老年婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉中靜吸復合麻醉與全憑靜脈麻醉的效果對比

郭 波 陳曉燕

(重慶市中醫(yī)院麻醉科，重慶 400000)

老年婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉中靜吸復合麻醉與全憑靜脈麻醉的效果對比

郭 波 陳曉燕1

(重慶市中醫(yī)院麻醉科，重慶 400000)

目的 探討靜吸復合麻醉與全憑靜脈麻醉對老年婦科腹腔鏡手術(shù)患者麻醉效果、血流動力學、應激反應及短期認知功能等的影響。方法 80例于全身麻醉下行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者按照麻醉方法分為靜吸復合麻醉組與全憑靜脈麻醉組各40例，對比兩組患者麻醉效果，麻醉誘導前(T0)、誘導后(T1)、氣管插管(T1)、手術(shù)結(jié)束時(T3)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)等血流動力學指標，去甲腎上腺素、腎上腺素等應激反應指標及短期認知功能。結(jié)果 靜吸復合麻醉組麻醉起效時間、睜眼時間、拔管時間明顯長于全憑靜脈組(P<0.05)，靜吸復合麻醉組T1、T2時SBP、DBP較T0均明顯降低，全憑靜脈麻醉組T1較T0明顯降低，靜吸復合麻醉組T1、T2、T3時HR較T0均明顯提高，且T1、T2時均明顯高于全憑靜脈麻醉組(P<0.05)。兩組去甲腎上腺素T3較T0明顯提高，靜吸復合麻醉組腎上腺素T3較T0明顯升高，且高于全憑靜脈組T3，全憑靜脈麻醉組T1～2較T0降低，T3較T0升高(P<0.05)。麻醉誘導后24 h靜吸復合麻醉組簡易精神狀況(MMS)評分低于全憑靜脈組(P<0.05)，余未見明顯差異。靜吸復合麻醉組麻醉后6、12 h認知功能障礙發(fā)生率明顯高于全憑靜脈組(均P<0.05)。結(jié)論 靜吸復合麻醉與全憑靜脈麻醉應用于老年婦科腹腔鏡術(shù)中均可獲得顯著效果，患者的血流動力學及生理指標穩(wěn)定，其中全憑靜脈麻醉的效果更好，生命體征更加平穩(wěn)，應激反應更小，短期認知功能影響更小。

靜吸復合麻醉；全憑靜脈麻醉；腹腔鏡手術(shù)；血流動力學；短期認知功能

1 婦產(chǎn)科

微創(chuàng)手術(shù)治療婦科疾病不僅具有疼痛輕、微創(chuàng)等臨床特點，也可促進患者快速恢復和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但是，腹腔鏡手術(shù)中氣腹是必備條件，易對機體血流動力學造成影響，尤其老年患者，需進行高水平麻醉以減少對機體應激系統(tǒng)造成的刺激〔1〕。隨著年齡的升高術(shù)后認知功能障礙(POCD)的發(fā)病率也增高，特點為夜間發(fā)生，病情波動，急性發(fā)作，通常發(fā)生于術(shù)后5 d內(nèi)，具有夜間較重，晨起較輕的特點,可導致患者住院時間延長，功能恢復延遲，并對日后日常生活造成影響〔2〕。本文旨在對比靜吸復合麻醉與全憑靜脈麻醉對婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉效果、血流動力學、應激反應及短期認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年5月至2015年5月收治的80例擬行婦科腹腔鏡手術(shù)的老年女性，按照麻醉方法分為靜吸復合麻醉組與全憑靜脈麻醉組各40例，靜吸復合麻醉組年齡62～77〔平均(65.9±4.1)〕歲，體重45～74 kg，平均(61.4±10.5)kg，身高(156.5±9.4)cm，病程(3.4±2.0)年，其中19例卵巢囊腫，21例子宮肌瘤，美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅰ級26例，Ⅱ級14例。全憑靜脈麻醉組年齡61～74〔平均(65.9±5.5)〕歲，體重48～76 kg，平均(61.3±5.4)kg，身高(155.8±8.9)cm，病程(3.7±2.1)年，其中18例卵巢囊腫，22例子宮肌瘤，ASAⅠ級28例，ASAⅡ級12例。兩組年齡、體重、身高、病程、疾病類型、ASA分級無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。納入標準:(1)確診為卵巢囊腫、子宮肌瘤等良性婦科疾病；(2)ASA Ⅰ～Ⅱ級；(3)術(shù)前無慢性疾病，如肝腎、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、糖尿病、高血壓等疾病；(4)年齡>60歲；(5)無神經(jīng)、精神疾病史；(6)48 h內(nèi)未使用阿片類藥物和心血管類藥物；(7)患者或家屬了解本次試驗流程及目的，并簽署了關(guān)于本次試驗的知情同意書〔3〕。排除標準:(1)患者或家屬不同意納入研究者；(2)合并不適合腹腔鏡手術(shù)的其他因素；(3)合并肝腎功能不全，呼吸系統(tǒng)疾病，心血管疾病者；(4)不排除惡性占位性病變者。

1.2 麻醉方法 兩組患者在進入手術(shù)室后均給予常規(guī)監(jiān)測，給予橈動脈測壓，建立有效的鎖骨下靜脈通路，連接腦電雙頻譜儀(由艾斯柏克特醫(yī)療系統(tǒng)有限公司生產(chǎn))。術(shù)前0.5 h給予靜脈注射咪唑安定(寧波市振捷化工有限公司，國藥準字：H20041106)及東莨菪堿(山東濰坊制藥廠有限公司，國藥準字：H20058488)，按照常規(guī)劑量使用丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字：H20030115)、阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字：H20060869)、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字：H20054256)行麻醉誘導后插入氣管導管。手術(shù)中根據(jù)腦電雙頻譜儀對丙泊酚或吸入麻醉藥物七氟醚(山東科源制藥有限公司，國藥準字：H19990157)的用量給予適當調(diào)整，以確保維持腦電雙頻譜儀值在50～60之間。靜吸復合麻醉組持續(xù)吸入七氟醚，并間斷推注瑞芬太尼。全憑靜脈麻醉組采用靶控輸注泵(由北京東方城益通科技有限責任公司)為患者行靜脈輸注丙泊酚3～4 mg·kg-1·h-1，根據(jù)腦電雙頻譜儀調(diào)整靶控濃度，同時靜脈持續(xù)泵入瑞芬太尼0.2～0.3 μg·kg-1·min-1以維持麻醉，手術(shù)結(jié)束前對腹膜縫合時停止輸注舒芬太尼，縫合皮膚結(jié)束時停止輸注丙泊酚。

1.3 觀察指標 (1)麻醉效果：對比兩組患者麻醉起效時間、拔管時間、睜眼時間。(2)血流動力學：對比兩組患者麻醉誘導前(T0)、誘導后(T1)、氣管插管(T2)、術(shù)畢(T3)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)。(3)應激反應：檢測兩組各時間點去甲腎上腺素、腎上腺素水平。(4)短期認知能力：分別于麻醉誘導前、麻醉結(jié)束后6、12、24、72 h采用簡易精神狀況檢查(MMS)法〔4〕測試患者認知功能，最高分為30分，存在認知障礙者得分≤23分。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗、計量資料采用t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者麻醉效果對比 靜吸復合麻醉組患者麻醉起效時間〔(4.27±1.01)min〕、睜眼時間〔(19.29±4.16)min〕、拔管時間〔(25.76±6.04)min〕明顯長于全憑靜脈組〔(1.64±0.21)min，(8.31±2.13)min，(15.69±3.47)min；t=2.169、6.728、9.737,P<0.05〕。

2.2 兩組患者不同時間點血流動力學指標對比 靜吸復合麻醉組SBP、DBP T1、T2較T0均明顯降低，全憑靜脈麻醉組T1較T0明顯降低，靜吸復合麻醉組HR T1、T2、T3較T0均明顯提高，T1、T2均明顯高于全憑靜脈麻醉組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.3 兩組患者不同時間點應激反應水平對比 兩組去甲腎上腺素T3較T0明顯提高，靜吸復合麻醉組腎上腺素T3較T0明顯升高，且高于全憑靜脈組T3，全憑靜脈麻醉組T1～2較T0降低，T3較T0升高(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者不同時間點血流動力學指標對比±s，n=40)

與T0相比：1)P<0.05；與全憑靜脈麻醉組相比：2)P<0.05;下表同

表2 兩組應激反應水平對比

2.4 兩組患者認知功能水平對比 兩組麻醉誘導前、誘導后6、12、72 h MMS評分未見統(tǒng)計學意義(P>0.05)，麻醉誘導后24 h靜吸復合麻醉組MMS評分低于全憑靜脈組(P<0.05)。見表3。靜吸復合麻醉組患者麻醉后6 h和12 h POCD發(fā)生率為25%(10例)和 12.5%(5例)，明顯高于全憑靜脈組的20%(8例)和7.5%(3例)(χ2=2.673,3.521，均P<0.05)。

表3 兩組患者認知功能水平對比±s，n=40，分)

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)中使用全麻不僅可消除患者的焦慮、緊張等不良情緒，具有較快的麻醉誘導速度，低血壓等不良反應發(fā)生率降低，同時可保持良好的通氣及供氧效果，更易被患者所接受認可〔5〕。但有報道指出，手術(shù)所產(chǎn)生的應激反應可引起機體出現(xiàn)一系列反應，以交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)、下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸作為主要作用途徑，包括代謝紊亂、內(nèi)環(huán)境紊亂甚至免疫抑制等〔6〕。由于老年腹腔鏡手術(shù)面對的對象較為特殊，在實施全麻期間需考慮因麻醉藥物劑量或藥物種類對老年患者造成影響。目前，除了在術(shù)前使用的肌肉松弛劑外，在臨床上得到廣泛應用的麻醉及相關(guān)藥物均較為容易對老年患者產(chǎn)生的危險性〔7〕。建立CO2氣腹是腹腔鏡手術(shù)中的必要過程，會導致CO2彌散吸收和術(shù)者腹內(nèi)壓增高，導致出現(xiàn)手術(shù)患者心動過速、血壓升高，機體分泌激素增多，出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)-內(nèi)分泌反應，交感神經(jīng)系統(tǒng)異常興奮、腦組織水腫、顱內(nèi)壓力增高等一系列改變，從而麻醉效果受到影響。在調(diào)節(jié)麻醉深度方面靜吸復合麻醉有明顯不足之處，而全憑靜脈麻醉對注射劑量、藥物濃度等的可控性明顯優(yōu)于靜吸復合麻醉。

丙泊酚作為現(xiàn)臨床上一類較為常用的靜脈麻醉藥物，具有較高的起效速度，且代謝較為迅速，維持速度較短，術(shù)后蘇醒快，在其進入體內(nèi)后，約50%以上的藥物被肝臟代謝，其余不到50%的部分在達到腦循環(huán)之前已被體內(nèi)其他組織所稀釋，安全性較高〔8〕。但需注意的一點是，若其劑量在2.5 mg/kg以上時則易對腦組織產(chǎn)生明顯的抑制作用，但若其劑量在2.5 mg/kg以下則不會出現(xiàn)上述情況。因此，采用丙泊酚作為麻醉維持相比于吸入麻醉更具有顯著的臨床優(yōu)勢〔9〕。瑞芬太尼作為一種新型的超短效u型受體激動劑，在血液和組織中水解速度迅速，1 min內(nèi)科達到血-腦平衡，其維持時間短，起效快。臨床研究資料顯示〔10〕，其與芬太尼的鎮(zhèn)痛效果相當，但具有更快的起效速度，即1～3 min達到高峰，持續(xù)時間較短，因此，反復使用仍無蓄積，且不會對老年人造成不良影響，安全性較高。老年患者對全麻藥的敏感性由于重要臟器功能降低而增加，且圍術(shù)期血流動力學波動較大，代謝減慢，因此，患者術(shù)后恢復和麻醉安全性會受到一定影響。另外，有臨床研究結(jié)果顯示，瑞芬太尼在體內(nèi)可被非特異性血漿酯酶分解，無需經(jīng)過器官代謝，并在老年手術(shù)患者采用全麻時可維持老年患者血流動力學的穩(wěn)定性，不會引起血壓、心率等較大的變化，可對手術(shù)應激產(chǎn)生較好的抑制反應，安全性較高。POCD的發(fā)病率隨著臨床手術(shù)治療應用范圍的擴大而逐年上升，是患者麻醉手術(shù)措施和病理生理異常影響的結(jié)果，是術(shù)后常見并發(fā)癥之一〔11〕。老年人群發(fā)生POCD的發(fā)生率較高，臨床主要表現(xiàn)為社會融合能力減退、語言理解能力減退、記憶受損、注意力下降、焦慮和認知能力減退等。患者術(shù)后生活質(zhì)量可受到POCD的嚴重影響，老年患者術(shù)后發(fā)生的認知功能障礙是一種急性精神紊亂綜合癥狀，是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能退化引起的中樞神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)紊亂。POCD與低血壓、術(shù)后感染、二次手術(shù)、教育程度低、麻醉時間、年齡等有關(guān)。手術(shù)麻醉后的認知功能評價方法主要為MMS測試法，大腦的認知功能是其評價的重點。該法對理解能力較低和文化程度較低的老年患者非常適用，可將患者認知功能如實反映，且簡單易行，具有較高的可信性和有效性〔12〕。

本文結(jié)果提示，全憑靜脈組相比于靜吸復合組，二者雖可對老年患者造成較小的影響，但全憑靜脈組更易達到理想的麻醉狀態(tài)，患者的血流動力學及生理指標穩(wěn)定，生命體征更加平穩(wěn)，臨床醫(yī)師需結(jié)合患者自身情況慎重選擇全身麻醉方式，包括麻醉藥物使用劑量及用藥試劑等。

1 Williams A,Ruddock Y.The use of bispenctral index monitoring(BIS) in conscious sedation〔J〕.Emerg Med J，2015;32(5):414-5.

2 原桂華，宮尚珍，萬凌峰，等.七氟烷吸入麻醉的最低肺泡有效濃度與腦電雙頻指數(shù)的相關(guān)性分析〔J〕.浙江醫(yī)學，2011;33(11):1689-90.

3 黃美華，項 海，王彩仙.七氟烷吸入麻醉下高碳酸血癥對腦電雙頻指數(shù)的影響〔J〕.中國基層醫(yī)藥，2011;18(18)：2551-2.

4 Lee U,Ku S,Noh G,etal.Disruption of frontal-parietal communication by ketamine,propofol，and sevoflurance〔J〕.Anesthesiology，2013;118(6)：1264-75.

5 高麗君，沈虹春，戎小平.兩種全麻方式下二氧化碳氣腹對老年婦科手術(shù)患者腦電雙頻指數(shù)和氧代謝的影響〔J〕.浙江醫(yī)學，2015;37(11)：945-50.

6 陳 序，黃秋蘭.婦科腹腔鏡手術(shù)中七氟烷與丙泊酚、瑞芬太尼靶控全身麻醉效果的比較〔J〕.廣西醫(yī)學，2012;34(11)：1463-5.

7 木若文，木若南，華 瑩，等.婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的臨床分析及預防措施〔J〕.中華醫(yī)院感染學雜志，2013;23(24)：6047-8.

8 劉曉歐.靶控輸注舒芬太尼麻醉對婦科腹腔鏡手術(shù)老年患者圍術(shù)期應激反應的影響〔J〕.中國老年學雜志，2013;33(8)：1923-4.

9 Jeanne M,Clement C,De Jonckheere J,etal.Variations of the analgesia nociception index during general anesthesia for laparoscopic abdominal surgery〔J〕.J Clin Monit Comput，2012;26(4)：289-94.

10 向 波，顏 婭.瑞芬太尼復合丙泊酚靶控輸注在老年婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉中的應用〔J〕.中國老年學雜志，2014;34(19)：5471-2.

11 彭 偉，龐登戈.布托菲諾對婦科腹腔鏡術(shù)患者蘇醒期疼痛和躁動的影響〔J〕.廣西醫(yī)學，2011;33(12)：1610-2.

12 夏燕飛，黃 浩，周嘉莉，等.全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者術(shù)后短期認知功能的影響〔J〕.中華老年醫(yī)學雜志，2012;31(2)：144-6.

〔2016-11-03修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

重慶市衛(wèi)生計生委醫(yī)學科研計劃項目(No.20142068)

陳曉燕(1976-)，女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事臨床產(chǎn)科危重急癥方面的研究。

郭 波(1976-)，男，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科麻醉方面的研究。

R614

A

1005-9202(2017)05-1192-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.05.073