替羅非班聯合氯吡格雷對老年急性冠脈綜合征患者血小板功能、炎癥因子及心功能的影響

胡 菁 周全魁 謝艷麗

(武漢科技大學醫院心血管神經內科，湖北 武漢 430065)

替羅非班聯合氯吡格雷對老年急性冠脈綜合征患者血小板功能、炎癥因子及心功能的影響

胡 菁 周全魁1謝艷麗2

(武漢科技大學醫院心血管神經內科，湖北 武漢 430065)

目的 探討替羅非班聯合氯吡格雷對老年急性冠脈綜合征(ACS)患者血小板功能、炎癥因子及心功能的影響。方法 116例老年ACS病例隨機分為觀察組(60例)和對照組(56例)。對照組在常規治療的同時給予氯吡格雷，觀察組在對照組的基礎上給予替羅非班。治療30 d后，觀察兩組血小板功能血栓烷(TX)B2、血小板2-顆粒膜蛋白(GMP)-140、血小板P-選擇素(P-selectin)及炎癥因子白細胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α、C反應蛋白(CRP)及心功能左室射血分數(LVEF)、左室舒張末期內徑(LVEDD)、左室收縮末期內徑(LVESD)的變化。結果 治療后，兩組TXB2、GMP-140、P-selectin、IL-6、TNF-α、CRP水平均明顯下降，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)；治療后，兩組LVEF明顯上升，而LVEDD、LVESD明顯下降，觀察組LVEF明顯高于對照組，LVEDD、LVESD明顯低于對照組(P<0.05)；兩組不良反應比較無統計學意義(P>0.05)。結論 替羅非班聯合氯吡格雷治療老年ACS時抗血小板作用更強，且抑制炎癥反應、改善心功能更顯著。

急性冠脈綜合征；替羅非班；氯吡格雷

目前急性冠脈綜合征(ACS)在老年人群中的發病率越來越高〔1〕，抑制血栓形成已成為ACS治療中的必需措施〔2〕。替羅非班、氯吡格雷均為目前臨床常用的抗血小板藥物。本文擬觀察二者聯合對老年ACS患者血小板功能、炎癥因子及心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年5月至2016年4月我科收治的老年ACS患者116例，均符合美國心臟病協會(AHA)與美國心臟病學會(ACC)制定的ACS診斷標準。納入標準：①年齡≥60周歲；②ACS新發病例且選擇藥物保守治療；③對本研究知情同意，并簽署相應文件。排除及剔除標準：①合并腦肝、肺腎嚴重疾病以及血液系統疾病、內分泌疾病、腫瘤患者；②先天性心臟病、肥厚性心肌病、風濕性心臟病以及心力衰竭患者；③認知障礙、智力障礙以及過敏體質者、凝血功能異常者；④臨床資料不全，中途退出者。依據抽簽結果隨機分為觀察組和對照組。觀察組60例，男38例，女22例；年齡60～78〔平均(68.39±8.27)〕歲；體質量47～83〔平均(57.57±17.53)〕kg；心肌梗死32例，不穩定型心絞痛28例；并發癥：高血壓27例，糖尿病15例，高脂血癥43例。對照組56例，男35例，女21例；年齡60～80〔平均(69.47±9.08)〕歲；體質量45～81〔平均(58.03±18.46)〕kg；心肌梗死31例，不穩定型心絞痛25例；并發癥：高血壓26例，糖尿病17例，高脂血癥41例。兩組性別、年齡、體質量以及發病類型、并發癥比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 納入病例均給予常規西醫治療，主要藥物有硝酸酯類藥物、低分子肝素以及β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑等。觀察組給予替羅非班(生產商：武漢遠大制藥集團有限公司 國藥準字：H20041165)聯合氯吡格雷〔生產商：賽諾菲安萬特(杭州)制藥有限公司國藥準字：J20080090〕抗血小板，前者用法：最初30 min以0.4 μg·kg-1·min-1靜脈輸注，之后以0.1 μg·kg-1·min-1維持至24 h；后者為首次劑量300 mg頓服，之后75 mg/d頓服。對照組只用氯吡格雷，用法同觀察組，此外給予與觀察組替羅非班輸注時等容量的生理鹽水。

1.3 觀察指標

1.3.1 血小板功能 包括血栓烷(TX)B2、血小板α-顆粒膜蛋白(GMP)-140、血小板P-選擇素(P-selectin)，均采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測，TXB2、GMP-140試劑盒產自上海亞都生物技術研究所；P-selectin試劑盒產自上海酶聯實業有限公司。治療前及治療30 d后各采靜脈血檢測1次。

1.3.2 炎癥因子 包括白細胞介素(IL)-6、C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF)-α，均采用ELISA法檢測，試劑盒產自上海哈靈生物科技有限公司。治療前及治療30 d后各采靜脈血檢測1次。

1.3.3 心功能指標 包括左室射血分數(LVEF)、左室收縮末期內徑(LVESD)、左室舒張末期內徑(LVEDD)。治療前及治療30 d后行心臟彩超測定。

1.3.4 不良反應 觀察治療期間出血情況(牙齦、鼻腔、皮膚黏膜以及消化道黏膜)；血小板計數；肝腎功能。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0軟件進行t檢驗。

2 結 果

2.1 兩組治療前后血小板功能比較 治療前，兩組TXB2、GMP-140、P-selectin水平無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組均明顯下降，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后血小板功能比較±s)

與治療前比較:1)P<0.05；與對照組比較:2)P<0.05；下表同

2.2 兩組治療前后炎癥因子比較 治療前，兩組IL-6、TNF-α、CRP水平比較無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組均明顯下降，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組治療前后心功能比較 治療前，兩組LVEF、LVEDD、LVESD水平無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組LVEF明顯上升而LVEDD、LVESD明顯下降(P<0.05)，且觀察組LVEF明顯高于對照組，LVEDD、LVESD明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組治療前后炎癥因子比較±s)

表3 兩組治療前后心功能比較±s)

2.4 不良反應 兩組主要不良反應為出血，其中觀察組牙齦出血2例，鼻出血1例，皮下瘀斑3例；對照組牙齦出血1例，鼻出血2例，皮下瘀斑1例，兩組出血情況比較無統計學意義(P>0.05)。兩組血小板計數、肝腎功能均未出現明顯異常，無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

ACS發病機制的關鍵環節為血小板活化、黏附聚集形成血栓堵塞冠狀動脈，而活化的血小板會刺激炎癥介質釋放而導致局部炎癥反應加劇，后者在直接損傷心肌的同時進一步會誘發血液高凝狀態而使血栓形成的風險急劇增加，致使ACS病情進展、加重，甚至引起心功能衰竭而導致死亡〔3〕。故而在積極溶栓之外，抗血小板治療也備受重視〔2〕，且應用時間較長，這對改善老年ACS患者預后有益。替羅非班和氯吡格雷均為臨床常用抗血小板藥物，前者屬于非肽類血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，能阻斷纖維蛋白原與血小板結合；后者為二磷酸腺苷受體拮抗劑，能抑制二磷酸腺苷與血小板受體，這兩種藥物從不同途徑抑制血小板凝集。從抗血小板藥物的應用歷史來看，氯吡格雷應用時間較長，文獻顯示〔4〕應用該藥后心血管不良事件發生率顯著降低，但仍有部分患者效果欠佳，并認為與以下因素有關：①部分患者對氯吡格雷反應低下或存在抵抗；②氯吡格雷抗血小板作用途徑單一致使效果受限；③部分患者血液黏稠，血液高凝狀態更顯著，更易導致血小板易活化聚集。對老年ACS患者而言③影響尤為重要，蓋因該類人群纖維蛋白原水平高于中青年〔5〕。或因諸如高血壓、糖尿病、高脂血癥等誘發血液高凝狀態的基礎疾病合并較多，故老年ACS患者經氯吡格雷治療后心血管不良事件發生情況高于一般人群〔6〕，因此聯合替羅非班抗血小板治療ACS逐漸增多。

TXB2、GMP-140、P-selectin為反應血小板不同途徑活化、聚集能力的關鍵指標。本研究結果說明替羅非班聯合氯吡格雷可多種途徑起到強勁的抗血小板作用。替羅非班、氯吡格雷單藥均存在抗感染作用，血小板活化、聚集的不同途徑受到抑制后刺激炎癥介質釋放的能力下降就可發揮一定的抗感染作用〔7〕。本研究結果提示二者聯合應用有更強的抗感染作用。IL-6、TNF-α、CRP均為臨床常檢測的促炎癥因子，ACS發的病后參與誘發“炎癥瀑布”，而快速、有效的控制可改善ACS預后〔8〕。心功能是反應ACS預后的關鍵指標，ACS治療目標之一即為保護心功能〔9〕，抗血小板藥物抑制血栓形成、抗感染可減少心肌損傷。而且可保護血管內皮、改善心肌灌注水平〔9〕，而替羅非班尚有抑制ACS后心室重構的效果〔10〕。本研究結果提示二者聯合應用對心功能帶來有益的影響，改善遠期預后可待。且不增加不良反應，可使老年ACS患者獲利。

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〔2016-08-10修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

謝艷麗(1973-)，女，副主任醫師，主要從事肺栓塞研究。

胡 菁(1974-)，女，主治醫師，主要從事急性冠脈綜合征、急性腦血管疾病研究。

R54

A

1005-9202(2017)05-1136-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.05.043

1 武漢科技大學醫院藥劑科

2 武漢科技大學附屬天佑醫院呼吸內科