淺談住院藥房未出門差錯原因及防范措施

馬 蘭

（中國人民解放軍總醫院第一附屬醫院藥劑科，北京 100048）

藥品調配工作是藥房的基本工作?！夺t療機構藥學工作質量規范管理工作》一書中指出“未出門差錯”，又稱為“內部差錯”系指在藥品調劑部門（小組）內部出現的藥品或信息處置錯誤，但被及時發現，并糾正，錯誤未達到患者或者其他部門[1]。本文對我院住院部藥房2014年內部差錯數據進行統計分析，總結藥房調劑差錯的類型，查找發生差錯的原因，制定有效的防范措施，減少藥房調劑差錯的發生，為藥品管理、用藥安全提供參考。

1 資料與方法

采用回顧性分析法針對我院住院藥房2014年1月～12月內部差錯登記情況進行統計分析。

2 結 果

2.1 差錯內容

全年共記錄未出門差錯607次，具體結果見表1。

表1 未出門差錯類型及數量

2.2 差錯原因分析

2.2.1 數量差錯

從統計分析結果可以看出數量差錯發生率最高，占55.2%。分析原因如下：打印的擺藥清單藥品條目數過，容易眼花而看錯行；擺藥高峰時段藥架過道擁擠，易造成藥品漏擺；藥師粗心大意，說話聊天，或注意力不集中等，未看清擺藥清單藥品數量；藥師工作狀態不佳，或責任心不強，工作態度不嚴謹等。

2.2.2 品種差錯

品種差錯共發生156次，占25.7%。除了藥師的主觀因素導致品種差錯的發生外，其它原因也有很多，比如，住院藥房藥品種類繁多，數量龐大，看似聽似的“LASA”藥品是發生差錯的風險點。藥品上錯貨位、退藥歸位錯誤、藥品貨位編碼錯誤等都均可導致品種差錯的發生。

2.2.3 其它差錯

統計結果顯示，除數量差錯與品種差錯外，其他差錯發生率較低，合計占比19.1%。由于各種原因，藥房存在不同劑型、廠家、劑量的同一藥品，藥師有時分辨不清，容易發成差錯。除上述分析的原因之外，藥房的環境因素、設備因素、管理因素等許多方面都可能對調劑藥品的準確度產生一定程度的影響。

2.3 防范措施

2.3.1 加強藥品管理

調整易混、易錯藥品貨位。如同一品種國產與進口分開擺放，藥名相似、包裝相似的藥品分開放置。加強藥品標簽和貨位管理。對新引進的藥品，或廠家、包裝、規格有變更等的藥品，早會交班要及時提醒藥房每個人。退藥歸位，責任到人，嚴格核查藥品名稱、標簽、效期、批號等。

2.3.2 加強人員管理

藥房定期組織學習、培訓、考試等，強化藥師業務能力，加強藥師責任心，要讓大家充分認識到調劑工作的重要性。藥師個人需要不斷學習新的業務知識，及時補充新知識，了解藥品發展的有關信息，這對做好調配工作有很大幫助。

2.3.3 建立非懲罰性差錯管理

建立非懲罰性差錯管理文化，對及時上報的差錯，秉承自愿、保密的原則。對上報人員進行鼓勵、獎勵等措施。差錯管理過程中，更關注對系統風險的防范，不過度強調藥師個體原因。

2.3.4 其它措施

藥品打印清單設置黑白斑馬線，防止因醫囑條目數過多眼花而看錯行現象。發明雙人核對擺藥車，提高工作效率，減輕藥師工作疲勞感。完善、規范藥房的標準操作流程，并根據實際情況適當調整藥房布局。及時更新藥房設備，引進信息化技術等。

3 討 論

調劑是一項專業性強、復雜而細致的工作，發生調劑差錯與人員、藥品、醫囑、設備內容等各種因素綜合影響相關[2]?！搬t療風險無處不在”[3]，要想避免藥品調配差錯，找出差錯發生的真正原因，并制定有效防范措施非常必要。藥學人員應該通過學習、溝通、培訓等方式，增強對安全用藥重要性的認識，加強工作責任心，從而構建積極的用藥安全文化與環境，預防藥品調配差錯的發生，提高患者用藥安全與質量。

[1] 中國藥學會醫院藥學專業委員會,醫療機構藥學工作質量規范管理工作[M].北京:人民衛生出版社,2013:69.

[2] 劉 萍,張衛同,徐子玲,柴 棟.門診藥房常見的發藥差錯原因與防范措施分析[J].中國藥房,2013,24(37):3547-3550.

[3] 張 麗,杜淑嫻,閆素英,等.構建我院用藥安全風險防范體系的實踐與思考[J].中國藥房,2011,22(13):1180.