改良幕上、下聯合入路治療跨橫竇硬膜外血腫

呂然博

·經驗交流·

改良幕上、下聯合入路治療跨橫竇硬膜外血腫

Treatment of epidural hematoma straddling transverse sinus with modified supra-and infra-tentorial approach

呂然博

對采用改良幕上、下聯合入路治療的21例跨橫竇硬膜外血腫患者的預后進行回顧性分析。21例術后CT顯示橫竇減壓及血腫清除效果好,術后硬膜外無再出血。術后死亡1例，死亡率為3.2%。存活患者1個月后隨訪GOS 5級8例，4級8例，3級3例，2級1例；3個月后隨訪GOS 5級14例，4級4例，3級1例，2級1例。該方法能更好地處理橫竇損傷且避免橫竇受壓,手術效果好。

硬膜外血腫; 橫竇; 骨瓣開顱術

跨橫竇硬膜外血腫臨床上少見，由于后顱空間小，較小的血腫可造成顱內壓急劇升高導致腦疝而引起患者突然死亡。多數主張手術治療，少數采用非手術治療[1]?？鐧M竇硬膜外血腫傳統的手術方法是采用橫竇下骨窗開顱、橫竇上骨瓣開顱。Lapadula等[2]強調保留橫竇上骨橋，認為硬腦膜竇上保留骨橋有利于為硬腦膜的懸吊創造平面。但該術式存在橫竇顯露不清、止血困難及術后不能徹底解決橫竇受壓的問題，而且遇到巨大的跨橫竇硬膜外血腫，該入路不能較好地暴露血腫，導致血腫不能完全清除。2013年1月～2016年5月，筆者采用改良幕上、下聯合入路結合術后全程持續負壓引流術治療21例跨橫竇硬膜外血腫，術中橫竇止血滿意，清除血腫范圍廣,可以徹底解決橫竇受壓，并取得良好治療效果。

臨床資料

1 一般資料 本組21例患者，男性18例,女性3例；年齡23～72歲，平均48.3歲。有短暫昏迷史5例，持續昏迷13例，無昏迷3例。GCS評分3～15分，平均5.2分。所有患者入院后立即查頭顱CT，并在2h后復查頭顱CT，了解有無血腫繼續擴大。出血量利用CT自帶CAD軟件測量，20～40mL 1例，40～60mL 4例，60～80mL 15例，>80mL 1例。所有患者均行CT三維重建顱骨，11例有枕骨骨折。

2 手術方法 21例患者均行開顱去骨瓣跨橫竇硬膜外血腫清除術，根據血腫部位采用改良幕上、下聯合入路：切口的前、上界靠近硬膜外血腫前、上端，內側在中線上，中線下端平枕骨大孔水平開顱。翻開皮瓣后，用牽拉器將皮瓣拉向前下方，盡可能暴露后顱窩。在橫竇上、下分別鉆孔2個，鉆第1個骨孔后,從骨孔中用生理鹽水沖出部分血腫，以達到迅速部分減壓效果。根據血腫范圍，用銑刀去除整塊骨瓣，中間不留骨橋，如果骨窗下緣沒有達到血腫下緣，可用咬骨鉗將骨窗向下擴大，盡量暴露后顱窩，并在顯微鏡下用吸引器吸除骨窗外緣的殘留血腫。開骨瓣時,靠中線骨孔間的骨質最好用咬骨鉗咬除，以免線鋸或銑刀損傷靜脈竇。操作時應輕柔，防止碎骨片損傷竇壁，并于骨窗四周予以懸吊硬腦膜。謹慎處理橫竇上血腫，不要強行剔除橫竇溝上血腫。如果橫竇損傷較小，裂口用肌片或明膠海綿滴醫用耳腦膠粘貼止血；如果橫竇損傷裂口較大，則要縫合,盡量不要電凝止血。

3 評判標準 按GOS評分判定預后：1級為死亡；2級為持續性植物狀態；3級為嚴重殘疾，生活不能自理；4級為中度殘疾；5級為良好恢復，基本恢復正常工作和生活。

4 結果 術中發現橫竇出血5例,骨折處板障出血11例，硬膜滲血2例，未發現明確出血點3例。術后復查頭顱CT示硬膜外血腫全部清除。術后死亡1例，死亡率為3.2%。存活患者1個月后隨訪GOS 5級8例，4級8例，3級3例，2級1例；3個月后隨訪GOS 5級14例，4級4例，3級1例，2級1例。

討 論

后顱凹硬膜外血腫是一類比較少見的硬膜外血腫，跨橫竇硬膜外血腫作為后顱凹硬膜外血腫的特殊類型更少見。橫竇處枕骨是顱骨最厚的部位，其骨折多為強烈外力所致。術中發現出血來源多為骨折板障、橫竇和硬腦膜血管。后顱窩容積小，代償能力差，血腫可壓迫四腦室導致腦脊液回流受阻，出現急性梗阻性腦積水。橫竇溝上血腫也可壓迫橫竇使腦靜脈血回流受阻，導致急性腦水腫。伴隨著血腫擴大，極易導致枕骨大孔疝，死亡率極高。本病的關鍵在于及時的頭顱CT檢查,以便能早期診斷。另外值得注意的是，橫竇處的枕骨骨折，CT檢查時因易受偽影的影響，在缺乏骨窗位的情況下易被忽略。所以，應強調三維顱骨CT重建的必要性[3-4]，了解有無顱骨骨折。橫竇直徑2.0～4.0mm，緊貼顱骨下方，當骨折線越過橫竇或骨折位于橫竇上時，容易累及橫竇。橫竇壁結構特殊，管壁由堅韌的纖維結締組織構成,因此無彈性，破裂后因管壁不塌陷,出血不易自止，且手術止血困難，處理不當短時間可致失血性休克。而且橫竇管壁薄弱，少量的占位便可以將橫竇壓迫變窄，導致血液回流障礙產生急性顱高壓，導致非常嚴重的后果甚至死亡，所以解除橫竇受壓非常重要[5]。既往采用橫竇下直切口骨窗開顱+橫竇上骨瓣開顱術,保留橫竇表面骨橋并在此懸吊硬腦膜止血。但該術式無法對橫竇損傷直視下止血處理，假如破裂口較大，不可避免在橫竇破裂口及其周圍填塞較多海綿或其他止血材料，這不但妨礙了橫竇外血腫的徹底清除，而且難以徹底解除橫竇的受壓情況。而應用改良的幕上、下聯合入路經過咬骨鉗將骨窗向前下擴大，肌皮瓣推向前下方，可以較好地暴露顱后窩。該入路可同時顯示中、后顱窩，銑開骨瓣后可以充分顯露橫竇,直視下處理破裂的橫竇，便于止血及修補,能徹底清除橫竇外的血腫,也便于清除幕上下的血腫，避免橫竇外殘余血腫壓迫橫竇,也避免了因過分懸吊及填壓止血所致的橫竇壓塞、靜脈回流障礙。綜上所述,采用改良的幕上、下聯合入路治療巨大跨橫竇硬膜外血腫止血徹底，減壓充分，療效好，值得推廣。

[1] Rajz G,Zvi Ib,Cohen E,et al.Acute epidural hematoma compressing the dominant sigmoid sinus as an unusual cause of intracranial hypertension: case report and review of literature[J].Open J Modern Neurosurg,2014,13(4):76-80.

[2] Lapadula G,Caporlingua F,Paolini S,et al.Epidural hematoma with detachment of the dural sinuses[J].J Neurosci Rural Pract,2014,5(2):191-194．

[3] 岑武,廖坤,熊兵,等.外傷性靜脈竇騎跨型硬膜外血腫的診療分析[J].立體定向和功能性神經外科雜志,2015,28(1):26-29.

[4] 李國鋒,元少鵬,肖偉利.跨橫竇骨瓣成形術治療橫竇騎跨性硬膜外血腫26例[J].中國實用醫藥,2014,9(11):121-122.

[5] 李軍魏，梁鋒，許丙洋,等.外傷性顱內靜脈竇閉塞的危險因素及早期診斷策略[J].中華神經外科雜志,2015,31(5):448-452.

(本文編輯： 黃利萍)

475003 河南，開封市隴海腦外醫院神經外科

1009-4237(2017)07-0537-02

R 651.1

B

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.07.016

2016-08-30；

2016-11-14)