顱內動脈瘤的臨床特點及預后相關因素分析

賀文高，戴 晶，高杰善，張 航，侯帆迪，孫小坤，李繼坤，趙 冬

（石河子大學醫學院第一附屬醫院，新疆 石河子 832000）

顱內動脈瘤及其破裂引起的蛛網膜下腔出血，是一種常見的，嚴重的急性腦血管病[1-2]。約50%的顱內動脈瘤會發生破裂導致蛛網膜下腔出血，而非創傷性的蛛網膜下腔出血，約85%是由顱內動脈瘤引起[3]。占全部腦卒中的5%，人群中發病率約為6～35/（10萬.年）[4]。本文章通過對顱內動脈瘤患者的臨床資料進行回顧性分析及對患者進行隨訪，總結顱內動脈瘤患者的臨床特點及預后情況，并探討影響顱內動脈瘤預后因素，從而為更好地判斷預后、指導臨床治療、提高患者的生存率提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年2月～2017年4月我院收治的顱內動脈瘤患者臨床資料400例，其納入及排除標準如下。納入標準：①有相應的癥狀，并經MRA確診，有或無DSA檢查結果的顱內動脈瘤患者；②住院期間或篩查過程中經CTA確診，有或無DSA檢查結果的顱內動脈瘤患者；③住院期間經DSA檢查發現顱內動脈瘤患者；④術中發現顱內動脈瘤的患者。排除標準：①感染性動脈瘤、夾層動脈瘤、外傷后假性動脈瘤等繼發性動脈瘤；②AVM相關性動脈瘤；③在隨訪中依從性差及不愿意參加隨訪的患者。根據納入及排除標準共篩選出滿足條件的病例共400例，對患者一般資料進行統計分析。

1.2 臨床表現及輔助檢查

①臨床表現：入選的250例破裂動脈瘤患者均以突發頭痛嘔吐伴有不同程度的意識障礙發病，150例未破裂的顱內動脈瘤患者，除少部分以頭暈、肢體麻木無力等非特異性癥狀就診外，大部分患者無明顯臨床癥狀。②輔助檢查：250例破裂的顱內動脈瘤患者行CT掃描均有不同程度的蛛網膜下腔出血。經DSA證實為顱內動脈瘤共387例；有6例DSA未見顱內動脈瘤（未行3D-DSA檢查），而經CTA證實有動脈瘤。另有7例因入院時患者病情危重，無條件行DSA和CTA檢查，根據出血部位疑有動脈瘤破裂可能，直接手術清除血腫后，發現顱內動脈瘤并將其夾閉。

1.3 治療方法

選擇目前我院對于顱內動脈瘤的治療方法包括顯微手術夾閉及血管內介入栓塞治療，本中心共行血管內介入栓塞治療76例（107枚動脈瘤），其中9例因顱內動脈瘤寬頸、瘤大，為梭形及夾層動脈瘤，因手術風險較大，為了保持載瘤動脈通暢，同時為了防治彈簧圈脫出和逃逸，行支架輔助治療以提高治療的安全性。對于顱內多發動脈瘤首先治療責任動脈瘤，并在病情允許情況下爭取一次解決所有動脈瘤。顯微手術夾閉顱內動脈瘤共190例（243枚動脈瘤），其中9例因動脈瘤壁較薄或動脈瘤形態不規則（呈梭形），夾閉困難，為降低破裂出血風險，行顱內動脈瘤包裹術。9例顱內多發動脈瘤患者，在處理完責任動脈瘤以后，因其他動脈瘤位于后循環（3例）、動脈瘤瘤頸寬大（2例）、同時行動脈瘤夾閉術手術風險明顯增大（4例），行顱內動脈瘤孤立術以降低手術風險。對于顱內多發動脈瘤，首先考慮責任動脈瘤的治療，在解決責任動脈瘤的前提下盡量經一個入路夾閉所有動脈瘤，對于患者一般條件較差或手術條件不允許，可采取分次或聯合手術方法。顯微手術夾閉采用經翼點入路及改良翼點入路夾閉動脈瘤133例，經側裂入路夾閉動脈瘤57例。

1.4 統計學方法

所有數據采用SPSS 19.00統計軟件進行處理，對影響預后的因素應用單因素方差分析，以P＜0.05認為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 顱內動脈瘤的一般特點

對本院400例診斷為顱內動脈瘤一般資料進行統計分析，根據動脈瘤分布部位總結報告見表1。根據動脈瘤直徑大小進行分組，動脈瘤直徑＜5 mm共187例，5～10 mm165例，＞10 mm48共48例。詳細數據分析見表1。

2.2 各因素與預后的關系

隨訪結果400例顱內動脈瘤患者截止到2017年6月1日，隨訪時間最長140個月，最短2月，平均隨訪時間為（36.52±22.26）個月。隨訪期間，有313例患者生存，54例患者因術后腦血管痙攣、腦出血等并發癥死亡，33例患者失訪（失訪率為8%）。見表2。

表1 顱內動脈瘤分布情況（n）

表2 各因素與預后的關系（n，%）

2.3 單因素分析

將各項參數進行單因素分析，結果表明動脈瘤大小及部位是影響動脈瘤破裂的因素，而動脈瘤是否破裂、入院時Hunt-Hess分級、Fisher分級是否行手術4項參數可能是影響顱內動脈瘤預后的相關因素（P＜0.05），高血壓及糖尿病病史對患者預后無明顯影響。

3 討 論

3.1 臨床特點

動脈瘤性蛛網膜下腔出血是嚴重影響中樞神經系統并對全身各器官產生病理影響的急性腦血管疾病，因其具有發病率高、致殘率、致死率高的臨床特點，一直是神經外科醫師研究的重點和熱點[5]。自發性蛛網膜下腔出血常常是顱內動脈瘤患者就診的首要原因。通過分析我院神經外科近6年收治的顱內動脈瘤患者資料，進一步完善本地區顱內動脈瘤的發病危險因素及處理措施的研究。本資料中男性患者共161例，女性患者239例，男女發病比例為2∶3，其中年齡＜40歲29例，年齡位于40歲～60歲213例，年齡＞60歲共158例。250例破裂動脈瘤患者均以突發頭痛嘔吐伴有不同程度的意識障礙發病，150例未破裂顱內動脈瘤患者除少部分以頭暈為主要臨床癥狀就診外，大部分患者無明顯臨床癥狀。

3.2 高血壓和糖尿病對顱內動脈瘤預后的影響

許多研究資料表明，高血壓和糖尿病是未破裂動脈瘤發生、發展及破裂的獨立危險因素[6]。目前普遍認為血壓的波動是導致動脈瘤破裂的直接因素，而一過性的血壓增高更是導致大部分動脈瘤破裂的根本因素[7]。本研究資料發現高血壓為顱內動脈瘤破裂的獨立危險因素，高血壓患者動脈瘤發生破裂出血的風險為無高血壓患者的4.42倍。但是否合并高血壓病對患者預后并無明顯差異。因此，對于合并有高血壓的顱內動脈瘤患者，全程嚴格控制血壓是預防動脈瘤破裂出血的關鍵。但因本項研究資料所限，血壓具體控制在何水平仍有待進一步研究。糖尿病是由遺傳和環境因素共同參與的一組以糖代謝紊亂、慢性高血糖為特征的臨床綜合征。有研究表明，2型糖尿病是顱內動脈瘤破裂的一種保護性因素[8，9]。也有研究資料表明，糖尿病本身不會增加顱內動脈瘤破裂風險，但是相關并發癥可能會使破裂動脈瘤患者提前死亡。本研究資料表明，糖尿病會降低顱內動脈瘤破裂風險，但并不能明顯改善患者預后。因本研究所限，對于糖尿病患者，住院期間血糖控制在何水平最佳仍需要后期進一步研究。

3.3 顱內動脈瘤的大小與出血的關系

Greving等[12]對六個前瞻性群組研究進行了匯集分析，共8382名動脈瘤患者中，結果顯示相對于直徑＜5 mm的動脈瘤，直徑5.0～6.9 mm、7.0～9.9 mm、10.0～19.9 mm、≧20.0 mm的動脈瘤破裂的單變量危險比為1.1（0.7～1.7）、2.7（1.8～4.0）、5.3（3.7～7.7）、14.3（9.4～21.8）。Elsharkawy等[13]研究的1009名患者的1309個大腦中動脈瘤中，直徑小于7 mm的大腦中動脈瘤破裂率只有15%，而直徑15～24 mm的大腦中動脈瘤破裂率高達74%。本研究資料表明，以動脈瘤直徑＜5 mm的破裂風險度為1，則5～10 mm組破裂發生的危險性為其4.947倍（3.022～8.099），＞10 mm組破裂發生的危險性為其0.971倍（0.514～1.813）。由于本研究是以既往住院患者為研究對象，且時間跨越較大，可能存在選擇性偏移，并不能真正反映出人群中不同大小動脈瘤的破裂率。這可能與≦3mm的動脈瘤除破裂出血外很少引起明顯臨床癥狀，并且在CTA、MRA、甚至DSA檢查過程中，均非常容易漏診，發現的概率可能較低。本組研究資料中癥狀性動脈瘤的最大徑明顯大于其他組，但人群中不同大小動脈瘤的破裂率仍有待于今后大規模的流行病學調查方能確定。

3.4 入院時Hunt-Hess分級與預后的關系

有資料表明，入院時Hunt-Hess分級是顱內動脈瘤患者預后相關因素，也是影響預后的獨立危險因素。研究結果顯示Hunt-Hess分級越高，術中并發癥發生的可能性越大，患者預后越差。因此，動脈瘤患者的Hunt-Hess分級可能用于前瞻性判斷手術治療并發癥及患者的預后[16]。通過分析本組數據表明，按出院時GOS評分，對于入院時Hunt-Hess I-III級行手術治療患者其預后總體良好率優于未行手術者，且兩組差異具有統計學意義（P＜0.05）。因此我們推薦對于我院入院時Hunt-Hess I-III級患者早期手術干預，從而降低其破裂出血風險，改善患者預后。

3.5 動脈瘤部位與破裂的關系

顱內血液循環是一個復雜的網絡系統，存在很多分叉、分支或彎曲，可分為前循環及后循環。前循環主要是以頸內動脈供血為主，包括頸內動脈一后交通動脈，大腦前動脈，大腦中動脈，前交通動脈等；后循環主要是以椎基底動脈供血為主，包括椎動脈、基底動脈、大腦后動脈等。血流在不同位置具有不同的剪切力，所以不同位置影響動脈瘤破裂的情況便存在差異。早些年，部分學者認為，動脈瘤破裂多位于后循環。但隨著診斷技術的不斷進步，前循環動脈瘤發現的比例增加，近來大部分研究已證明動脈瘤破裂多位于前循環[20-21]。本研究資料表明，前循環動脈瘤更容易破裂，占87.25%，大腦前動脈（包括前交通動脈及大腦前動脈遠端）占42.3%，大腦中動脈占28%，頸內一后交通動脈占16.95%，并且認為前交通動脈動脈瘤破裂多為男性，頸內一后交通動脈動脈瘤破裂多為女性。這可能與不同位置的動脈瘤，其破裂的危險性需與自身的固有屬性相聯系。

盡管存在著一些不足，該研究通過數據分析認為，動脈瘤大小和部位與動脈瘤破裂密切相關，而入院時Fisher分級、Hunt-Hess分級、動脈瘤是否破裂、是否行手術是顱內動脈瘤患者預后的獨立危險因素，但是本研究結果仍需要大樣本資料進一步證實。早期發現、早期診斷、早期合理治療仍然是改善顱內動脈瘤患者預后的關鍵。

[1] 龍霄翱,陳 兵,陳立一,等.破裂性顱內動脈瘤介入術中再破裂的危險因素分析及應急處理[J].中華神經醫學雜志,2011,10(2)∶169-174.

[2] 馬榮耀,朱 帥,李 柯.顱內動脈瘤破裂栓塞治療后癥狀性腦血管痙攣的發及影響因素分析[J].中華神經醫學雜志,2011,10(9)∶945-947.

[3] Natarajan S K,Sekhar L N,Ghodke B,et al.outcomes of ruptured intracranialaneurysms treated by microsurgical clipping and endo vascular coiling in a high-volume center[J].AJNR Am J Neuroradiol ,2008,29(4)∶753-759.