分別(71.8±8.9)、(64.7±5.4)mmHg，治療前后比較，P均>0.05。治療前后兩組EF、LVDS、LVDD、VST 比較見表1。

表1 治療前后兩組EF、LVDS、LVDD、VST 比較±s)

注：與治療前比較，#P<0.05；與1組治療6個月比較，＊P<0.05。

治療前、治療6個月時1組血清NT-proBNP分別為(781.1±388.1)、(369.5±142.6) pg/mL，治療前后比較，P<0.05；治療前、治療6個月時2組血清NT-proBNP分別為(807.3±346.9)、(549.1±234.4) pg/mL，治療前后比較，P<0.05；與2組比較，治療6個月時1組血清NT proBNP降低更明顯(P<0.05)。

治療前、治療6個月時1組6分鐘步行實驗距離分別為(232.5±72.7)、(358.5±135.3) m，治療前后比較，P<0.05；治療前、治療6個月時2組6分鐘步行實驗距離分別為(208.7±68.0)、(261.3±110.2) m，治療前后比較，P<0.05；與2組比較，治療6個月時1組6分鐘步行實驗距離改善更明顯(P<0.05)。

3 討論

2009年Bhatt等[10]研究表明RDN可能是治療頑固性高血壓的一種有效的治療手段。RDN降壓幅度與假手術組降壓幅度相仿，未見顯著差異，RDN的療效又再次受到大家的質疑。但是RDN的研究仍未停止，尤其是關于RDN治療心力衰竭的研究[9]，RDN能夠阻斷腎交感神經，從而降低交感神經系統和RASS的激活，因此有望成為治療心力衰竭的一種有效方法。

本課題組前期動物實驗[11]已經證實了RDN在起搏器誘導的豬心衰模型和豬心肌梗死心衰模型中能夠有效抑制RAAS系統，并改善心功能。課題組前期小樣本的臨床研究[12]也同樣提示，RDN能夠改善收縮性心力衰竭的心功能與運動耐量。

RDN對心衰患者心功能的影響目前沒有大規模臨床研究的證據支持其有效性。最新的一項關于舒張性心力衰竭的研究[12]，該研究因病例募集數目不足提前終止了試驗，研究結果提示，RDN并不能改善左室射血分數保存的舒張性心衰的心功能。本研究發現，與1組比較，治療后2組EF升高，LVDS、LVDD、VST降低。與2組比較，治療6個月時1組NT proBNP降低更明顯。與與2組比較，治療6個月時1組6分鐘步行實驗距離改善更明顯。RDN治療心力衰竭，對6分鐘步行試驗、EF、NT-proBNP的改善，對術前血壓未達標的患者更為有效，或許其對心力衰竭的改善作用源于降壓。高血壓是心力衰竭最常見的病因。血壓升高，心臟后負荷增加，導致心肌重構，最終發展到心力衰竭。一項注冊數據分析[13]結果提示，超過一半的心力衰竭都與高血壓有直接或者間接的關系。因此血壓的控制尤其對于血壓未達標者血壓的控制，對于心力衰竭治療起著關鍵性作用。既往研究[14]發現RDN能夠有效降低難治性高血壓患者的血壓。雖然研究[10]得出了陰性結果，但是由于器械、操作熟練度以及病例都存在一定的局限性。但一系列RDN治療高血壓的臨床研究[15]正在進行，規模最大的Global Symplicity registry納入超過2 400例患者，目前3年的結果提示，RDN具有良好的降壓效果。因此，RDN雖然能夠降低交感興奮性、減輕RASS激活，從而改善心功能，但是對于高血壓患者來說，RDN通過控制血壓獲得改善心力衰竭的獲益甚至遠大于其對心衰本身的作用。這一假象，仍需要進一步大規模臨床研究去證實。目前在美國國立研究員注冊的RDN治療心力衰竭的臨床研究共有18項，僅有1項完成了研究，得到了陽性結果，其余17項研究都未公布結果。

綜上所述，RDN治療合并高血壓的慢性收縮性心力衰竭效果較好，可降低患者血壓，改善患者心功能，提高患者運動耐量。但本研究是一個單中心回顧性研究，且樣本量偏小，因此研究結果可能出現偏倚，今后尚需進一步擴大樣本量，進行多中心研究。

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國家自然科學基金青年資助項目(81303145)；上海市衛計委重點項目(20134003)；上海市衛計委面上項目(20140492)；上海市衛計委醫學重點專科建設項目(ZK2015A17)。

劉宗軍(E-mail: lzj72@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.07.022

R541.6

B

1002-266X(2017)07-0068-03

2016-06-02)