黑龍江省慢性病綜合健康管理服務模式

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1 研究背景與研究意義

1.1 研究背景

慢性非傳染性疾病[1](Chronic non-communicable diseases，NCDs)簡稱“慢性病”，是指一類起病隱匿、病程長且緩慢、病情遷延不愈、病因復雜、不構成傳染、經過長期積累形成的疾病的總稱。

隨著我國人口老齡化的加劇，慢性病發病人數快速上升，慢性病導致的死亡人數已占我國總死亡人數的85%，其疾病負擔已占我國總疾病負擔的70%[2]。黑龍江省(以下簡稱“我省”)常見慢性病患病率前4位依次是高血壓病、高血脂癥、糖尿病和冠心病，這4種疾病應為該地區居民防治疾病的重點[3]。

1.2 研究意義

慢性病已經不再只是公共衛生問題，而是影響我省經濟和社會發展的重大問題，加強慢性病綜合健康管理(Chronic disease management，CDM)顯得非常重要。

本文結合我省經濟社會發展情況及醫療衛生資源現狀，從我省慢性病群體的實際需求出發，探索在新形勢下符合我省實際情況的“醫療機構-社區-患者-志愿者”多位一體的慢性病綜合健康管理服務模式，旨在提高居民預防疾病意識，改善患者生活質量，充分利用社會資源，降低醫療成本。

2 國內外研究現狀

2.1 國內研究現狀

我國目前慢性病健康管理服務模式主要有4種：一是慢性病信息監測系統模式，主要是收集、管理、分析和臨床利用慢性病病例的報告、隨訪及相關信息[4]；二是慢性病自我管理(Chronic disease selt-management，CDSM)模式，該模式能改變患者及家庭成員缺乏自我管理知識和技能的弊端，符合我國人口基數大、醫療資源緊缺的基本國情，并且投入成本低，能同時覆蓋大量慢性病患者，對我國慢性病健康管理意義重大[5]；三是社區慢性病健康管理模式，以承擔初級衛生保健及實施基本公共衛生服務的社區衛生服務單位[6]為依托，具有社會保障性、醫療服務專業性、就診便利性等優勢；四是社區慢性病臨床路徑管理模式，是預防、醫療、管理、社區專家根據慢性病長期管理的特點，按照常規臨床路徑的思路，一起制定的一種適宜社區衛生管理、符合慢性病發展方向和具有一定時限性的社區慢性病管理模式[7]。

以上4種主要模式，總體呈現出生理干預、心理干預和社會干預等多模式綜合管理的發展趨勢，體現了“政府領導、全民參與、預防為主、防治結合、積極啟動、穩步推進”的指導思想和結合臨床醫學與公共衛生，努力實現臨床三級預防結合的方向。

2.2 國外研究現狀

目前國外最受歡迎的慢性病健康管理模式主要是美國的慢性病綜合健康管理(Chronic care model，CCM)模式和英國的慢性病自我管理(Chronic disease management，CDM)系統模式。

1998年美國學者Wagner[8]首先提出的CCM是一種結合患者、醫務工作者和醫療政策共同干預進行的慢性病管理模式，即將社區資源和政策支持、衛生系統、臨床信息系統的數據管理、衛生服務提供系統設計、共同決策和患者自我管理相結合，促進“了解自身健康狀況并積極參與管理”的患者和“有準備”的醫療團隊的有效交互作用，達到實現資源的最優化利用[9]。2002年，世界衛生組織(WHO)將CCM擴展和延伸，提出了慢性病創新照護模式(Innovative care for the chronic conditions，ICCC)[10]，將慢性病照護分為3個層次。2011年，全美又開展了改善慢性病保健項目(Improving chronic illness care，ICIC)[11]，在CCM的6大要素中加入了5個新觀點，即衛生系統中加入了患者的安全、文化水平、思想觀念、個案管理，衛生系統；在臨床信息系統的數據管理中增加了照護協調和社區資源；在政策支持系統中補充加入了社區相關政策，將醫學照護與健康服務系統相結合，使慢性病患者在任何環境中都能得到及時診斷和治療。至此，CCM已被廣泛應用于多種慢性病的健康管理，是目前最受關注的一種模式。

歐洲國家主要采用英國的CDM系統模式，它由社區、衛生保健系統、自我管理支持、工作流程設計、政策支持和醫療信息系統等要素組成[12]。CDM模式與CCM區別在于，英國的醫療衛生服務體系實行分級保健制，約90%患者的就醫發生在初級衛生保健層面[13]，即重視由初級衛生保健機構的全科醫師領導，全科醫師、社區藥師和護師組成的CDM團隊的協作[14]。該模式下慢性病患者健康照顧的主要提供者是社區藥師和護師，可減少全科醫師的工作量，有利于充分利用醫療資源，讓更多的患者能夠接受CDM的服務。

綜上所述，在慢性病健康管理上，美國的CCM模式和英國的CDM系統模式，將醫療衛生機構、社區、患者和社會結合在一起，已經形成了切實有效的管理模式。這兩種模式對政策支持及衛生信息化基礎、對慢性病管理人員及居民能力以及對衛生系統保障的要求都較高，不符合我省經濟發展較緩慢、人均醫療資源匱乏、居民基礎醫療能力較差的基本情況。我國目前所采用的4種慢性病健康管理服務模式，發展時間短，經驗不足，尚未形成有效的具體管理模式。因此可以借鑒美國的CCM模式和英國的CDM系統模式，結合我省實際情況，發展和完善現有的4種慢性病健康管理服務模式，并將其結合在一起創造出符合我省省情的最終管理模式。

3 研究思路和方法

首先根據文獻調研初步確定問卷內容和結構，然后進行預調查，依據預調查反饋問題，修改問卷，進行信度和效度檢驗，確保問卷回收數據的有效性，最終確定問卷內容和結構。再通過問卷調查醫療機構、社區、患者、志愿者，考察慢性病管理的情況，獲知慢性病人群對醫療、保健的需求及對健康管理的認可度，選擇適合我省經濟社會發展情況的慢性病健康管理的理論和方法，總結常見慢性病疾病譜，結合醫學、管理學、經濟學、社會學，構建慢性病綜合健康管理服務模式虛擬形式，為慢性病的政策法規、專業隊伍建設、資源整合、行業管理、市場準入與評價提供理論依據，論證慢性病綜合健康管理服務模式的建立和運行，從而滿足慢性病群體的需求。

4 我省慢性病健康管理現狀

對我省現有健康管理模式綜合能力及一般狀況進行問卷調查，收集數據并進行統計學分析。

4.1 調查對象

資料來源于第五次國家衛生服務調查黑龍江省調查數據。本文調查對象主要是我省哈爾濱市、齊齊哈爾市、大慶市、鶴崗市等地區綜合性醫療機構、社區衛生服務單位、社區居民及志愿者，采用多階段分層隨機抽樣的方法，共調查綜合性醫療機構97個、社區衛生服務單位164個、社區居民3 478人、志愿者860人。

4.2 調查方法

參照國家統一的調查項目表和我省的特殊情況，制定了符合我省實際情況的調查問卷，由經過統一培訓合格的調查員在指定的調查現場進行調查并收集數據。

調查內容包括綜合性醫療機構和社區衛生單位對慢性病治療、健康管理和控制能力，居民慢性病發病率，社會經濟學特征和醫療保障情況，志愿者健康服務情況。

4.3 統計分析

建立研究數據庫，采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析處理，計數資料采用2檢驗，以P<0.05證明調查數據差異有統計學意義。

4.4 調查結果

各級醫療衛生慢性病健康管理機構設置情況，工作人員分布情況和基本信息，居民慢性病患病因素、健康管理情況、發病率及志愿者基本情況的調查結果如下。

4.4.1 各級醫療衛生單位慢性病健康管理機構設置情況及工作人員分布情況

參與本次調查的我省各級衛生單位中，慢性病防控單位占81.71%，慢性病健康管理工作人員占4.70%，低于2013年第五次國家衛生服務調查的平均水平，慢性病防控工作人員稀缺(表1)。

4.4.2 各級醫療衛生單位慢性病健康管理人員情況

參與本次調查的我省各級衛生單位共有慢性病健康管理工作人員458名，其中女性占65.07%，25-55歲者占83.4%，具有工作經驗的工作人員所占比例少(其中具有10年以上工作經驗的人員僅占23.80%)，具有研究生學歷的工作人員僅占3.93%，醫學專業的工作人員所占66.59%(表2)。

4.4.3 居民慢性病患病因素

參與調查的患有慢性病的居民年齡均在45歲以上，故本文主要討論45歲以上居民慢性病管理模式。患病因素中，性別差異無統計學意義(P>0.05)，年齡、文化程度、婚姻狀況、吸煙、飲酒、職業、年收入及醫療保障差異具有統計學意義(P<0.05)，其中高年齡、低文化、獨居、吸煙、喝酒、農民和工人職業、中等收入以及參加醫療保險的居民慢性病發病率較高(表3)。

表1 各級醫療衛生單位慢性病健康管理機構設置情況及工作人員分布情況

表2 各級醫療衛生單位慢性病健康管理人員基本信息

4.4.4 慢性病患者健康管理情況

結果顯示，參與調查的我省慢性病人建檔率與第五次國家衛生服務調查的結果相符合，但慢性病的健康宣傳普及率、健康講座參加率、體檢通知單知曉率、高血壓病隨訪率、糖尿病隨訪率和免費血糖檢測率均低于第五次國家衛生服務調查(表4)。

表4 參與調查的慢性病患者健康管理情況

4.4.5 居民的慢性病發病情況

參與調查的我省糖尿病、高脂血癥和高血壓患者中，性別差異具有統計學意義(P<0.05)；冠心病患者中，性別差異無統計學意義(P>0.05)。我省居民慢性病按發病率從高到低排列，分別為高血壓病(60.36%)、高脂血癥(54.18%)、糖尿病(48.10%)、冠心病(41.54%)，均高于第五次國家衛生服務調查水平(表5)。

表5 參與研究的我省居民慢性病發病情況

4.4.6 各級醫療衛生單位志愿者的情況

參與調查的我省慢性病健康管理工作志愿者性別差異不顯著，年齡以45歲以下為主(占74.07%)，服務時間低于1年的志愿者占58.59%，有研究生學歷志愿者的僅為2.21%，所從事職業與醫學類相關的志愿者僅占21.98%。

5 我省慢性病研究綜合管理服務模式分析

5.1 “醫療機構-社區-患者-志愿者”多位一體的慢性病綜合健康管理服務模式

“醫療機構-社區-患者-志愿者”多位一體的慢性病綜合健康管理服務模式是以預防和治療慢性病及其并發癥為目的。綜合運用醫院和社區慢性病醫療資源、患者自身健康管理和志愿者協助管理服務等手段，將綜合性或專業性醫療衛生單位、社區衛生單位、患者自身和社區志愿者相結合，達到精深細致、科學合理的多位一體的慢性病綜合健康管理服務模式。

該模式主要包括4個部分，分為3個層次。最高層為綜合性或專科性醫療單位，主要指各市或地區具有一定規模的綜合性或專科性醫院，如哈爾濱市醫科大學附屬第一醫院。其主要職能是以強大的專業技術力量及設備，制定專業化慢性病治療方案并對方案實施過程中出現的問題及時處理或修改方案，領導社區衛生單位做好慢性病及其并發癥的預防和治療管理工作，綜合管理慢性病患者信息，定期向社區志愿者提供專業知識培訓并發展長期工作志愿者，同時為部分慢性病患者提供高水平的個體化專業治療方案。中層為各社區衛生單位和農村基層醫療衛生單位，是本模式中的主要執行者，主要指縣(區)級衛生服務單位設立的專職慢性病科(所)或以慢性病為主的科所和配置慢性病專項經費的單位。其主要職能是為慢性病患者提供初級慢性病及其并發癥的診斷與治療，建立患者技術信息檔案，并上報給最高層醫療機構匯總和分析，為慢性病患者及居民提供長期的健康管理知識教育和技術支持。基層為患者自身和社區志愿者，主要職能是患者主動接受專業化治療方案和健康管理服務，積極治療慢性病及并發癥，配合衛生單位完善個人健康檔案。志愿者分為具有一定醫學基礎的醫療型志愿者(主要工作是配合衛生單位進行基礎的醫療援助和人文關懷)和普通協助工作志愿者(主要工作是協助工作人員進行慢性病檔案管理和人文關懷)。3個層次中的4個部分相互協調，結合成分工明確、科學合理的一體化綜合健康管理服務模式(圖1)。

圖1 “醫療機構-社區-患者-志愿者”多位一體的慢性病綜合健康管理三層分級模式

該模式借鑒了美國CCM模式、英國CDM系統模式以及國內現有的慢性病信息監測系統模式、CDSM模式、社區慢性病健康管理模式和社區慢性病臨床路徑管理模式，以“政府領導、全民參與、預防為主、防治結合、積極啟動、穩步推進”為指導思想，提出的新型一體化慢性病綜合健康管理模式。相比于國外管理模式，該模式更符合中國人口基數大、醫療資源有限的基本國情及我省經濟發展緩慢、人均醫療資源匱乏的省情；相比于國內現有的四種基礎模式，該模式具有職能單位明確、分工細致、充分利用現有的醫療資源等優點。

5.2 需要解決的重點、難點問題

目前我省對慢性病健康管理的研究不是很多。我省居民對醫療保健預防不到位的認知，對醫療服務的需求往往是隨機性的，因此健康管理業務很難有大的突破。健康管理是一項長期才能見效果的工作，涉及對慢性病群體疾病譜的調查，人群心理特征的分析，我省醫保政策、養老政策的分析，經濟社會發展水平的評估，中醫藥參與慢性病治療的形式等。

構建符合省情的“醫療機構-社區-患者-志愿者”多位一體的慢性病綜合健康管理服務模式所要解決的重點、難點問題主要包括以下幾個方面：一是該模式主要由各級醫療機構、社區居民和社區志愿者組成，缺少第三方的監督，可能存在管理上的缺陷，不能及時更新；二是綜合性醫院和社區衛生單位均是慢性病治療與管理機構，有可能出現分工不明確，在慢性病臨床路徑管理模式和慢性病綜合健康管理上出現功能重疊，不利于社區對慢性病的治療和綜合管理；三是慢性病防控工作人員稀缺，有工作經驗的人員所占比例少，而且專業性工作人員也較稀缺，能夠帶動慢性病管理工作完善發展的高素質人才尤為不足；四是雖然本次調查結果中的慢性病建檔率與第五次國家衛生服務調查相符，但是慢性病的體檢通知單知曉率、高血壓病隨訪率、糖尿病隨訪率和免費血糖檢測率，均低于第五次國家衛生服務調查水平，存在因檔案更新不及時而出現不具有醫療參考價值的問題；五是本次調查結果顯示，慢性病在高年齡、低文化、獨居、吸煙、喝酒、農民和工人職業、中等收入以及參加醫療保險的居民中發病率較高，慢性病的健康宣傳普及率和健康講座參加率均低于第五次國家衛生服務調查，慢性病及其并發癥基礎知識、慢性病防治知識的知曉率低，健康生活方式的知曉率低；六是參與本次調查的社區志愿者中，能夠長時間服務的志愿者人員缺乏，具有碩士及以上學歷的高素質志愿者稀缺，醫學專業性較強的志愿者稀缺，所從事職業與醫學類相關的志愿者僅占21.98%，難以培養出能夠長期穩定工作且具有專業素養的志愿者隊伍，不能有效地進行慢性病健康管理宣傳與服務工作。

5.3 對策和建議

當前我省的經濟發展水平還不高，慢性病綜合健康管理作為惠及社會發展和人民健康的的優勢項目，應該由政府根據我省衛生服務需求和醫療衛生資源分布狀況，合理規劃和設置慢性病健康管理機構，發展和完善“醫療機構-社區-患者-志愿者”多位一體的慢性病綜合健康管理服務模式。

針對上文提出的重點、難點問題，提出了以下建議。一是由政府衛生部門建立慢性病綜合健康管理的監察機構，聯合各級衛生醫療機構共同出臺監察方案，并在實施過程中及時研究解決存在的問題。二是制定明確的工作制度，明確綜合性醫院和社區醫療衛生單位的分工，實現社區衛生單位和醫院由“競爭”關系轉變為“互補”關系，既有利于社區對慢性病的診斷及治療，又能減輕醫院的工作壓力。三是由于社區衛生服務是被WHO公認的控制慢性病的有效舉措，政府應加大對社區衛生單位的醫療資源投入，鼓勵社會盈利性醫療保險加入社區醫療，以便解決社區高素質人才稀缺、全科醫師缺乏、藥物不足的問題；重視社區慢性病工作人員的團隊協作，組建由全科醫師領導，全科醫師、社區藥師和護師執行的團隊，充分利用現有醫療資源，讓更多的患者能夠接受CDM的服務。四是規范社區慢性病衛生服務管理，建立和完善社區居民健康檔案，鼓勵社區志愿者協助衛生醫療單位工作人員，加大隨訪率并及時更新居民健康檔案；采用現代化信息網絡技術，構建慢性病管理信息網絡系統，實行網絡化管理，使社區的慢性病患者電子檔案通過網絡信息平臺連接醫院的慢性病患者電子病歷和管理系統，使其具備管理目標評估和雙向轉診的功能，為慢性病綜合健康管理提供硬件基礎。五是鼓勵衛生醫療機構多進行慢性病診斷與治療、綜合健康管理的宣傳普及工作，鼓勵社區居民和基層農民主動參與慢性病健康知識普及工作。六是發展社區志愿者隊伍。志愿者作為慢性病綜合健康管理隊伍中的一部分，能幫助社區工作人員完成基礎的慢性病管理服務工作，幫助患者進行一些簡單的基礎治療。因此志愿者的工作也是社區慢性病綜合健康管理服務不可缺少的一部分。應招募一批能夠長期提供志愿服務的志愿者并制定一定的獎勵政策。如可以由專業醫師指導，將在校大學生培養成為具有專業基礎醫療知識和技能的志愿者，讓他們參與慢性病綜合健康管理服務。各級醫療衛生單位也應鼓勵醫療工作人員參與志愿服務，發展具有專業技能的醫療型志愿者。

6 實踐價值和應用前景

6.1 實踐價值

當前我省的經濟發展水平還不高，慢性病健康管理發展滯后，尚未形成有效的模式。結合我省經濟社會發展情況及醫療衛生資源現狀，從我省慢性病群體的實際需求出發，提出了“醫療機構-社區-患者-志愿者”多位一體的慢性病綜合健康管理服務模式。該模式利用了現代信息技術和醫療技術，將醫療機構和社區衛生服務單位的慢性病醫療資源、患者自身健康管理和社會志愿者協助管理服務相結合，形成了一套完善、周密和個性化的慢性病綜合健康管理服務模式，旨在充分利用醫療資源和社會資源，通過維護、促進健康等方式幫助健康人群、亞健康人群及疾病人群建立有序健康的生活方式，減少影響健康生活的危險因素，預防疾病的發生和發展。對已經出現疾病臨床癥狀者，則通過個人資料的分析和醫療服務，使其更快地恢復健康。綜合健康管理作為一種先進的、科學的服務程序，其目標是綜合運用醫療資源和社會資源，促進人類更好地維護和恢復健康，同時大幅度減少醫療支出。

6.2 應用前景

隨著人口老齡化的加重和醫療體制的進一步改革，充分利用現有資源提供經濟、方便、有效、可及的公共衛生服務，是我省乃至全國亟須解決的問題。高血壓病、高血脂癥、糖尿病和冠心病是我省幾種主要慢性病，嚴重影響著我省人民的健康與幸福，且有著不斷年輕化的趨勢。如何有效地預防、減少此類疾病及其并發癥的發生與發展并降低其所帶來的不良影響，已成為目前醫療機構及社區衛生單位慢性病管理的主要任務和工作重點。

本文提出的“醫療機構-社區-患者-志愿者”多位一體的慢性病綜合健康管理服務模式，將以綜合性或專業性醫療機構和社區衛生單位(包括農村基層醫療單位)提供醫療防治為主，以患者自身配合和志愿者協助治療服務為輔，可補充以治療為主的大型綜合醫院的醫療服務，增強基層醫療機構的競爭力，將慢性病的被動治療轉變為預防與治療并重的管理策略，達到促進健康、節約醫療資源的目的。在社區開展慢性病健康管理的目的是通過營造社區健康的大環境，逐漸改變社區慢性病患者的不良生活方式。慢性病是健康危險因素長期積累、疊加并協同作用于人體的結果，有一個長期醞釀、漸進的過程，不容易被人察覺。只要健康危險因素的作用持續存在，這種漸進的過程就不會停止。如何及早發現慢性病的誘因，是遏制慢性病繼續發展的重要前提。本文提出的“醫療機構-社區-患者-志愿者”多位一體的慢性病綜合健康管理服務模式將有利于解決上述問題。