淺談住院藥房未出門差錯原因及防范措施

馬 蘭

（中國人民解放軍總醫院第一附屬醫院藥劑科，北京 100048）

藥品調配工作是藥房的基本工作。《醫療機構藥學工作質量規范管理工作》一書中指出“未出門差錯”，又稱為“內部差錯”系指在藥品調劑部門（小組）內部出現的藥品或信息處置錯誤，但被及時發現，并糾正，錯誤未達到患者或者其他部門[1]。本文對我院住院部藥房2014年內部差錯數據進行統計分析，總結藥房調劑差錯的類型，查找發生差錯的原因，制定有效的防范措施，減少藥房調劑差錯的發生，為藥品管理、用藥安全提供參考。

1 資料與方法

采用回顧性分析法針對我院住院藥房2014年1月～12月內部差錯登記情況進行統計分析。

2 結 果

2.1 差錯內容

全年共記錄未出門差錯607次，具體結果見表1。

表1 未出門差錯類型及數量

2.2 差錯原因分析

2.2.1 數量差錯

從統計分析結果可以看出數量差錯發生率最高，占55.2%。分析原因如下：打印的擺藥清單藥品條目數過，容易眼花而看錯行；擺藥高峰時段藥架過道擁擠，易造成藥品漏擺；藥師粗心大意，說話聊天，或注意力不集中等，未看清擺藥清單藥品數量；藥師工作狀態不佳，或責任心不強，工作態度不嚴謹等。

2.2.2 品種差錯

品種差錯共發生156次，占25.7%。除了藥師的主觀因素導致品種差錯的發生外，其它原因也有很多，比如，住院藥房藥品種類繁多，數量龐大，看似聽似的“LASA”藥品是發生差錯的風險點。藥品上錯貨位、退藥歸位錯誤、藥品貨位編碼錯誤等都均可導致品種差錯的發生。

2.2.3 其它差錯