iRoot SP一次性根管治療前牙竇道型慢性根尖周炎療效觀察

李響 蔡興偉 何鑫 張娜

根管治療成功的關(guān)鍵，是合格的根管預(yù)備、嚴(yán)格的根管消毒和根管充填。因根管解剖結(jié)構(gòu)等諸多原因，手術(shù)者很難將上述各步驟均做到完美，根管充填材料持續(xù)的殺菌、抑菌作用可以彌補(bǔ)根管預(yù)備、消毒和充填中的不足。竇道型慢性根尖周炎是根尖周的慢性化膿性炎癥，病情遷延時(shí)間長，根管內(nèi)細(xì)菌復(fù)雜，往往需要采用根管封藥的方式殺滅根管中的細(xì)菌，這無疑延長了治療時(shí)間，術(shù)后疼痛的控制和遠(yuǎn)期的療效也一直是學(xué)者們關(guān)注的重點(diǎn)。筆者采用iRoot SP對120 例前牙竇道型慢性根尖周炎患者進(jìn)行一次性根管充填，取得了良好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院門診2014- 03～2015- 03前牙竇道型慢性根尖周炎患者240 例，男118 例，女122 例，年齡23～56 歲，平均(42.69±3.25) 歲。患牙240 顆，其中上前牙105 顆，下前牙135 顆。就診前均有不同程度的叩痛，且反復(fù)發(fā)作，根尖區(qū)有牙齦竇道，病程3 個(gè)月～1 年。引起竇道的原因：齲齒導(dǎo)致死髓牙50 顆，前牙外傷導(dǎo)致死髓牙16 顆，樹脂充填治療后134 顆，根管治療不完善40 顆。納入標(biāo)準(zhǔn)：①前牙竇道型慢性根尖周炎無急性發(fā)作者；②X線顯示牙槽骨吸收不超過根尖1/3；患牙根尖周低密度影直徑不超過5 mm，松動(dòng)度不超過Ⅱ度。排除標(biāo)準(zhǔn)：患牙合并根尖囊腫，參加本實(shí)驗(yàn)一周內(nèi)使用抗生素，妊娠及全身系統(tǒng)疾病。所有患者均被告知治療過程，能夠按時(shí)隨訪復(fù)查，并簽署知情同意書。符合條件的240 例患者隨機(jī)分成觀察組和對照組，每組120 例，2 組患者之間性別，年齡，身體狀況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 材料設(shè)備

Er：YAG/Nd:YAG雙波長M021- 3AF/3激光治療儀(Fotona Fidelis，Slovenia)；iRoot SP(Innovative BioCreamix Inc,加拿大)；AH- plus糊劑(Dentsply公司，瑞士)；ROOT ZX根管長度測量儀(森田公司，日本)；ProTaper旋轉(zhuǎn)鎳鈦挫(Dentsply/Maillefer公司，瑞士)；X- Smart扭力馬達(dá)(Dentsply公司，美國)；System B、Obtura熱牙膠充填系統(tǒng)(Analytic公司，美國)；橡皮障(Hygenic公司，美國)；0.06錐度牙膠尖和紙尖(天津達(dá)雅鼎醫(yī)療器械有限公司)；10#和15#手用不銹鋼K挫(Dentsply公司，瑞士)。

1.3 操作方法

術(shù)前拍X線片，了解患牙根尖周情況，安裝橡皮障，常規(guī)開髓，拔髓，采用10#k和15#k挫插入根管作初步探查，根管測量儀確定工作長度。使用ProTaper鎳鈦機(jī)用挫采用冠向下法進(jìn)行根管預(yù)備至F2。每一挫預(yù)備后使用2%次氯酸鈉溶液和17%EDTA溶液交替沖洗，紙尖吸干，并用脈沖Nd:YAG激光治療儀根管消毒(參數(shù)設(shè)置：SSP模式，1.5 W，20 Hz),將光纖插入至根尖孔上方1 mm處，尖端盡量朝向根管壁自下向上提拉照射反復(fù)4 次，每次5 s，每次間隔5 s。觀察組采用iRoot SP以熱牙膠連續(xù)波垂直加壓技術(shù)充填根管。首先選擇比工作長度短5 mm且無約束力的0.06錐度攜熱器工作尖，然后選擇0.06錐度的主牙膠尖，尖端調(diào)整至距工作長度0.5 mm時(shí)回拉有阻力，將所選取的主牙膠尖蘸取一定量的iRoot SP放入根管內(nèi)，攜熱器工作尖加壓加熱，進(jìn)入根管內(nèi)距工作長度5 mm處，停留10 s，再次加熱1 s，迅速取出工作尖，垂直加壓器加壓，熱牙膠回填，直至距根管口2 mm處。對照組采用AH- plus糊劑以熱牙膠連續(xù)波垂直加壓技術(shù)充填根管，方法同實(shí)驗(yàn)組。拍X線片確定根尖充填部位和密實(shí)情況。標(biāo)準(zhǔn)為充填嚴(yán)密，距根尖0.5～2.0 mm為恰填，否則重新進(jìn)行根管充填。常規(guī)磷酸鋅水門汀墊底后使用3M公司Z350納米樹脂進(jìn)行充填。2 組患牙均先采用阿替卡因腎上腺素注射液局部麻醉，然后以牙周探針探通竇道，再用小刮勺去除根尖肉芽組織，用3%過氧化氫和生理鹽水交替沖洗竇道。術(shù)后48 h，10 d，1 年后復(fù)診進(jìn)行觀察。所有操作由同一醫(yī)生完成。

1.4 評定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 術(shù)后48 h疼痛情況評定標(biāo)準(zhǔn) 重度反應(yīng)：出現(xiàn)自發(fā)痛，叩痛明顯，根尖區(qū)腫脹，有按壓痛或竇道流膿；輕度反應(yīng)：出現(xiàn)輕微不適，叩有不適感；無反應(yīng)：無任何癥狀。

1.4.2 術(shù)后10 d竇道愈合情況評定標(biāo)準(zhǔn) 成功：竇道口無紅腫，無滲出，無壓痛，探針不能探入；改善：竇道口仍有輕度紅腫，少量滲出，輕度壓痛，探針能探入但深度變淺；無效：竇道口仍紅腫流膿，壓痛明顯，探針仍能探及根尖。

1.4.3 治療1 年后療效評價(jià) 成功：患牙咀嚼功能正常，無不適及叩痛，根尖區(qū)牙齦無紅腫及竇道，X線片顯示原有根尖區(qū)的低密度影像消失，牙周間隙恢復(fù)正常，硬骨板完整；改善: 患牙咀嚼功能正常，無不適及叩痛，根尖區(qū)牙齦無紅腫及竇道，X線片顯示原有根尖區(qū)的低密度影像明顯縮小或有恢復(fù)趨勢，但未完全消失；失敗：患牙無咀嚼功能，出現(xiàn)自發(fā)性疼痛或叩痛，根尖區(qū)牙齦紅腫甚至出現(xiàn)竇道，X線片顯示原有根尖區(qū)的低密度影像不變或變大。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用例(百分率)表示，行χ2檢驗(yàn)，以α=0.05為作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。術(shù)后48 h反應(yīng)率=(重度+輕度)/本組總數(shù)×100%；術(shù)后10 d竇道愈合情況及1 年后療效有效率=(成功+改善)/本組總數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 根管治療術(shù)后48 h疼痛反應(yīng)情況

觀察組術(shù)后48 h反應(yīng)率低于對照組，2 組數(shù)據(jù)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.313,P=0.038)(表 1)。

表 1 術(shù)后48 h疼痛反應(yīng)情況

注： ①與對照組比較，P<0.05

2.2 術(shù)后10 d竇道愈合情況

觀察組術(shù)后10 d竇道愈合情況優(yōu)于對照組，2 組數(shù)據(jù)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.630,P=0.031)(表 2)。

2.3 術(shù)后1 年療效

術(shù)后1 年共復(fù)診231 例患者，觀察組失訪4 例，對照組失訪5 例，2 組療效相同，2 組數(shù)據(jù)之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=1.192,P=0.275)(表 3)。

表 2 術(shù)后10 d竇道愈合情況

注： ①與對照組比較，P<0.05

表 3 術(shù)后1 年療效

注： 組間比較，P>0.05

3 討 論

竇道型慢性根尖周炎是臨床上比較棘手的問題，是指慢性牙槽膿腫并發(fā)牙齦竇道，感染源主要是以厭氧菌為主的根管內(nèi)混合感染，此類根尖周病變通常存在根管內(nèi)和根尖周2 個(gè)感染病灶，目前臨床上通常采用根管內(nèi)封藥的方式來消除根管內(nèi)感染，采用竇道沖洗上藥，搔刮術(shù)來控制竇道內(nèi)的細(xì)菌，對于頑固性竇道型根尖周炎通常采取根尖外科手術(shù)的方式破壞根尖生物膜，從而控制感染。在此過程中，存在療程較長，就診次數(shù)多，患者要忍受術(shù)后疼痛等不足。

隨著根管消毒技術(shù)和根充材料的發(fā)展，一次性治療竇道型慢性根尖周炎成為可能，由于一次性充填省略了根管封藥這一步驟，這就要求在治療過程中更嚴(yán)格的根管消毒以及更具優(yōu)勢的根管充填材料。近年來，有學(xué)者將Cortisomol糊劑用于竇道型根尖周炎一次性根充，取得了良好的效果。丁詠等[1-2]通過對100例患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)竇道型慢性根尖周炎進(jìn)行一次性根充術(shù)后疼痛和臨床療效與常規(guī)根管治療術(shù)相同，且竇道閉鎖時(shí)間短。孫力等[3]認(rèn)為對竇道進(jìn)行簡單的處理非常必要。但也有學(xué)者[4]認(rèn)為竇道型根尖周炎的治療并不需要做根尖周手術(shù)，也不需要竇道刮治，燒灼。根充后2～3 周竇道消失，6 個(gè)月后X線片檢查可見到根尖稀疏區(qū)消失。一旦清除根管內(nèi)的病原刺激物，根尖周組織受到的損害是可以修復(fù)的。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，根管治療中，根管預(yù)備和根管消毒均不能保證根管內(nèi)細(xì)菌及其毒力的完全消除，根管不需要再消毒到無菌后才充填根管，根管充填材料不僅有堵塞作用，還要有緩慢而持續(xù)的消毒作用，消除根管內(nèi)殘余感染，促進(jìn)根尖周病變的愈合[5]。

iRoot SP是一種不含鋁的硅酸鹽生物陶瓷材料，主要成分是硅酸鈣、磷酸二氫鈣、氫氧化鈣、氧化鋯等，具有良好的抗菌性、阻射性、封閉性、化學(xué)穩(wěn)定性和生物相容性。iRoot SP不溶于水，需要水凝固和硬化，注入根管內(nèi)后，吸收根管或牙本質(zhì)小管內(nèi)的水分來引導(dǎo)固化反應(yīng)。該糊劑具有如下優(yōu)點(diǎn)：①具有良好的根尖封閉性能。Timpawat等[6]研究顯示微滲漏發(fā)生的路徑一般是沿著充填糊劑和根管內(nèi)壁，或是糊劑與牙膠尖以及糊劑之間的間隙進(jìn)入根尖組織的。因此，充填質(zhì)量的評價(jià)很大程度上是對糊劑封閉能力的評價(jià)。iRoot SP中的硅酸鈣通過水化反應(yīng)生成具有一定生物活性的凝膠，可以作為組織修復(fù)材料中的纖維增強(qiáng)成分。其親水性良好[7]，能夠到達(dá)側(cè)支根管內(nèi)，從而阻斷與根尖周組織的交通。此外，iRoot SP可以通過在凝固過程中產(chǎn)生的羥基磷灰石與牙本質(zhì)和牙膠結(jié)合，從而與牙本質(zhì)產(chǎn)生更高的粘接強(qiáng)度，達(dá)到更好的根尖封閉性能；②具有良好的生物相容性[8]。MTA是細(xì)胞毒性較小，生物相容性較好的根管充填材料，有研究發(fā)現(xiàn)iRoot SP的細(xì)胞毒性和生物相容性與MTA 相似。iRoot SP在根管內(nèi)凝固時(shí)不發(fā)生膨脹和吸收[9-10]，超充時(shí)對根尖周組織也無不良反應(yīng)；③具有較強(qiáng)的抗菌性。有研究表明：iRoot SP長時(shí)間的抗菌性主要是由于硅酸鈣和磷酸鈣與牙齒礦物質(zhì)間發(fā)生生物礦化過程所致。 Zehnder等[11]將生物陶瓷性封閉劑與牙本質(zhì)粉末混合后，檢測其與單獨(dú)封閉劑的抗菌性，發(fā)現(xiàn)混合后封閉劑的抗菌時(shí)間延長。iRoot SP[12]成分中的硅酸鈣與水分接觸后可生成氫氧化鈣而顯強(qiáng)堿性，pH值可達(dá)11～12[13],同時(shí)，在高pH值環(huán)境中，從牙本質(zhì)中溶解后的游離硅離子可直接殺傷細(xì)菌。又因iRoot SP是一種親水性很強(qiáng)的材料[12]，可以滲透到牙本質(zhì)小管內(nèi)發(fā)揮作用，因此，有學(xué)者認(rèn)為高pH 值，活性離子的釋放和強(qiáng)親水性可能是iRoot SP能長時(shí)間殺滅糞腸球菌的主要原因；④具有誘導(dǎo)成骨性[11]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)iRoot SP可誘導(dǎo)牙源性干細(xì)胞分化成牙本質(zhì)細(xì)胞及促進(jìn)硬組織沉積，提示該糊劑可能參與了成骨過程，有利于根尖周病變的愈合和根尖周組織的再生。此外，iRoot SP具有較強(qiáng)的牙根抗折性[14-15]。有學(xué)者[16]將iRoot SP與Vitapex糊劑用于牙髓炎，根尖周炎一次性根管充填，3 個(gè)月后觀察，iRoot SP的充填效果與Vitapex糊劑相當(dāng)。也有學(xué)者[17]進(jìn)行了6 個(gè)月的隨訪，認(rèn)為iRoot SP的術(shù)后急性反應(yīng)發(fā)生率低，充填效果好于Vitapex糊劑。目前，還沒有學(xué)者[18]將iRoot SP用于竇道型根尖周炎一次性根管治療。

本研究中為減少根管預(yù)備對竇道愈合的影響，均選取前牙為研究對象，采用ProTaper鎳鈦根管系統(tǒng)，對根管壁的預(yù)備更加徹底。統(tǒng)一采用脈沖Nd:YAG激光進(jìn)行根管消毒，將根管內(nèi)微生物種類和數(shù)量降至極低水平，幾乎為陰性，這為提高根管治療的成功率提供了可能，同時(shí)Nd:YAG激光還具有封閉牙本質(zhì)小管和根尖孔，促進(jìn)根尖周組織愈合的作用。為減少人為因素造成的術(shù)后疼痛[19]，嚴(yán)格按照根管測量長度進(jìn)行根管預(yù)備，避免將根管內(nèi)容物退出根尖孔。根管沖洗時(shí)注意勿加壓，以防將沖洗液及感染物質(zhì)推出根尖孔，減少對根尖周組織的生物性刺激。此外，將根尖周陰影嚴(yán)格控制在直徑5 mm以下，因?yàn)橛袑W(xué)者認(rèn)為暗影大小較治療手段而言對暗影消失時(shí)間的影響更大[20]。

本實(shí)驗(yàn)中以AH- plus糊劑作為對照組，iRoot SP作為實(shí)驗(yàn)組來觀察iRoot SP在前牙竇道型慢性根尖周炎治療中的療效。結(jié)果顯示 iRoot SP短期療效明顯優(yōu)于AH- plus糊劑，其術(shù)后反應(yīng)輕，竇道愈合快，長期療效與AH- plus糊劑相似。這與Root SP優(yōu)良的理化性能密不可分。iRoot SP因具有良好的生物相容性、封閉性、抗菌性和成骨性，更適用于感染根管，更快速的誘導(dǎo)骨組織形成，從而促進(jìn)根尖周病變及竇道的愈合。

綜上所述，只要嚴(yán)格控制根管內(nèi)和竇道內(nèi)感染，iRoot SP和AH- plus糊劑均可用于前牙竇道型慢性根尖周炎一次性根管治療，但iRoot SP術(shù)后反應(yīng)率低，竇道愈合時(shí)間快，在治療竇道型慢性根尖周炎中更具優(yōu)勢，是一種值得臨床推廣使用的新型根管充填材料。對于根管系統(tǒng)復(fù)雜的后牙以及更長時(shí)間的臨床療效，還有待進(jìn)一步觀察。