微創經皮椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折的臨床療效觀察

黃承夸，韋 文，陸文忠，麥蔭文，趙 勇，李新武，陸吉利，梁俊卿，胡國芳

·經驗交流·

微創經皮椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折的臨床療效觀察

Efficacy analysis of minimally invasive percutaneous pedicle screw in the treatment of thoracolumbar fracture

黃承夸，韋 文，陸文忠，麥蔭文，趙 勇，李新武，陸吉利，梁俊卿，胡國芳

選取16例T11～L3單節段椎體骨折的患者，應用微創經皮椎弓根螺釘內固定術進行治療，手術后傷椎前緣高度、后凸Cobb角、矢狀面指數均明顯改善。術后隨訪9～24個月,傷椎前緣高度、后凸Cobb角及矢狀位指數與術前比較差異均有統計學意義(P<0.05)。該方法微創、安全可靠，值得推廣。

胸腰椎骨折； 微創； 椎弓根螺釘

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.01.021

以往多數脊椎骨折都是通過后路切開減壓復位椎弓根螺釘內固定術來達到治療目的，隨著脊柱外科微創技術的發展，傳統開放術式逐漸被微創經皮椎弓根螺釘內固定術取代。2012年1月～2014年6月，筆者脊柱外科團隊對16例胸腰椎單節段椎體骨折患者行微創經皮椎弓根螺釘內固定術治療進行評估，臨床療效顯著。

臨床資料

1 一般資料 本組16例，男性11例，女性5例；年齡16～65歲，平均(47±2)歲。道路交通傷5例，摔傷5例，高處墜落傷4例，重物砸傷2例。骨折部位：T112例，T126例，L14例，L22例，L32例。術前均進行CT平掃及三維重建，雙側椎弓根均完整。

2 手術方法 采用氣管插管全身麻醉。使用弓形架，使患者俯臥位，腰背部過伸位，利于傷椎部分自然復位。應用C臂機定位，確定手術操作的位置及透視像的貓眼部位，利用克氏針體外成像標記出傷椎及上下椎體椎弓根的體表投影，即為進椎弓根點。在棘突旁2cm左右作一長約1.5cm縱行切口，在C臂機正位透視引導下，用1.2mm穿刺針到達進椎弓根點，即貓眼中心外側緣，鉆破骨皮質，換鈍頭擴張器向內成一定的夾角(胸椎0°～5°，腰椎5°～15°)沿椎弓根方向進入椎體，應用C臂機正側位像確定進釘點的方向及深度。用中空擴大管通過穿刺導引針，擴大釘道后，放入保護套管，拔出穿刺針芯，攻絲，然后通過穿刺導引針，扭入中空椎弓根釘，C臂機透視確定椎弓根釘位置好，同樣方法依次置入傷椎下方椎體椎弓根螺釘。大體測量固定棒的長度，預彎，通過皮下肌肉隧道，將固定棒轉向孔朝上從隧道置入并固定釘棒，安放瞄準器，切開皮膚，三角箭頭開道，然后將特制一定弧度的棒裝上瞄準器，轉動瞄準器，棒即穿入兩釘尾部槽中，去除瞄準器，擰入螺塞，在C臂機透視下，撐開器撐開復位，鎖死壓棒螺塞，移除支架及瞄準器。再次C臂機透視觀察椎體復位的情況。沖洗創面，放入引流條，關閉切口，術畢。

3 術后處理 部分患者應用抗生素預防感染24h。第2天換藥拔除引流膠片，定制胸腰部支具，第3～4天可佩戴支具下地行走，囑咐患者每天適當進行腰背肌功能鍛煉。如傷口愈合好，術后5～10d出院，12～14d拆線。定期1、3、6、9、12個月隨訪，骨折愈合后取出椎弓根螺釘內固定裝置。

4 統計學處理 統計學處理采用SPSS 10．0軟件， 對術前、術后及末次隨訪時Cobb角、傷椎前緣高度進行重復測量的方差分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

5 結果 本組手術時間50～100min，平均(70±5.5)min；術中出血30～130mL，平均(80±4)mL。術后膠片引流24～36h拔除，切口均I期愈合，術后第3天癥狀緩解，第3～4天佩戴支具下地活動。無一例發生神經、血管損傷、腦脊液漏和切口感染等并發癥。住院時間5～10d，平均(8±1.3)d。術后定期1、3、6、9、12個月門診復診，攝正側位X線片和CT檢查，16例均獲得隨訪，時間9～24個月。本組患者骨折均達到臨床骨性愈合，術前傷椎椎體前緣高度為13%～49%,平均(31±2.0)%，術后2周為86%～97%，平均(91±1.5)%；術前Cobb角為14°～45°，平均(30±1.8)°，術后2周Cobb 角為-1°～14°，平均(6.4±0.5)°，術后2周與術前相比椎體前緣高度及Cobb角均明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)；術后12個月傷椎椎體前緣高度為82%～94%，平均(88±1.8)%，術后2周86%～97%，平均(91±1.5)%；Cobb角術后12個月為-2°～16°，平均(6.6±0.6)°，術后2周Cobb角為-1°～14°，平均(6.4±0.5)°，比較無顯著性差異(P>0.05)。

討 論

隨著現代科學技術的高速發展，應用微創經皮椎弓根螺釘內固定術治療胸腰椎骨折已經成為眾多脊柱外科醫生的首選手術方式[1]。因為該術式創傷小、出血少，術后3～5d可佩戴支具下地行走，縮短住院時間，減少費用，療效好，康復快。但是微創技術也有一定的要求，首先豐富的開放手術經驗積累是基礎，同時良好的設備和手術器械是保障。目前一批新型器械如C型臂透視導航系統、樞法模公司Sextant系統、椎間盤鏡、椎間孔鏡等的應運而生，使這些微創手術從不可能變成了可能。微創經皮椎弓根螺釘內固定術的適應證[2]：(1)無脊髓神經受壓的癥狀及體征的單純胸腰椎壓縮性骨折；(2)不需要椎管減壓的，腰椎AO骨折分型為A型或B1.2 型的；(3)胸腰椎椎體附件沒有骨折或骨折移位不明顯的。禁忌證[3-4]：(1)患者有代謝性骨疾病同時合并嚴重骨質疏松者；(2)病理性骨折患者；(3)受傷平面以下有明顯神經損傷癥狀需椎管減壓者；(4)受傷至手術時間>2周者。筆者認為該微創置釘技術的要點為：(1)術前強調把弓形架搖成兩邊高、中間凹，使患者臀部及肩胸部抬高，胸腰段保持過伸位，術者適當按壓后凸頂點矯正脊柱畸形，使其自然部分復位；(2)術中關鍵是觸及人字嵴這個解剖標志，然后用食指沿乳突鈍性分離最長肌與多裂肌間隙，食指沿乳突向下觸及峽部嵴，并沿峽部嵴向外側觸及人字嵴、副突嵴，食指壓住人字嵴內凹引導椎弓根開口器沿食指上緣開口(對于T11，食指沿乳突向下觸及橫突根部與椎板外緣，食指壓住椎板外緣與橫突根部下緣交匯點引導開口器開口)，食指的準確引導是關鍵。同時注意雙手的交叉配合，筆者通常選用長尾的螺釘以方便連接連接桿以及擰入螺帽。因此，只有熟練地掌握常規的技術操作規范，不斷學習，在實踐中不斷總結提高，積累經驗，才能真正掌握這項微創技術。本組16例患者手術切口小，肌肉和軟組織損傷小，并發癥少，術后住院時間短，費用少，康復快，均優于常規的傳統開放手術，而且術后與術前椎體前緣高度明顯增加，Cobb角明顯減小。

[1] 黃劍峰，寧錦龍，岑定善.微創與開放椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折的療效對比[J].中國醫藥導報，2012，9(8) ：65-67.

[2] 王秀會 ，朱漢光，吳祖民，等.經皮微創相鄰節段弓根釘植入治療單節段胸腰椎脊柱骨折[J].中國微創外科雜志，2010,10(9)：785-787.

[3] 任亞軍，張云慶，周楓，等.經多裂肌間隙微創椎弓根釘治療胸腰椎骨折[J].實用骨科雜志 ，2014,20(1)：152-154.

[4] 賀新寧，歐曄靈，杜志勇，等.經皮椎弓根釘內固定治療胸腰椎骨折[J].實用骨科雜志 ，2014,20(6)：484-487.

(本文編輯： 郭 衛)

1009-4237(2017)01-0070-02

533000 廣西，百色市人民醫院，右江民族醫學院附屬西南醫院脊柱骨病外科

R 687.3

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2016-02-02；

2016-08-15)