手法松解輔助關節囊粘連松解術治療凍結肩(附31例報告)

李亦丞，郭姝利，劉陽，吳林波，王震宇，張克遠(新疆醫科大學第一附屬醫院，烏魯木齊830054;新疆醫科大學附屬中醫醫院)

手法松解輔助關節囊粘連松解術治療凍結肩(附31例報告)

李亦丞1，郭姝利2，劉陽1，吳林波1，王震宇1，張克遠1
(1新疆醫科大學第一附屬醫院，烏魯木齊830054;2新疆醫科大學附屬中醫醫院)

目的 觀察手法松解輔助關節囊粘連松解術治療凍結肩的臨床效果。方法 31例凍結肩患者，均采用關節鏡下關節囊粘連松解術結合手法松解治療。記錄患者手術時間、住院時間，觀察患者術后并發癥發生情況。分別于術前、術后12個月觀察患者肩關節活動度(前屈、外展、體側內旋、體側外旋)，采用VAS疼痛評分標準評價患者疼痛情況，采用ASES評分評價患者肩關節功能。結果 31例患者手術時間33.1～44.2 min，平均37.8 min，住院時間為5～8 d，平均6.7 d；所有患者手術切口均Ⅰ期愈合，無感染、神經及血管損傷等并發癥發生。隨訪12～17個月，平均13.3個月。與術前比較，術后12個月時患者肩關節前屈、外展、體側內旋、體側外旋活動度均升高(P均<0.05)。術前、術后12個月時患者VAS評分分別為(6.3±1.2)、(1.2±0.5)分，ASES評分分別為(46.3±6.7)、(90.2±3.0)分，兩者比較，P均<0.05。結論 手法松解輔助關節囊粘連松解術治療凍結肩效果良好。

凍結肩；關節囊粘連松解術；手法松解；肩關節功能

凍結肩是由于肩關節周圍軟組織病變而引起肩關節疼痛和主、被動活動功能障礙。好發年齡為40歲以上，文獻報道普通人群凍結肩發生率2%～5%[1]，其中70%為女性[2]，左肩多于右肩，20%～30%患者出現兩側癥狀[3]。該病主要臨床表現為肩部疼痛和逐漸加劇的肩關節活動障礙，但其癥狀存在一定自限性，12～18個月疼痛可逐漸消退，肩關節功能逐漸恢復，最后自愈。但有報道稱，部分患者發病5～7年后仍存在疼痛，且關節活動受限嚴重[4]。凍結肩的發病原因多為受寒、外傷、感染導致的肩關節粘連和肌肉萎縮。目前臨床尚無有效治療凍結肩方法，手法松解肩關節粘連處、功能鍛煉、局部推拿按摩、被動和主動肩關節運動是臨床常用方法，但治療效果均不佳。關節囊粘連松解術是目前常用的手術治療凍結肩方法，但目前關于關節囊粘連松解術輔助手法松解治療凍結肩的相關報告較少。本研究采用手法松解輔助關節囊粘連松解術治療了31例凍結肩患者，獲得良好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年5月～2016年5月間新疆醫科大學第一附屬醫院收治的31例凍結肩患者，其中男9例、女22例，年齡45～71歲，平均54.3歲；均經肩關節正位、岡上肌出口位及腋軸位X線片及患側肩關節MRI檢查明確診斷為凍結肩；左側發病13例、右側18例，5例并發肩峰下撞擊癥；肩關節平均前屈87.3°±9.6°，外展86.3°±6.6°，體側內旋27.4°±5.2°，體側外旋21.6°±5.6°；VAS評分(6.3±1.2)分；美國肩肘外科協會肩關節功能評分(ASES評分)為(46.3±6.7)分。納入標準： 肩關節主、被動活動在各個方向均受限且伴有肩周疼痛； 經系統的保守治療(如理療、推拿、封閉等)4個月以上，上述癥狀未見明顯改善。排除標準： 既往有外傷史者； 合并肩袖損傷、肱二頭肌長頭腱病變、鈣化性肌腱炎者； 合并有關節內或周圍骨折及嚴重內科疾病(糖尿病除外)者。本研究經本院倫理委員會批準，所有患者均知情同意，簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者均行氣管插管全身麻醉進行關節囊粘連松解術輔助手法松解治療。取“沙灘椅”位，術中控制血壓在(90～100)/(50～60)mmHg，關節泵壓力60～70 mmHg。術者一手握持肱骨下段，一手把持患者肩關節，依次進行肩胛骨平面的前屈上舉、體側的內外旋及外展上舉活動，對患者肩關節粘連處進行手法松解。松解過程中可體會到粘連組織的撕裂感。此時，患者肩關節活動度有所改善。隨后建立肩關節后方入路，以肩峰后外側角為標志，距此點向內、向下各1.5 cm處做切口，置入30°關節鏡，鏡下可見手法松解肩關節粘連處時造成的關節內出血及形成的血凝塊，關節腔間隙狹窄，滑膜呈不同程度的充血、增生。放置關節鏡工作通道，置入刨削刀或射頻刀，清除血凝塊，清理增生滑膜，擴大鏡下視野。首先探查盂肱關節內結構，了解盂唇、肱骨頭軟骨、肱二頭肌長頭腱及肩袖情況。鏡下依次松解盂肱上韌帶、盂肱中韌帶、肩袖間隙的增生滑膜、盂肱下韌帶前束，重點松解盂肱上韌帶/喙肱韌帶復合體區域。然后，將關節鏡置入肩峰下間隙進行探查，鏡下見肩峰下滑囊的呈不同程度的充血、增生，滑囊同周圍軟組織呈不同程度的粘連。經外側入路置入刨削刀或射頻刀清理肩峰下滑囊，充分顯露肩峰的前下表面，了解肩峰的形狀，通過活動上肢明確有無肩峰下撞擊，存在肩峰下撞擊癥者行肩峰下減壓術，擴大肩峰下間隙。關節囊粘連松解術輔助手法松解治療后，再次全范圍活動肩關節。7例仍存在外展上舉及外旋活動受限者，選擇性松解盂肱下韌帶的前束及腋囊部分。術后第1天開始在康復醫師指導下進行肩關節各個方向的主、被動活動訓練，包括肩周肌肉的等長收縮訓練、鐘擺運動、爬墻等。訓練后冰敷患肩，根據患者病情常規給予口服非甾體類藥物及弱阿片類藥物鎮痛。要求患者于術后3個月基本恢復患肩的正常活動及功能。出院后每3月以電話聯系并門診隨訪1次，以便進一步指導患者進行功能鍛煉，及時調整康復計劃，實現個體化康復訓練。

1.3 觀察指標及方法 記錄患者手術時間、住院時間，觀察患者術后并發癥發生情況。分別于術前、術后12個月觀察患者肩關節活動度(前屈、外展、體側內旋、體側外旋)，分別于術前、術后12個月采用VAS評分[10]評價患者疼痛情況，分別于術前、術后12個月采用ASES評分[11]評價患者肩關節功能。ASES評分包括疼痛評分、恢復情況評分和功能評分，滿分100分，分數越高表示肩關節功能越好。疼痛評分(占總分36%)為無疼痛計5分、輕度計4分、一般活動后計3分、輕度計2分、重度計1分、完全殘廢計0分；恢復情況評分(占總分36%)為正常計5分、恐懼感計4分、很少半脫位3分、復發性半脫位計2分、復發性脫位計1分、完全脫位狀態計0分；功能評分(占總分28%)為正常計4分、輕微受限計3分、行動不便計2分、需他人幫助計1分，喪失功能計0分。

2 結果

31例患者手術時間33.1～44.2 min，平均37.8 min，住院時間為5～8 d，平均6.7 d；所有患者手術切口均Ⅰ期愈合，無感染、神經及血管損傷等并發癥發生。隨訪12～17個月，平均13.3個月。術前、術后12個月患者肩關節活動度(前屈、外展、體側內旋、體側外旋)比較見表1。術前、術后12個月患者VAS評分分別為(6.3±1.2)、(1.2±0.5)分，兩者比較，P<0.05。術前、術后12個月患者ASES評分分別為(46.3±6.7)、(90.2±3.0)分，兩者比較，P<0.05。

表1 術前及術后12個月患者肩關節前屈、外展、體側內旋、體側外旋活動度比較±s)

注：與術前比較，#P<0.05。

3 討論

目前凍結肩被狹義的定義為病因不明且伴有嚴重的全關節活動度受限的粘連性關節炎[5]。但由于該定義的模糊性且不具有量化標準，臨床診斷意義欠佳。Robinson等[6]通過量化肩關節活動范圍將凍結肩定義為肩關節外展≤90°，伴內、外旋受限；Watson等[7,8]認為肩關節外展小于120°且肩關節外旋程度小于對側的50%時即可確診；Yoo等[9]將其進一步細分并引入影像學指標，將第二階段的凍結肩定義為肩關節前屈≤100°，外旋≤10°，內旋頭向上移低于T1、T2水平。本研究認為，肩關節內旋受限是多數凍結肩患者最早出現的臨床癥狀，隨后即出現肩關節外旋受限且活動度喪失50%，肩關節外展≤90°。

凍結肩的初次治療多為非手術性治療，通過物理治療、非甾體抗炎藥、口服糖皮質激素、關節內注射類固醇激素等保守治療結合適當的肩關節功能鍛煉后，部分患者的臨床癥狀可得到明顯改善并在很大程度上恢復肩關節功能[10]。但對于全范圍關節活動度丟失伴短期內肩周疼痛、力弱加重的患者，我們主張積極進行手術治療。有研究表明,治療前癥狀持續時間可能與肩關節康復相關，并且認為患者的治療越早，恢復越快[11]。因此，本研究認為凍結肩的手術適應證為：①凍結肩診斷明確后經封閉、理療等保守治療3～6個月后臨床癥狀無進行性改善；②肩關節活動度丟失嚴重(嚴重標準：肩關節前屈≤100°，外旋小于10°，內旋頭向上移不能超過L5水平[12]；③長期處于凍結肩臨床過程的第二期，即僵硬期。

關節鏡結合手法松解的必要性對于保守治療效果不佳的患者，有報道稱麻醉下手法松解的效果較好[13]，但手法松解的方法不同療效亦不同，且存在骨折、神經血管損傷的風險。相比之下，關節鏡手術可同時發現并處理關節內的合并傷，其具有術后并發癥少、康復快等優勢，但該術式的松解范圍有限，必要時需開設多組手術入路進行關節囊松解。出于以上原因，有學者[14]提出關節鏡結合麻醉下手法松解的治療措施，并且認為該治療方法可達到兩者互補的治療效果。筆者贊同此觀點，認為恰當的手法松解是必須的，該方法不僅有利于開闊鏡下視野及操作，同時可達到關節囊松解的目的，并且在關節鏡松解術后仍可進行適當的全范圍肩關節手法松解。但有學者認為手法松解可導致關節囊撕裂出現關節腔積血，不利于鏡下探查的視野及手術操作。筆者在處理這種狀況時主要通過控制收縮壓(90～100 mmHg)和關節鏡泵壓力(60～70 mmHg)，必要時在關節鏡入路部位注射小劑量腎上腺素(50 mg/10 mL)，止血效果確切，鏡下視野可得到明顯改善。

關節囊松解范圍目前，關節鏡下關節囊松解范圍是凍結肩治療的熱點話題之一。有學者[15]建議術中360°松解關節囊，包括前方的盂肱上韌帶、盂肱中韌帶、盂肱下韌帶、后方關節囊以及喙肱韌帶。Smith等[16]提出選擇性的松解關節囊，在前、上方關節囊松解后根據術中肩關節活動度決定是否有必要進行選擇性松解。本研究也不建議在未行術中肩關節活動范圍復測的情況下行關節囊的全范圍松解。廣泛松解不僅手術耗時長，術中出血多，更重要的是叢神經、腋神經損傷、術后肩關節不穩定等并發癥較多。根據筆者的經驗，經歷了麻醉下手法松解和鏡下盂唇周圍的攣縮關節囊、盂肱上韌帶、盂肱中韌帶松解后，大多數患者的肩關節活動度可達到或接近正常范圍。若鏡下松解后關節活動度仍不理想，筆者一般結合術中患肢受限范圍及程度再次進行松解。有學者[17]認為，在松解前、上方關節囊時應將肩胛下肌肌腱一并松解，以便達到真正意義上的前方松解。本研究認為，肩胛下肌在肩關節內旋過程中起主要作用，松解后將嚴重影響肩關節的內旋功能，加之該肌腱周圍血運豐富，松解會引發難以控制的出血狀況，進而增加手術難度，延長手術時間，給患者帶來不必要的痛苦，故筆者不建議松解肩胛下肌肌腱，但可松解該肌腱后方的關節囊。本組研究中7例患者在經歷了前、上方關節囊松解后，肩關節仍存在外展上舉及外旋活動受限，后筆者選擇性的松解了盂肱下韌帶的前束及腋囊部分，松解時通過射頻勾刀對盂肱下韌帶進行“蜂窩狀”松解，松解完畢后做外展上舉和外旋活動的手法松解，進而使肩關節活動接近正常范圍。術中切忌使用射頻刀進行一次性的徹底松解，術中應注意松解的范圍及深度，避免損傷腋神經。

綜上所述，關節囊粘連松解術輔助手法松解治療凍結肩效果良好。

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新疆醫科大學第一附屬醫院青年科學基金項目(2014ZRQN14)。

張克遠(E-mail: zhangkey2002@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.07.026

R684

B

1002-266X(2017)07-0080-03

2016-09-01)