醫(yī)療行業(yè)PPP模式存在的問題與對策探析

黃金曦+楊自清

摘要：我國經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)入新常態(tài)，PPP模式（政府與社會資本合作）在滿足公共需求及國家經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定發(fā)展方面起到了促進(jìn)作用，尤其是醫(yī)療行業(yè)，我國醫(yī)院多為政府主導(dǎo)的公立醫(yī)院，復(fù)雜性和特殊性并存，吸引了不少社會資本的目光。但從醫(yī)療PPP項(xiàng)目的發(fā)展現(xiàn)狀來看，社會資本在進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)后，兩者并不能較好地協(xié)調(diào)。文章基于PPP模式，對社會資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)出現(xiàn)的問題進(jìn)行具體分析，并針對問題提出相應(yīng)的措施，探索符合國家政策導(dǎo)向的社會辦醫(yī)模式。

關(guān)鍵詞：PPP模式 醫(yī)療行業(yè) 社會資本

2010年11月國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)發(fā)改委、衛(wèi)生部等部門發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見的通知》到2015年6月國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)社會辦醫(yī)加快發(fā)展若干政策措施的通知》，這些政策文件表明國家在鼓勵社會辦醫(yī)上已經(jīng)做出明確規(guī)定。公立醫(yī)院具備核心醫(yī)療技術(shù)團(tuán)隊(duì)以及品牌優(yōu)勢，這更加吸引了社會資本對公立醫(yī)院的投入。醫(yī)療行業(yè)引入社會資本有多種渠道，比如建立股份醫(yī)院直接提供基本醫(yī)療服務(wù)和參與基本醫(yī)療的管理服務(wù)。2014年發(fā)改委提出了適用于醫(yī)療行業(yè)的資本引入模式，即與政府合作共同建設(shè)公助型社會醫(yī)院。各地政府均在積極推進(jìn)這種模式，但在推進(jìn)的過程中還存在一些問題，本文針對這些問題展開論述。

一、醫(yī)療行業(yè)引入PPP模式的意義

PPP即政府和社會資本合作模式，是指政府為增強(qiáng)公共產(chǎn)品和服務(wù)供給能力、提高供給效率，通過特許經(jīng)營、購買服務(wù)、股權(quán)合作等方式，與社會資本建立的利益共享、風(fēng)險分擔(dān)及長期合作關(guān)系。這種模式的優(yōu)勢在于政府可以借助社會資本的力量解決其財政性資金不足的問題。醫(yī)療行業(yè)中，公立醫(yī)院一直占有主導(dǎo)地位，屬于長期由政府主導(dǎo)投資的公共服務(wù)項(xiàng)目，具有社會公益性質(zhì)。我國經(jīng)濟(jì)正在快速發(fā)展，城鎮(zhèn)化及老齡化進(jìn)程也在不斷加速，人們對公共服務(wù)的需求正在不斷增加，尤其在一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，政府更是難以支撐公立醫(yī)院的建設(shè)費(fèi)用，導(dǎo)致醫(yī)療行業(yè)服務(wù)體系公平效率低下、資源配置不合理等問題的產(chǎn)生，因此，利用PPP模式讓醫(yī)療行業(yè)引入社會資本成了首要選擇。

PPP模式下醫(yī)療行業(yè)引入社會資本主要有兩種形式：一種是購買服務(wù)，政府通過和社會資本簽訂服務(wù)承包協(xié)議，以購買的形式讓社會資本提供其擁有、融資、建造和管理的基礎(chǔ)設(shè)施服務(wù)；另一種是提供設(shè)施，政府通過托管的方式，交給社會資本運(yùn)營，政府同樣與社會資本簽訂承包或租賃協(xié)議，由政府提供公共設(shè)施，讓社會資本對其進(jìn)行籌資、管理和維護(hù)，從而獲得回報。醫(yī)療行業(yè)引入PPP是一種雙贏的合作模式，既可以解決政府財政性資金不足的問題，獲取高效率、高質(zhì)量的公共服務(wù)，又可以給社會資本提供更充足的投資空間，使其從中獲取投資回報。

二、PPP模式在醫(yī)療行業(yè)中的發(fā)展現(xiàn)狀

（一）經(jīng)濟(jì)發(fā)展形勢推動投融資模式創(chuàng)新——PPP模式

目前國內(nèi)外經(jīng)濟(jì)面臨持續(xù)的下行壓力，我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展逐漸以穩(wěn)增長為主要目標(biāo)，在業(yè)內(nèi)看來，投資對于穩(wěn)定經(jīng)濟(jì)增長仍然發(fā)揮著不可替代的作用，尤其是在當(dāng)前供給側(cè)改革的背景下，有效投資成為了供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革和需求的合理結(jié)合點(diǎn)。在這樣的經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，越來越多的社會資本打破傳統(tǒng)投融資模式，加入有效投資的行列，醫(yī)療、養(yǎng)老等基礎(chǔ)設(shè)施投資成了備受歡迎的項(xiàng)目投資選擇。我國PPP模式在醫(yī)療行業(yè)的應(yīng)用起步較晚，2004年廣東省首家公私合作的廣州廣和醫(yī)院成立，并且從試營業(yè)開始一直運(yùn)營很好，不僅打開了PPP模式在醫(yī)療領(lǐng)域的市場，而且為醫(yī)療PPP項(xiàng)目在合作模式上的創(chuàng)新做了鋪墊。隨后，北京門頭溝醫(yī)院、汕頭潮南民生醫(yī)院及深圳濱海醫(yī)院也陸續(xù)進(jìn)入公眾視野。北京門頭溝區(qū)醫(yī)院作為北京首家引入社會資本的公立醫(yī)院更是為社會各界開辟了一條利益沖突相對較小的全新道路。

（二）PPP模式在醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的機(jī)遇及挑戰(zhàn)

目前，既有先前成功案例的引導(dǎo)，又有國家政策的積極推動，PPP模式已經(jīng)在醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目中得到了廣泛運(yùn)用，截至2016年1月31日，各地申報入庫的醫(yī)療行業(yè)PPP項(xiàng)目約350個（約占總?cè)霂祉?xiàng)目數(shù)的5%），總投資需求約1 600億元（約占總?cè)霂祉?xiàng)目總投資需求的2%），與2015年5月相比提高了3.5倍。但是，現(xiàn)在醫(yī)療PPP服務(wù)仍然處于轉(zhuǎn)型調(diào)整期，在需求不斷增長的同時，醫(yī)療PPP在各省區(qū)的實(shí)際運(yùn)行情況與匯報情況存在不相符的情況，比如醫(yī)療PPP項(xiàng)目較多的北京地區(qū)，在執(zhí)行過程中并不能很好地分析項(xiàng)目報告；另外醫(yī)療PPP在各省區(qū)的分布也不均勻，京津冀地帶涉及的醫(yī)療行業(yè)較多，而廣東和重慶等地區(qū)則很少；除此之外，項(xiàng)目簽約的成功率也不高。根據(jù)這些現(xiàn)狀可知，雖然醫(yī)療PPP項(xiàng)目正在如火如荼地進(jìn)行著，但推行過程中依然存在一些問題需要進(jìn)行嚴(yán)格分析。

三、醫(yī)療行業(yè)PPP模式存在的問題分析

（一）項(xiàng)目主體的界定不夠清晰

PPP模式下，第一個P代表的是政府醫(yī)療主管部門，項(xiàng)目運(yùn)作中存在的一個誤區(qū)是很多當(dāng)?shù)氐某峭豆净蛘哚t(yī)院代替政府，明顯不符合規(guī)定；第二個P代表的是社會資本，也就是企業(yè)法人，醫(yī)院不是社會資本方，不能讓醫(yī)院代替社會資本方簽訂協(xié)議；第三個P代表的是合作關(guān)系，是指PPP合作的范圍，純粹的民辦營利性醫(yī)院不符合PPP的范疇，很多項(xiàng)目會模糊這個主體。我們所說的PPP是按照非營利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范疇進(jìn)行的，醫(yī)院本身不能分紅，主體界定不清晰容易模糊回收機(jī)制，社會資本在獲得收益上就會受到阻礙。

（二）在建項(xiàng)目信息不對稱

社會資本對醫(yī)療領(lǐng)域經(jīng)營管理的不熟悉本身就是制約其進(jìn)入這一行業(yè)的障礙，再加上對在建項(xiàng)目的運(yùn)行不能夠充分了解，這種信息上的不對稱會直接導(dǎo)致社會資本的投資風(fēng)險加大。PPP項(xiàng)目是長期項(xiàng)目，在建設(shè)過程中會存在很大的不確定性，如果不能召開項(xiàng)目說明會，社會資本對待項(xiàng)目信息的缺乏會讓其不敢輕易參與，這種情況非常不利于項(xiàng)目的順利實(shí)施。

（三）缺乏與醫(yī)療PPP相關(guān)的配套法律制度

我國雖然已經(jīng)建立了社會主義法律體系，但并沒有明確支撐醫(yī)療PPP的法律制度，這對有效監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成了很大影響，極大地增加了社會資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)的運(yùn)作難度和運(yùn)營成本。醫(yī)療PPP是一個長期項(xiàng)目，從申請到建設(shè)、運(yùn)營及質(zhì)量監(jiān)督，中間包括收費(fèi)制度、矛盾解決機(jī)制等都需要明確的規(guī)章制度，如果沒有制度約束就會不受控制，問題暴露的會更多，更難操作。因此，制度的保障才能更好地促進(jìn)項(xiàng)目的運(yùn)營。

（四）投資回報機(jī)制設(shè)計不合理

醫(yī)院具有非營利性和公益性，并且我國的相關(guān)政策規(guī)定，公立醫(yī)院獲取的利潤不能用來分配給股東，從目前社會資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)的案例來看，投資回報機(jī)制的設(shè)計并不能滿足社會資本的要求，因此社會資本會減少投入積極性，一旦社會資本面臨回報不合理的現(xiàn)象，便會阻礙項(xiàng)目順利進(jìn)行，政府也會再次陷入財政性資金不足的困局。

（五）缺乏醫(yī)療專業(yè)人才

高度依賴專業(yè)人才使得醫(yī)療行業(yè)成為一個較為特殊的知識密集型、高風(fēng)險行業(yè)，同時這也成為社會資本加入醫(yī)療行業(yè)的阻礙。很多優(yōu)質(zhì)的專業(yè)人才多集中在公立的三甲醫(yī)院，社會資本投入的醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏資深醫(yī)護(hù)專家，在課題申報、科研經(jīng)費(fèi)和專業(yè)職稱上都跟不上社會需求。這種現(xiàn)象容易造成以下問題：社會資本投入的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降，長期合作下來會損害名譽(yù)，影響口碑，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)供給量下降，無法滿足公眾需求，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源有效配置。

（六）利益相關(guān)者存在利益沖突

政府提倡社會資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)的目的是使有限的財政收入效益最大化，盡快提供滿足社會醫(yī)療需求的基礎(chǔ)設(shè)施或服務(wù)，使經(jīng)濟(jì)發(fā)展的同時又能維護(hù)政府良好的形象。而社會資本的目的是資本的利益最大化。各方利益相關(guān)者在尋求自身利益最大化的同時發(fā)生了沖突。例如，“魏則西事件”就表明了社會資本在進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)中存在嚴(yán)重的利益沖突問題，莆田系民營醫(yī)院狂熱地追逐利益，這與政府出于保障民生的角度建設(shè)醫(yī)院的目的相互制衡。社會資本在進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)以后會不會受到政府過多的干擾，這個問題同樣會使社會資本進(jìn)入的風(fēng)險加大，達(dá)不到理想的收益預(yù)期，PPP模式作為全周期合作，若沒有一個良好的制度和體系，今后必將會產(chǎn)生許多矛盾和沖突。PPP項(xiàng)目建成之后屬性歸為混合所有制醫(yī)院，也免不了使社會資本在經(jīng)營期間有利益方面的沖突，必須引起高度重視。

四、完善醫(yī)療行業(yè)PPP模式的對策

我國正在大力推行醫(yī)療行業(yè)PPP模式，很多專家學(xué)者都非常看好醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展空間，在伴隨著醫(yī)療體制改革的有序進(jìn)行中，面對社會資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)所出現(xiàn)的問題，必須要有針對性的對策才能保障PPP項(xiàng)目有序地進(jìn)行。

（一）健全和完善醫(yī)療PPP框架體系

針對項(xiàng)目主體界定不清晰及在建項(xiàng)目信息不對稱的問題制訂一套合理的醫(yī)療PPP操作指南，明確PPP模式下三個主體依次為政府醫(yī)療主管部門、社會資本及合作關(guān)系，把項(xiàng)目運(yùn)作方式、風(fēng)險防范、采購方式及收費(fèi)機(jī)制等整理出清晰的相關(guān)規(guī)定，并且及時召開項(xiàng)目說明會，將項(xiàng)目階段按照投融資階段、設(shè)計階段、招標(biāo)階段、施工階段、運(yùn)營階段及移交階段劃分清楚，為不熟悉醫(yī)療領(lǐng)域經(jīng)營管理的社會資本提供專業(yè)醫(yī)療咨詢管理機(jī)構(gòu)的相關(guān)指導(dǎo)，只有建立完整的框架體系才能確保項(xiàng)目在管理過程中及時地識別并解決問題。

（二）建立健全配套的法律法規(guī)，創(chuàng)造良好的法律和政策環(huán)境

我國是一個法治國家，需要制度的約束。近年來我國雖然已經(jīng)出臺了一些政府與社會資本合作的相關(guān)文件，但是有關(guān)醫(yī)療行業(yè)的針對性不強(qiáng)，需要進(jìn)一步完善。可以建立一套醫(yī)療特許經(jīng)營管理法律細(xì)則，除了對合同規(guī)范管理、政府采購等的規(guī)定之外，還應(yīng)增加對項(xiàng)目排他性及矛盾問題解決機(jī)制的相關(guān)規(guī)定，大力推進(jìn)醫(yī)療PPP的立法制度，努力協(xié)調(diào)好政府、社會資本和法律的銜接關(guān)系。

（三）加強(qiáng)醫(yī)療專業(yè)人才的培養(yǎng)

醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素質(zhì)在整個項(xiàng)目中占據(jù)著非常重要的地位，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)完善對人才的培養(yǎng)機(jī)制，項(xiàng)目初期可以向政府申請補(bǔ)貼作為對醫(yī)護(hù)人員的培養(yǎng)基金，后期還可以提取一定比例的營業(yè)額。積極響應(yīng)并推進(jìn)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)照政策，鼓勵高專業(yè)水平的醫(yī)師到醫(yī)療資源稀缺的機(jī)構(gòu)中多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，國際上很多國家都已普遍執(zhí)行這項(xiàng)政策，我們國家也應(yīng)全方位推動，但在推動的過程中要制定合理的政策明確醫(yī)師的權(quán)利和責(zé)任。極大地推動平臺建設(shè)，促進(jìn)專業(yè)人才的交流，提高整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（四）明確利益相關(guān)者之間的關(guān)系

在PPP模式中，項(xiàng)目合同明確規(guī)定了政府和社會資本的職責(zé)和權(quán)力，但是在實(shí)際操作過程中還是很難把握它們之間的職能和利益關(guān)系。政府、管理層、職工、醫(yī)院、投資者的利益都要考慮在內(nèi)，在醫(yī)療行業(yè)這樣一個非營利組織的前提下，社會資本作為有限責(zé)任人，不能干涉業(yè)務(wù)，只是在技術(shù)、物業(yè)及后勤等方面得到投資回報；同樣的，政府在項(xiàng)目中是監(jiān)管者，也是社會責(zé)任人，在項(xiàng)目完善過程中要及時應(yīng)對事故，但還是要避免其過度干擾社會資本。因此，為了避免利益相關(guān)者之間的利益沖突，必須建立良好的制度體系，將各方職能細(xì)化到具體環(huán)節(jié)，明確合作中的對應(yīng)政策。

（五）建立合理的收益回報和退出機(jī)制

PPP模式是一種長期合作、利益共享、風(fēng)險共擔(dān)、權(quán)責(zé)分明的模式，社會資本投入進(jìn)去應(yīng)該獲取合理的收益回報。為了減少社會資本的投入風(fēng)險，增加雙方合作的機(jī)會，應(yīng)該建立一套合理的收益回報機(jī)制，比如通過獲取政府補(bǔ)貼或者提供衛(wèi)生、物業(yè)等后勤服務(wù)等方式來獲取收益回報。除此之外，還應(yīng)該建立合理的社會資本退出機(jī)制，PPP模式下的醫(yī)療服務(wù)是建立在長期合作關(guān)系基礎(chǔ)上的項(xiàng)目，有一定的合作期限，應(yīng)該根據(jù)需要在期滿時將項(xiàng)目資產(chǎn)移交給政府，在滿足項(xiàng)目整體完整性的同時確保社會資本公平退出，保障利益相關(guān)者的利益。

綜上所述，現(xiàn)階段醫(yī)療PPP還處在探索發(fā)展階段，醫(yī)療行業(yè)在引入社會資本的過程中還存在項(xiàng)目主體界定不清晰、在建項(xiàng)目信息不對稱、投資回報機(jī)制不合理及利益相關(guān)者利益沖突等問題。從根本上看，PPP模式的目的是為了提高公共服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化資源配置，更好地滿足社會需要，醫(yī)療行業(yè)PPP的前景空間很大，只有盡快解決這些關(guān)鍵問題才能保障這種模式下醫(yī)療行業(yè)順利引入社會資本。

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