關于介入治療在理賠重疾實務執行中的思考

匡化+康崢

介入治療的發展與應用

介入治療，由Margulis于1967年首次提出，是二十世紀七十年代后期迅速發展起來的一門邊緣性學科。它是在醫學影像設備的引導下，以影像診斷學和臨床診斷學為基礎，結合臨床治療學原理，利用導管、導絲等器材對各種疾病進行診斷及治療的一系列技術，是介于外科、內科治療之間的新興治療方法。近年來，隨著基礎醫學、高新技術、介入器材、輔助治療和循證醫學的廣泛開展及探索，介入治療取得了快速發展，同時對保險領域也產生一定影響，尤其體現在重大疾病保險產品創新及理賠實務方面。

按照治療技術介入治療一般可分為血管內介入和非血管介入，非血管介入常見為腫瘤的介入和神經的介入治療。2014年全國介入心臟病學論壇上，北京大學第一醫院心內科主任霍勇教授報告稱：2014年我國冠心病介入治療總例數達到500946例，僅次于美國列全球第二位。年均增長率在10.2%—24.8%。2014年全國平均每百萬人口冠心病介入治療病例數為375.86例，與西方發達國家相比，我國仍有6～7倍的差距。因此，隨著國內人口老年化的加劇、心血管病的持續增長態勢、介入治療的技術及設備不斷優化，介入治療將會持續高速發展。

介入治療冠心病的發展及現狀

由于冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病。臨床趨于將本病分為急性冠脈綜合征和慢性冠脈病。前者包括不穩定型心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死和ST段抬高性心肌梗死；后者包括穩定型心絞痛、冠脈正常的心絞痛、無癥狀性心肌缺血或缺血性心肌衰竭。

冠心病的介入治療是用心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌血流灌注的方法，它屬血管再通術的范疇，是心肌血流重建術中創傷性最小的一種。臨床最早是在1977年應用的是經皮冠狀動脈腔內成形術（PTCA），其后還發展了經冠狀動脈內旋切術、旋磨術和激光成形術等，1987年開發了冠狀動脈內支架置入術，這此技術統稱為經皮冠狀動脈介入治療（PCI），目前PTCA加支架置入術已成為治療冠心病的重要手段。

冠心病的介入治療適應證包括：穩定型心絞痛經藥物治療后仍有癥狀，有輕度心絞痛癥狀或無癥狀但心肌缺血的客觀證據明確，介入治療后心絞痛復發，急性ST段抬高性心肌梗死發病12小時內，主動脈-冠狀動脈旁路移植術后復發心絞痛的患者；不穩定型心絞痛經積極藥物治療，病情未能穩定。

（1）我國冠心病介入治療發展歷程

我國冠心病介入治療主要分為3個發展階段。1985-1994年為起步階段，冠心病介入治療技術被引進我國并持續開展。1994-2003年是蓬勃發展階段，冠心病介入治療相關技術趨于成熟，器械的使用更方便、安全、有效，再加上支架的使用，使介入相關并發癥大大減少。2003-2014年屬于突飛猛進、不斷完善階段。器械的發展、尤其是藥物洗脫支架的廣泛應用，使介入治療效果更佳，近遠期效果得到很大改善。我國冠心病介入治療數量、質量齊頭并進，從國家層面來規范心血管介入治療。

最新版心肌血運重建指南ESC/EACTS（2014）建議穩定性冠心病（stable coronary artery disease，SCAD）以冠狀動脈病變直徑狹窄程度作為是否干預的決策依據。近年藥物洗脫支（drug-eluting stent，DES）的廣泛應用顯著降低了PCI術后長期不良事件發生率，PCI在SCAD中的適應證逐漸拓寬。針對合并左主干和（或）前降支近段病變、多支血管病變患者，指南建議根據SYNTAX評分（Ⅰ，B）和SYNTAX Ⅱ評分（Ⅱa，B）評估中、遠期風險，選擇合適的血運重建策略。針對存在前降支近段病變的單支病變和雙支病變，PCI的證據級別由Ⅱa B上升為ⅠA和ⅠB；左主干和三支病變的適應證推薦納入到統一的SYNTAX評分標準；對于SYNTAX評分≤22分的三支病變，PCI的推薦級別由（Ⅱa，B）上升到（Ⅰ，B）。

左主干病變常被認為是介入治療的“禁區”，但中國醫學科學院阜外醫院鄭哲教授和徐波教授等近日在《美國心臟病學學院》雜志介入子刊發表了一項研究，該研究是全球最大樣本的冠脈旁路移植術（CABG，俗稱“搭橋”）和經皮冠脈介入治療（PCI）對比治療左主干病變的研究。研究入選4046例無保護左主干病變患者，隨訪3年，其中1442例患者行介入治療，2604例行CABG。結果顯示，對于無保護左主干病變，行CABG的患者遠期預后優于介入治療，但對于復雜程度不高的無保護左主干病變患者，置入藥物洗脫支架（DES）可作為CABG的替代選擇。總體而言，行PCI的無保護左主干患者3年隨訪死亡率和再次血運重建率高于CABG組，介入治療較CABG治療的死亡率增加70%。CABG組患者雖再次血運重建的比例較低，但卒中發生率較高。

（2）爭議案件回放

經做保險的熟人推薦，李先生買了保險公司的**終身保險，保險內容包括了冠心病等10種大病，最高可報銷3萬元。但李先生做完冠心病手術理賠時遭遇拒付，原因是他做的手術是支架手術，不屬于保險條款約定的冠狀動脈旁路手術（搭橋手術）。

該合同到2027年期滿，開始每年每人要繳保險費1470元，2011年開始每年繳1200元左右，迄今為止，李先生為老伴和自己共繳納1.7萬余元。“當時保險公司通知我說，住院費用補償醫療保險可以不用再繳了。”李先生經 醫院診斷屬較為嚴重的冠心病，冠狀動脈多處狹窄超過95%，必須通過手術治療。“當時醫生建議我做支架介入手術。醫生說開胸手術費用大，恢復慢，而且病人也痛苦。考慮到我家的經濟狀況，我就在西京醫院進行了支架介入治療，一次性植入兩枚支架，共花費9萬余元，我們的錢不夠，還向親友借了錢。”

手術做完了，通過保險業務員理賠時，李先生得到“拒付”的說法，原因是他的手術達不到保險合同條款規定的標準。

保險公司有關部門就拒付李先生保險理賠金的情況做了說明，在該說明中看到，重大疾病項目釋義條款中約定，冠狀動脈旁路手術指為治療嚴重的冠心病，實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術。冠狀動脈支架植入術、心導管球囊擴張術、激光射頻技術及其他非開胸的介入手術、腔鏡手術不在保障范圍內。故客戶李先生的理賠申請不屬于合同約定的責任范圍，公司不承擔本次事故的賠償責任。

保險公司有關工作人員也表示，按公司內部規定，投保人患冠心病后，沒做開胸手術做支架的，如果要申報理賠，不論是首次手術還是多次手術，植入的支架必須達到3個（含3個）以上，可參照開胸手術辦理賠，而李先生是兩個支架，經過上級公司認定之后，還是做出了拒付的決定。

針對李先生的情況，陜西莊威律師事務所周律師認為，保險公司的條款制定比較嚴密，對保險合同內容的限定也有自己的道理。李先生在購買保險時，自己可能也缺乏對保險合同約定內容的詳細解讀，尤其是對保險合同中一些附則的了解認知不夠。

同時，周律師認為，合同本身不涉及公平正義，簽訂以后按合同執行沒錯，但現在更多的保險員推銷完保險后，沒有針對合同中一些特殊約定給客戶做解答，往往會給日后理賠帶來很大麻煩。李先生遇到的“冤枉”，很多消費者都遭遇過，冠心病屬于保險合同中約定的重大理賠項目，如果患者手術前與保險公司進行溝通，患者有機會聽取保險公司的建議，或許會避免現在這種結局。或者保險公司就目前的保險條款，根據現在的社會狀況做出適當的修改，以保證患者能真正享受到自己購買的保險。

主動脈手術賠付標準的探討

隨著人類生活方式的改變，近年來主動脈疾病的發病率呈上升趨勢，其特點為起病急，病死率高。常見的主動脈疾病包括主動脈夾層、主動脈瘤及主動脈狹窄等，以往多采用外科治療手術，創傷大，并發癥和死亡率均較高。隨著介入技術的發展和介入器材的改進，目前主動脈腔內修復治療已經成為主動脈疾病最主要的治療方法。

（1）主動脈夾層的介入治療

主動脈夾層（aortic dissection，AD）又稱主動脈夾層動脈瘤，是由于主動脈內膜破損，高壓血流沖入血管壁造成中層撕裂而形成。AD起病兇險，是心血管疾病的災難性危重急癥，如不及時診治，48小時內死亡率可高達50%。高峰年齡為50—60歲，發病后2周內70%左右患者死于主動脈破裂，心包填塞等嚴重并發癥。臨床上根據內膜破裂口部位可分為Stanford A型和Stanford B型，前者約占主動脈夾層的65%—70%，后者約占30%—35%，發病在兩周以內者為急性期，兩周以后為慢性期。近年來主動脈內支架植入術，挽救了大量患者的生命，使本病預后大為改觀。

AD急性期介入手術為胸主動脈腔內修復術（TEVAR），指征為復雜型AD，復雜型AD主要指伴有持續性或發作性難以控制的疼痛、藥物難以控制的高血壓、主動脈的進行擴張、臟器或肢體缺血或先兆破裂表現。目前胸主動脈腔內修復術主要用于Stanford B型主動脈夾層。臨床研究資料表明，TEVAR治療復雜型B型主動脈夾層，患者術后生活質量有大幅度提高，TEVAR技術成功率接近100%，破裂口完全封閉率為80%左右[[[] 白人駒，徐克，等. 醫學影像學（第7版）[M]. 北京：人民衛生出報社，355-356.]]。

繼1994年國外首次報告以后，1998年開始國內各大醫院陸續開始以導管介入方式在主動脈內置入帶膜支架，壓閉撕裂口，擴大真腔，來治療主動脈夾層。目前此項措施已成為治療大多數降主動脈夾層的優選方案，不僅療效明顯優于傳統的內科保守治療和選擇性外科手術治療，且避免了外科手術的風險，術后并發癥大大減少，總體死亡率也顯著降低。

（2）腹主動脈瘤的介入治療

腹主動脈瘤（AAA）是由各種原因引起腹主動脈壁的局部薄弱，繼而擴張、膨出形成的梭型或囊型瘤樣擴張要，當腹主動脈瘤直徑達到一定程度時，不經積極治療，預后極差。1991年開始應用介入技術治療AAA并獲得成功，此后腹主動脈瘤腔內修復術（EVAR）獲得了廣泛應用。主動脈瘤的介入治療，主要采用覆膜支架腔內隔絕主動脈瘤，又稱腹主動脈瘤腔內修復術[[[] 白人駒，徐克，等. 醫學影像學（第7版）[M]. 北京：人民衛生出報社，356-358.]]。

（3）爭議案例回放

國內保險公司針對重大疾病的定義略有不同，新華公司針對重大疾病的定義，是指下列疾病、疾病狀態或手術，手術類包括器官移植、心臟瓣膜手術、主動脈手術、冠狀動脈繞道手術。盡管手術方式進行了明確規定，但并不被第三方所認同，尤其是監管和法院，也不能滿足大眾的合理期待，在實務處理中成為投訴和爭議的焦點。

2016年1月29日投保人王某以被保險人陳某因主動脈夾層B型住院，在介入室行“經右股動脈切開胸主動脈履膜支架植入術”向公司申請索賠。公司根據中國保險行業協會于2007年4月3日公布的《重大疾病保險疾病定義的使用規范》（以下簡稱使用規范）及我公司附加08定期重大疾病保險條款關于主動脈手術釋義標準作出了不予給付重疾保險金決定，客戶對此結果并不認可，反復溝通未果后客戶轉至保監投訴。2月18日分公司再次將案件向總公司核賠處申報，總公司組織合議后不同意正常給付。2月24日分公司向海南保監局消保處、壽險處進行溝通，2月26日海南保險行業協會組織訴調，4月7日保監約談業務員和部門經理，期間保監協助調解二次，4月底海南分公司與客戶達成通融給付協議案件才算了結。

案件處理期間，調查人員前往海南省人民醫院血管外科醫生辦公室面見曾副主任醫師，問詢主動脈夾層手術治療的現狀，據稱：國內治療方式已與國際接軌，按國際慣例都是做介入手術，基本上不做開胸手術，原因有三，一是開胸手術費用高約40萬（陳某的醫療費用12萬）；二是開胸手術需要全麻，心臟停止下手術，風險極大，死亡率高；三是開胸手術術后恢復很慢，并發癥也多。臨床實踐中主動脈手術基本上都不選擇做開胸手術。

在與當地保監消保處、壽險處以及行業協會溝通過程中，遺憾的是當地保監消保處、壽險處以及行業協會均不太認可使用規范。

從保險原理上分析疾病與手術的關系

重大疾病保險所保障的“重大疾病”通常具有以下兩個基本特征：一是“病情嚴重”，會在較長一段時間內嚴重影響到患者及其家庭的正常工作與生活；二是“治療花費巨大”，此類疾病需要進行較為復雜的藥物或手術治療，需要支付昂貴的醫療費用。兩個基本特征是沒有具體判定標準的。

在保險經營中，保險人必須制定出準確的保險費率，而保險費率的計算依據是風險發生的概率及其所致保險標的損失的概率，保險公司精算數據依據也是風險發生的概率。風險發生的概率隨著時代發展是變化的，無論是 重大疾病保險精算時還是保險行業協會擬定《重大疾病保險疾病定義的使用規范》時，主動脈手術是要求開胸或開腹的，臨床實踐中病例，當時條件下存在風險發生的概率。現如今隨著醫療技術條件的發展，主動脈夾層手術基本上不選擇做開胸手術，雖然目前沒有臨床數據，但從以上案例及臨床研究資料上可以推斷，當前主動脈夾層開胸手術應該屬于小概率事件。精算數據的依據風險發生的概率隨著時代發展，已然發生了根本性的變化，既往的精算數據不能準確反映當前重大疾病發生的概率，因此帶來了理賠實務中執行難的問題。

以新華保險公司為例，對比 2008年面市的附加08定期重大疾病保險條款和2015年面市的健康無憂 重大疾病保險條款可以發現，合同所指的重大疾病前25種是與使用規范相同的，均包涵主動脈手術。在新華自定義的重大疾病中，釋義第46個的是主動脈夾層，那也就是說主動脈夾層符合重大疾病保險所保障的“重大疾病”通常具有的兩個基本特征，08定期重大疾病保險條款則沒有。健康無憂中主動脈夾層與主動脈手術，就是疾病與手術的關系，主動脈夾層達到符合釋義標準，就不存在采取何種手術方式的問題，08定期重大疾病保險沒有主動脈夾層這個疾病，主動脈夾層如果沒有選擇開胸手術也就不符合條款規定，這就出現了上述案例的爭議。

重大疾病保險之所以會有手術方面的保障責任，一是需要實施這類手術的疾病具有病情嚴重、治療花費巨大的特點，這和重大疾病保險的產品定位是一致的；二是最初的重大疾病保險就包括了手術保障責任。重大疾病保險中所稱的疾病，是指合同約定的疾病、疾病狀態或手術。重大疾病保險中所指的疾病或手術應具有不相容性，手術肯定是針對某種疾病，如果某種疾病已達到了重大疾病保險兩個特點，那就達到賠付條件了。再就這種疾病的手術方式定義是否達到重大疾病保險兩個特點，從而來說明是否符合重大疾病，是否存在免除保險人應該承擔的義務或排除了被保險人應該享有的重大疾病權利，值得商榷。將手術單列重疾，無法體現產品的優異性，也不符合健康管理條例的相關規定，隨著技術的進步，反而容易引發糾紛，以主動脈手術為例：條款給付范圍為降主動脈手術，而降主動脈手術適應癥以介入手術為主，條款手術又限定了開胸，與條款適用的長期性矛盾，引發爭議不斷。

結論及建議

1995年重大疾病保險引入我國內地市場，2005年底，中國保監會要求中國保險行業協會研究制定行業統一的重疾定義。隨后，在中國保監會的指導下，中國保險行業協會與中國醫師協會合作開展了重疾定義的制定工作。經過一年的努力，兩大協會聯合制定出了《重大疾病保險的疾病定義使用規范》。2005年以來，現代醫療技術的發展已今非昔比，保險的社會管理功能越發突顯，原有的重大疾病使用規范也面臨著社會認同和實務執行中存在的各種問題，重大疾病使用規范如何與時俱進，是目前亟需解決的重要問題。依目前已實現不開胸搭橋的醫學發展現狀，試想再過若干年，主動脈夾層手術完全沒有了開胸手術，疾病定義開胸就沒有現實存在的必要性。

（1）主動脈夾層動脈瘤建議按重大疾病賠付

重大疾病類條款中主動脈手術是對施行特定手術的責任進行賠付。現時理賠賠付中會存在一些符合條款大部分釋義或者符合部分釋義的手術情況。

對此，理賠人員在處理此類問題的時候，必須非常小心謹慎，但是此類案件不能單單只考慮條款責任情況，要結合客戶投保的情況、病情嚴重狀況以及當地的司法對類似案例判例作出理賠決定。對于主動脈夾層動脈瘤的客戶未行開胸手術治療，而僅采取主動脈支架置入治療（且支架置入部位位于主動脈主干部位）的情況應予賠付。原因是介入手術是一種醫學技術的進步，現今對于手術治療和進行支架置入的手術適應癥無明確的標準。在患者經濟條件允許的情況下絕大部分人都會采取創傷小、安全系數高、治療效果好的支架置入手術。且現階段主動脈夾層動脈瘤最常見的為Ⅲ型[[[] 一般臨床常用De Bakey 分型： De Bakey I 型：內膜破口位于升主動脈，范圍累及胸主動脈各部甚至腹主動脈，此型最為常見； De Bakey II型：內膜破口位于升主動脈，擴展范圍局限于升主動脈或主動脈弓； De Bakey III型：內膜破口位于降主動脈，擴展范圍累及降主動脈或/和腹主動脈，可分為局限性和廣泛性兩個亞型。]]，絕大部分都是采用的支架置入手術。另外：該疾病的兇險程度極高，不建議再限定手術方式。

（2）冠狀動脈支架術可以按照病情嚴重程度給付

目前臨床上冠狀動脈旁路手術和PTCA術在治療適應癥上有部分相同之處，患者往往選擇創傷小、安全系數大、費用少、術后恢復快的內科PTCA（經皮冠狀動脈腔內成形術）+冠狀動脈內支架術 （Stend）。而且，臨床上因病人或醫生的原因而植入3個以上支架的情況，病人的費用甚至超過了冠脈旁路手術，對于這樣的客戶一旦拒賠，往往引發糾紛。

PCI技術持續發展的今天，單純探討PCI與CABG手術孰能夠賠付重大疾病，意義已十分有限，更需要關注疾病本身適用什么手術方式，更能讓患者得到最佳受益。所以，不論是PCI還是CABG均應該與疾病本身相結合，綜合做出是否賠付的結論。著眼未來，隨著新的醫療技術的發展，人們健康意識的提高，疾病早發現、早治療，重疾行業規范需進一步與時俱進，在保證風險可控的情況下，盡量滿足受眾對保險保障的需求。