衰弱也是一種病

張寧+康琳

究竟誰的身體更健康

同樣是70歲的兩位老爺子，一位患冠心病，幾年前做了心臟搭橋手術，同時還有高血壓、慢性腎功能不全，血肌酐水平常年在110～120ummol/L的水平。但年輕時愛運動，有著養鳥、養魚的愛好。每天早起去天壇公園遛鳥，幾乎寒暑不間斷，天壇公園內還能走一圈；吃飯好、睡覺香，雖然身上有好幾種病，倒也不很在意。

另一位老爺子退休前是公務員，身上一種慢性病也沒有，血糖、血壓、血脂都很好，頸動脈超聲看見血管壁很光滑、沒有一點斑塊。可是退休這10年里，生活就沒有了重心，體力一點點往下走。住院前這一年，體重莫名其妙就少了10斤，睡眠也不好；總覺得身上乏力，一點小的家務活也不想干。自己和家人都很重視，住院做了一系列檢查，篩腫瘤、查內分泌代謝，什么問題也沒有發現。從化驗和影像學檢查來看，完全稱得上“很健康”。

那么問題來了：從一個醫生的角度看，以上兩位老爺子，誰是患者？誰需要做醫療干預？從疾病預測的角度看，哪位老人家生活質量更高，能活得更長？

這些問題似乎有點難以回答，畢竟醫生扮演不了“觀相師”的角色。但從普通醫生看來往往會覺得更需要照護的是第一位老爺子，因為他身上患有很多慢性病，而且都是重要臟器的問題；而第二位老爺子的情況似乎無關緊要，因為他的重要臟器沒有任何問題，也沒有腫瘤。不過從老年醫學、全人管理的角度看，第二位老爺子和第一位老爺子都需要我們關注，尤其是第二位老爺子，他的生活質量可能比第一位老爺子差，壽命也不見得比第一位老爺子長。

潛伏在身邊的殺手

這就引出了我們今天要介紹的內容：衰弱。

老年人，尤其是高齡老人，是一個身體脆弱、易于患病和臥床的高危群體，常以各種癥狀為主訴，這些癥狀并非單一原因，而是多種因素所致，現代老年病學稱其為老年綜合征，老年科醫生的職責之一就是對老年人進行綜合評估，處理各種老年綜合征，諸如尿失禁、跌倒、暈厥、疼痛、認知功能障礙、步態不穩、褥瘡等。近年來，國外越來越重視的綜合征之一就是老年人衰弱綜合征。

衰弱是指老年人在神經肌肉、代謝及免疫系統方面的生理儲備能力的衰退，從而使老年人對抗應激的能力下降，這種狀態被稱為衰弱。衰弱的老人可以沒有失能和多種疾病，而僅表現為衰弱，但是其發生不良事件的風險顯著增加。

目前衰弱的診斷常采用Fried標準。Fried定義衰弱綜合征為臨床綜合征，指出衰弱綜合征在臨床上應具有以下5條中的3條或以上：（1）不明原因的體重下降（沒有主動節食、鍛煉或外科手術干預）；（2）疲勞感；（3）無力；（4）行走速度下降；（5）軀體活動降低。這種定義法是把衰弱綜合征作為臨床事件（如殘疾、跌倒損傷及死亡）的前驅狀態，可幫助診斷老年人衰弱綜合征，便于采取措施預防不良事件。

為什么要識別衰弱？相同情況下，衰弱老人的致殘率和死亡率均高于非衰弱老人；住院的衰弱老人發生不良事件（跌倒、院內感染、住院日延長、死亡）的風險明顯升高。更通俗一點講，衰弱的老人好比“紙糊的船”，外面看起來似乎沒有什么問題，但經受各種應激（如感染、手術、急性病）的能力很差，一個小的風吹草動即可能推倒第一張多米諾骨牌，產生一系列不良事件。

衰弱是可以干預的

回到文章最開始我們的病例。第二位老爺子雖然沒有軀體疾病，但有明顯的乏力、不明原因的體重下降，入院時我們篩查握力和步速都很差，是典型的衰弱病例。一直以來的醫學模式關注“疾病”，故而第一位老爺子會受到醫生的關注和重視；而老年醫學在關注疾病的同時更關注維持患者的功能狀態，故而第二位老爺子同樣應受到重視。從軀體功能的角度來講，第二位老爺子雖然沒有器質性疾病，但軀體功能明顯比第一位老爺子差。也就是說，沒有軀體疾病的第二位老爺子的生活品質還不如重要臟器有問題的第一位老爺子。

什么導致了衰弱？目前認為有兩種機制，第一種與老年人體內的低滴度系統性炎癥密切相關，例如很多老年人在帶狀皰疹病毒感染后的若干年內發生衰弱，提示病毒感染雖已控制，但激活了體內的慢性低滴度炎癥；而第二種機制是老化的結果。我們仍需要更多的基礎研究來揭示衰弱的確切發病機制。

哪些情況需要引起家人的重視？如果您身邊的老人出現不明原因的體重下降（在沒有主動節食、接受手術或發現糖尿病、甲狀腺功能異常的情況下），伴明顯乏力、活動能力下降，尤其是發現老人情緒低落、興趣減退時，應當警惕。一方面，應當做一些常規的檢查，進一步排查器質性疾病（如腫瘤）；另一方面，要篩查是否存在衰弱及抑郁情緒。

衰弱可干預嗎？是的。識別導致衰弱的可逆性因素（如抑郁、營養不良），通過老年綜合評估、進行多學科團隊干預（包括制定營養和運動方案、治療抑郁和睡眠障礙、合理補充維生素D3等），衰弱有望得到不同程度的糾正。

（責編：辛婭）