中度宮腔粘連宮腔鏡術(shù)后宮腔放置透明質(zhì)酸鈉預(yù)防粘連的療效分析

林美岑，李 寅，胡紅文

（云南省第三人民醫(yī)院，云南 昆明 650000）

宮腔粘連（IUA）也叫做Asherman綜合征，指子宮內(nèi)膜基底層發(fā)生炎性改變或操作損傷后，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜功能層部分或完全缺失，在宮腔中有粘連帶生成，致使子宮體態(tài)異常，甚至宮腔局部或完全封閉[1]，閉經(jīng)或經(jīng)量減少、不孕及多次流產(chǎn)等是本病主要癥狀，使育齡婦女生活質(zhì)量受到干擾。宮腔鏡宮腔粘連切除術(shù)（TCRA）為治療宮腔粘連的首選方法[2]。術(shù)后輔以宮內(nèi)節(jié)育器、Foley球囊、透明質(zhì)酸鈉等作為宮腔屏障，可預(yù)防粘連，但術(shù)后宮腔再次粘連仍為一個(gè)未解難題，術(shù)后 復(fù)發(fā)率為最高可達(dá)20.0%[3]。為解析防治術(shù)后粘連癥狀復(fù)發(fā)的方法，本文對(duì)術(shù)后放置與不放置透明質(zhì)酸鈉作為生物屏障，現(xiàn)做出如下總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月～2016年6月在我院收治的146例，年齡23～36歲（21.5±4.2），有人工流產(chǎn)史141例，剖宮產(chǎn)疤痕妊娠行子宮動(dòng)脈栓塞介入術(shù)5例；月經(jīng)量減少140例，閉經(jīng)4例；月經(jīng)無(wú)改變2例。術(shù)前平均月經(jīng)量減少為原正常月經(jīng)量1/3～2/3。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均于月經(jīng)干凈后3～7天，于本院行宮腔鏡手術(shù)，由專業(yè)醫(yī)師根據(jù)1988年美國(guó)生殖協(xié)會(huì)（AFS）IUA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]對(duì)患者IUA嚴(yán)重狀況進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)術(shù)中評(píng)分為5-8分的中度宮腔粘連患者146例納入本研究。

1.3 方法

F采用日本Olympus等宮腔鏡電切系統(tǒng)。膨?qū)m液選用0.8%氯化鈉溶液，膨?qū)m流動(dòng)速度設(shè)置為90～110 ml/min，膨?qū)m壓力設(shè)置為90～120 mmHg。采用針狀與環(huán)形電極，電切功率設(shè)置為110 W，電凝功率90 W。術(shù)前禁食8 h，禁水4 h。靜脈復(fù)合麻醉下行TCRA術(shù)。患者取膀胱截石位，探查宮腔深度，Hegar4-10號(hào)逐號(hào)擴(kuò)宮。置鏡探查宮腔，針狀電極切開(kāi)宮腔內(nèi)粘連帶，環(huán)狀電極修整宮腔至正常形態(tài)，術(shù)畢。

觀察組：術(shù)畢宮腔放置宮內(nèi)節(jié)育器，宮腔注入交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠3 mL。

對(duì)照組：術(shù)畢宮腔放置宮內(nèi)節(jié)育器。

2組患者術(shù)后給予相同方案的抗生素及人工周期（戊酸雌二醇4 mg/d+戊酸雌二醇/雌二醇環(huán)丙孕酮片1片/天連續(xù)21天）治療。比較術(shù)后3個(gè)月2組患者宮腔恢復(fù)率、再粘連率、月經(jīng)改善率及治療效果。

1.4 術(shù)后隨訪及療效標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后3個(gè)月觀測(cè)患者月經(jīng)狀況，月經(jīng)改善程度以患者自體感受為基準(zhǔn)，被與術(shù)前狀況比較。宮腔恢復(fù)的評(píng)價(jià)以宮腔體態(tài)與規(guī)格正常或大體正常，雙側(cè)宮角和（或）輸卵管可觀察到開(kāi)口。宮腔仍中度粘連者被確診為宮腔再粘連。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后宮腔恢復(fù)情況

觀察宮腔恢復(fù)率好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=5.25，P=0.02）。術(shù)后宮腔再粘連狀況兩組經(jīng)比較，差異無(wú)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=3.41，P=0.08）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后宮腔恢復(fù)情況比較 [n（%）]

2.2 兩組月經(jīng)改善情況比較

觀察組月經(jīng)改善情況好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=3.52，P=0.03）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后月經(jīng)情況比較 [n（%）]

3 討 論

相關(guān)文獻(xiàn)資料記載，九成以上IUA系宮腔操作對(duì)子宮內(nèi)膜基底層結(jié)構(gòu)造成不同程度的損傷。當(dāng)下個(gè)體對(duì)性知識(shí)了解不斷全面與深入，低齡個(gè)體間發(fā)生性行為是極為常見(jiàn)的，該類群體因?yàn)槟昙o(jì)相對(duì)較小，所以對(duì)避孕常識(shí)了解極少。無(wú)痛人流技術(shù)應(yīng)用范疇不斷拓展，有部分女性經(jīng)歷數(shù)次人工流產(chǎn)以后又進(jìn)行清宮。隨著社會(huì)進(jìn)步，遺傳基因缺陷、不良習(xí)慣、精神壓力、環(huán)境因素等，稽留流產(chǎn)逐漸增多，不可避免清宮術(shù)，上述因素均可導(dǎo)致IUA，使得IUA的發(fā)生率逐年增加，且嚴(yán)重影響女性正常生活及生育功能[4-5]。中重度IUA治療周期長(zhǎng)，預(yù)后效果難以得到保障，對(duì)患者身心健康造成不同度的影響。TCRA是治療宮腔粘連的首選方法，其能有選擇的切除宮腔粘連，使患者術(shù)后宮腔體態(tài)與月經(jīng)周期恢復(fù)正常。但是術(shù)后再粘連依然是臨床未解難題，雌激素有促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)的功能以防治術(shù)后再粘連，采用Foley球囊及透明質(zhì)酸鈉等物質(zhì)建設(shè)宮腔屏障也是有效途徑。我院對(duì)中重度IUA患者采用以TCRA手術(shù)為主的方法，采用TCRA手術(shù)后，將透明質(zhì)酸鈉灌注于宮腔中，留置Foley球囊或安放宮內(nèi)節(jié)育器，術(shù)后補(bǔ)加雌激素，術(shù)后三天后去除Foley球囊，安放宮內(nèi)節(jié)育器，再次注入透明質(zhì)酸鈉，術(shù)后三月再次復(fù)查宮腔鏡手術(shù)，大部分患者取得了較好的治療效果。

透明質(zhì)酸鈉凝膠為多糖類材料，是糖醛酸己糖胺的線性結(jié)構(gòu)，其能夠產(chǎn)生隔離屏障，具有止血、抑制菌體生長(zhǎng)、消除炎癥、強(qiáng)化創(chuàng)面愈合效果等功效。因?yàn)樵摬牧显趯m腔中具備較高的活性并能夠較長(zhǎng)時(shí)間停滯長(zhǎng)，故此在防治宮腔粘連方面體現(xiàn)出一定應(yīng)用價(jià)值。在本次研究中把宮腔采用交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠設(shè)置為生物屏障應(yīng)用在TCRA 術(shù)后配合雌激素防治宮腔再粘連，本次研究結(jié)果表明，觀察組宮腔恢復(fù)率顯著優(yōu)于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；由此可見(jiàn)，宮腔用交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠在防治中度宮腔粘連手術(shù)后再粘連方面所體現(xiàn)的價(jià)值是較為可觀的，具備一定推廣價(jià)值。三月后行宮腔鏡檢查，可見(jiàn)宮腔清潔、輪廓清晰，節(jié)育環(huán)光滑，與周圍宮壁無(wú)粘連，對(duì)照組組部分節(jié)育環(huán)出現(xiàn)與宮壁粘連或粘連無(wú)改善；故此，透明紙酸鈉在宮腔手術(shù)中的應(yīng)用，使創(chuàng)面結(jié)痂及瘢痕產(chǎn)生缺乏必備條件，為雌激素功效的發(fā)揮創(chuàng)設(shè)了有利作用創(chuàng)造了有利環(huán)境，在這樣的環(huán)境中子宮內(nèi)膜在雌激素作用下在宮腔創(chuàng)面中不斷強(qiáng)化，實(shí)現(xiàn)降低患者術(shù)后再粘連事件出現(xiàn)的概率。

對(duì)本次研究結(jié)果進(jìn)行整體性分析，發(fā)現(xiàn)對(duì)中度IUA患者采用整體治療方法，所取得的成效是相對(duì)可觀的。術(shù)中最大限度保護(hù)殘存內(nèi)膜，術(shù)后輔以有效治療措施，促進(jìn)內(nèi)膜生長(zhǎng)，恢復(fù)宮腔形態(tài)。

[1] 扎 西,陳 穎,李明麗,等.宮腔鏡下子宮縱隔切除術(shù)后不同預(yù)防方法對(duì)宮腔粘連及妊娠結(jié)局的影響[J].河北醫(yī)學(xué),2014,20(11)∶1785-1788.

[2] 黃曉武,夏恩蘭,馬 寧,等.宮腔鏡手術(shù)治療早期彌漫性子宮肌瘤病臨床分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2012,18(6)∶581-584.

[3] Takai IU,Kwayabura AS,Ugwa EA,et al.A 10 - year review of the clinical presentation and treatment outcome of asherman' s syndrome at a center with limited resources[J].Annals of Medical and Health Sciences Research,2015,5(6)∶442-446.

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[5] March CM.Management of Asherman' s syndrome[J].Reproductive Biomedicine Online,2011,23(1)∶63-76.