靜脈輔助右美托咪定復合瑞芬太尼在腰叢-坐骨神經阻滯下老年髖關節置換術中對鎮痛與應激的影響

劉 沖 王志學 董 龍 張德利 史雅娟 段鳳梅 李 艷

(承德醫學院附屬醫院麻醉科，河北 承德 067000)

靜脈輔助右美托咪定復合瑞芬太尼在腰叢-坐骨神經阻滯下老年髖關節置換術中對鎮痛與應激的影響

劉 沖 王志學 董 龍 張德利 史雅娟1段鳳梅 李 艷

(承德醫學院附屬醫院麻醉科，河北 承德 067000)

目的 探討靜脈輔助右美托咪定復合瑞芬太尼在腰叢-坐骨神經阻滯下老年患者髖關節置換術中對鎮痛與應激的影響。方法 在超聲聯合神經刺激引導的腰叢-坐骨神經阻滯下髖關節置換術中，分別輔以一定劑量右美托咪定、瑞芬太尼或兩藥復合應用。采用隨機數字表法，將患者隨機分為4組(n=30)： D組為右美托咪定負荷量0.5 μg/kg(10 min泵注)，隨即以0.3 μg·kg-1·h-1泵注維持；R1組為瑞芬太尼0.05 μg·kg-1·min-1持續泵注；R2組為瑞芬太尼0.1 μg·kg-1·min-1持續泵注；DR組為瑞芬太尼0.05 μg·kg-1·min-1持續泵注，同時右美托咪定負荷量0.5 μg·kg(10 min泵注)，隨即以0.3 μg·kg-1·h-1泵注維持。各組均于靜脈用藥10 min后行腰叢-坐骨神經阻滯，且均于術畢前10 min停藥。在入室時(T0)、神經阻滯操作前(T1)、手術切皮即刻(T2)、手術開始后15 min(T3) 、手術開始后30 min(T4)、術畢即刻(T5)各時間點，通過疼痛視覺模擬評分(VAS)監測鎮痛效果，血漿皮質醇(Cor)檢測應激影響。結果 D組與R1組T1、T2、T5時刻VAS均降低(P<0.05)；R2組與DR組T1～T5時刻VAS均降低(P<0.05)。DR組在各時間點VAS評分與R2組均無顯著差別，但顯著優于D組和R1組。各組各時刻Cor水平均有明顯降低(P<0.05)。D組Cor水平除T2、T3時刻與R2組無顯著差異之外，其余各時間點均低于R1、R2組。DR組各時間點Cor水平均低于R1、R2組，除T1時刻之外，在其余各時刻Cor水平顯著低于D組。結論 腰叢-坐骨神經阻滯麻醉下老年患者髖關節置換術中，給予右美托咪定負荷量0.5 μg·kg(10 min)、0.3 μg·kg-1·h-1維持復合瑞芬太尼0.05 μg·kg-1·min-1靜脈維持，降低了阿片類藥物的消耗，能夠提供更佳的鎮痛效果，并充分抑制應激反應。

右美托咪定；瑞芬太尼；腰叢阻滯；坐骨神經阻滯；髖關節置換術

Karaca等〔1〕認為， 影響髖部手術病死率的獨立因素之一是麻醉方式的選擇，而采用神經阻滯可使病死率明顯降低。臨床中，由于其對全身影響小，神經阻滯技術在麻醉實踐中越來越被認可，特別是對高齡高危的患者以及椎管內麻醉或全麻禁忌者優勢尤為突出〔2〕。腰叢-坐骨神經阻滯越來越多地被用于髖關節置換術的麻醉，但單獨應用常難以完全滿足手術的需要，主要因為支配髖關節置換術上切口的L1髂腹下神經的皮支的常阻滯不全。術前多合并股骨頭壞死或髖部骨折的患者在麻醉操作體位擺放或神經刺激操作時的劇痛也亟需解決，加之患者焦慮、恐懼，引發機體強烈的應激反應〔3〕。本研究擬探討右美托咪定復合瑞芬太尼在腰叢-坐骨神經阻滯下老年患者髖關節置換術中對鎮痛與應激的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該研究經本院倫理委員會批準，且所有病例均與患者家屬簽署知情同意書。選擇2014年5月至2016年4月在承德醫學院附屬醫院行單側髖關節置換的病例120例，其中全髖關節置換63例，半髖置換57例，性別不限，年齡60～80歲(平均67.24歲)，體重指數18～25 kg/m2，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：拒絕或不合作，有精神類疾病，局麻藥過敏，穿刺部位有感染、腫物，嚴重心臟疾病患慢速型心律失常者。術前診斷：股骨頸骨折57例，股骨頭無菌性壞死55例，股骨粗隆間骨折6例，股骨粗隆下骨折2例。其中32例術前合并輕中度高血壓，15例合并不同類型的心律失常,21例合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，19例動脈血氧分壓<70 mmHg(其中5例<60 mmHg)，5例合并陳舊性腦梗，28例合并糖尿病，5例合并肝腎功能損害。

1.2 麻醉處理方法 對于合并有高血壓、冠心病、糖尿病等患者，術前均采取相應的對癥治療，盡量將基礎疾病調整至基本正常范圍。患者術前常規禁飲食，咪達唑侖0.06 mg/kg入室前30 min肌注，入室后建立上臂靜脈通路，同時面罩吸氧，氧流量4 L/min。術中交替輸注6%羥乙基淀粉130/0.4羥乙基淀粉注射液(商品名萬汶，北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，批號81KB142)及生理鹽水(辰欣藥業股份有限公司;批號1404280522)8～10 ml·kg-1·h-1。建立靜脈通路后，采用恒速微量泵(浙江史密斯醫學儀器有限公司，型號WZS-50F6)輸注靜脈用藥。采用隨機數字表法將患者隨機分為4組(n=30):D組為右美托咪定(商品名艾貝寧，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，批號14040831)負荷量0.5 μg/kg(10 min泵注)，隨即以0.3 μg·kg-1·h-1泵注維持；R1組為瑞芬太尼(商品名瑞捷，宜昌人福藥業有限責任公司，批號6140404)0.05 μg·kg-1·min-1持續泵注；R2組為瑞芬太尼0.1 μg·kg-1·min-1持續泵注；DR組為瑞芬太尼0.05 μg·kg-1·min-1持續泵注，同時右美托咪定負荷量0.5 μg·kg(10 min泵注)，隨即以0.3 μg·kg-1·h-1泵注維持。各組均于靜脈用藥10 min后行腰叢-坐骨神經阻滯，且均于術畢前10 min停藥。

腰叢-坐骨神經叢阻滯采用超聲(Philips HDI-5000)聯合神經刺激(Stimuplex HNS12,B.Braun公司)引導下定位，均由一位經驗豐富的副主任醫師完成，由另外一名麻醉醫師協助并完成數據的記錄。患者體位為smith位，側臥，患肢在上盡量屈膝屈髖，健肢伸直，取L3～4椎間隙旁約4 cm處為腰叢阻滯穿刺點，以其為中心常規消毒鋪單，1%利多卡因局部浸潤麻醉。采用長軸平面外技術，將低頻(C60,2～5 MHz)凸陣探頭放置于旁矢狀面，并距棘突連線約3 cm以確定橫突位置，在L3與L4間的橫突頂端向阻滯側旁開約1.5 cm處，于腰大肌后1/3與前2/3之間可見一稍高回聲的橢圓形影像，即為腰叢橫斷面影像。將神經刺激儀連接22G絕緣針(Stimuplex D110 mm)，頻率1 Hz、脈沖寬度0.3 ms、初始強度1.0 mA，進針后實時觀察動態超聲影像與患肢股四頭肌群顫搐，逐漸調低電流強度，若至0.3 mA仍有靶肌肉抽搐，且針尖位置已達腰叢影像，回抽無血或腦脊液后注入1%利多卡因15 ml(上海朝暉藥業有限公司生產，批號1403J07)與0.5%羅哌卡因15 ml(商品名耐樂品，瑞典AstraZeneca公司生產，批號H20140763)。隨局麻藥注入，抽搐消失并看見超聲圖像中局麻藥的擴散。坐骨神經阻滯采用經典Labat入路，取股骨大轉子、髂后上棘連線的垂直平分線與股骨大轉子、骶裂孔連線的交點為進針點。超聲圖像上坐骨神經大約在股骨大轉子、坐骨結節兩骨性標志連線的中點處，采用平面外技術。神經刺激應用同上，以腓腸肌收縮和足背伸、跖屈為標志。注入1%利多卡因10 ml與0.5%羅哌卡因10 ml。

1.3 監測指標 在入室時(T0)、神經阻滯操作前(T1)、手術切皮即刻(T2)、手術開始后15 min(T3)、手術開始后30 min(T4)、術畢即刻(T5)6個時間點，由另一不知分組情況的麻醉醫師觀測并記錄上述各時間點的疼痛視覺模擬評分(VAS)，若VAS評分≥2，則給予舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司生產，批號1140508)0.1 μg/kg入壺靜注。并在上述6個時間點，抽取非靜脈輸液側肘正中靜脈血，離心分離血清，使用羅氏Cobas E601電化學發光儀檢測血漿皮質醇(Cor)水平。

1.4 統計學處理 采用SPSS11.5軟件進行單因素方差分析、LSD-t檢驗和重復測量設計方差分析。

2 結 果

2.1 四組各時間點VAS評分比較 D組與R1組T1、T2、T5時刻VAS評分均降低(P<0.05)；R2與DR組T1～T5 VAS評分均降低(P<0.05)。DR組各時間點VAS評分與R2組均無顯著差別，但顯著優于D組和R1組(P<0.05)。見表1。

表1 四組各時間點VAS評分的比較

與D組相比：1)P<0.05；與R1組相比：2)P<0.05；與R2組相比：3)P<0.05；與T0相比：4)P<0.05；下表同

2.2 四組各時間點Cor水平比較 各組各時刻Cor水平均明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。D組Cor水平除T2、T3時刻與R2組無顯著差異之外，其余各時間點Cor水平均低于R1、R2組，差異有統計學意義，DR組各時間點Cor水平均低于R1、R2組，除T1時刻之外，在其余各時刻Cor水平顯著低于D組，差異有統計學意義，見表2。

表2 四組各時間點Cor水平比較

3 討 論

下肢神經阻滯的成功與否，定位神經至關重要，其常用方法是用神經刺激技術引出靶肌肉抽搐做響應〔4〕。雖然神經刺激比傳統的盲探異感技術安全，但有時可能受人體解剖變異的影響較大；并且具有一定的假陰性率，從而導致本已正確定位的進針后卻不因此必要的重新定向〔5〕。超聲引導使神經結構的直接可視化成為現實，操作者可以在其實時引導下進針至目標神經，并可以觀察到局麻藥的擴散〔6〕。研究表明，定超聲引導可提高定位成功率、更便于置管、加快起效時間、減少局麻藥用量，并提高患者的滿意度、減少了區域麻醉的并發癥發生率〔7〕。本研究中采用神經刺激聯合超聲引導，從功能學與影像學下雙重定位，力求腰叢-坐骨神經阻滯更加完善并減少組間誤差。而髖關節置換術一直是下肢神經阻滯麻醉的難點，即便應用，亦常與全身麻醉聯合應用，則不能更好地體現神經阻滯麻醉的優勢。

腰叢-坐骨神經阻滯麻醉期間，老年患者圍術期疼痛如不妥善干預，甚至引發惡性心腦血管事件，也違背醫學倫理道德，因此入室后的早期鎮痛顯得尤為重要。有研究報道，神經阻滯聯合靜脈輸注右美托咪定能明顯提高阻滯效果，延長鎮痛時間〔8〕。然而，靜脈輸注右美托咪定的鎮痛作用尚存在爭議。動物實驗顯示，顯著高于人體最大劑量的右美托咪定才產生較明顯的鎮痛作用〔9〕。Angst等〔10〕研究顯示，即便人體血漿濃度達到產生深度鎮靜作用的1.23 ng/ml，實驗性疼痛的強度和閾值也未受影響。臨床中發現右美托咪定具有輕度鎮痛作用，但單獨應用常規劑量輔助靜脈麻醉難達到理想鎮痛效果〔11〕。瑞芬太尼作為臨床最常用的超短效阿片類鎮痛藥物之一，廣泛應用于全麻及區域麻醉的靜脈輔助。本研究證實了瑞芬太尼鎮痛效應的劑量依賴性。但是隨著劑量增加呼吸循環抑制、惡心嘔吐、肌肉僵直等發生率增加。另外本研究也印證了有關研究報道的右美托咪定可增加阿片類藥物的鎮痛作用，減少其用量，這可能與兩者的協同作用有關〔12〕。右美托咪定與瑞芬太尼合用，其優勢不僅僅可減少瑞芬太尼的消耗，特別是在神經阻滯麻醉效果不佳時，瑞芬太尼停藥后機械痛閾顯著下降〔13〕，脊髓背角神經元的敏感化引發的痛覺過敏，可被右美托咪定有效緩解〔14〕。

大量研究表明，手術、創傷等刺激會引起主要表現在下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸、交感-腎上腺髓質軸和藍斑-去甲腎上腺素能神經元強烈反應的應激反應，對機體的內環境進行調節。但是，過度的應激則增加誘發心腦血管意外的風險，甚至導致嚴重繼發性損害〔15〕。麻醉過程中一個重要任務就是有效地調控機體的應激反應。Cor由腎上腺皮質束狀帶分泌，來自機體外部、內部的不良刺激均可引起其分泌增加，并且刺激時間、強度與其呈正相關。Cor是應激反應中唯一的抑制性反饋調節因子，在一定程度上可以作為反映應激反應程度的敏感指標〔16〕。右美托咪定就是通過激動藍斑核以及交感神經元突觸前膜α2-腎上腺素受體，負反饋調節兒茶酚胺、Cor的釋放，從而降低機體應激反應的〔17〕。而瑞芬太尼作為強效阿片類麻醉性鎮痛藥，早已被證實能使Cor的分泌減少，抑制術中應激反應〔18〕。本研究結果提示在神經阻滯麻醉中尚存在較強刺激時，右美托咪定可能對由于其鎮靜、抗焦慮、鎮痛等藥理作用，從而能更有效地降低交感神經張力、抑制患者應激反應。另外右美托咪定與瑞芬太尼合用產生了一定的協同效應，右美托咪定在降低瑞芬太尼用量同時，也更有效地遏制患者應激狀態。同時，右美托咪定也可以控制瑞芬太尼停藥后引起的“應激反彈”，從而更有利于患者術后的平穩過渡，減少不良反應發生，提高整體麻醉質量和滿意度〔19〕。總之，腰叢-坐骨神經阻滯麻醉下老年患者髖關節置換術中，給予右美托咪定負荷量0.5 μg/kg(10 min)、維持量0.3 μg·kg-1·h-1，復合瑞芬太尼0.05 μg·kg-1·min-1靜脈維持，降低了阿片類藥物的消耗，能夠提供更佳的鎮痛效果，并充分抑制應激反應，可作為一種安全有效的靜脈輔助方案。

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〔2016-06-11修回〕

(編輯 李相軍/滕欣航)

Effects of dexmedetomidine and remifentanil on analgesia and stress response used to supplement lumbar plexus combined with sciatic nerve block for hip arthroplasty elderly patients

LIU Chong, WANG Zhi-Xue, DONG Long,etal.

Department of Anesthesiology, the Affiliated Hospital of Chengde Medical College, Chengde 067000, Hebei, China

Objective To evaluate the effects on analgesia and stress response of dexmedetomidine and remifentanil used to supplement lumbar plexus combined with sciatic nerve block for hip arthroplasty in the elderly patients.Methods Lumbar plexus combined with sciatic nerve block were performed by ultrasound and nerve stimulator guided for unilateral hip arthroplasty. Meanwhile, certain dose of dexmedetomidine, remifentanil or the combination of the two agents was used to auxiliary intravenous anesthesia. The patients were randomly divided into 4 groups(n=30 each). In the group D, after a loading dose of 0.5 μg/kg in 10 min, dexmedetomidine was infused at 0.3 μg·kg-1·h-1; in addition, remifentanil was infused at 0.05 μg·kg-1·min-1in group R1; and remifentanil at 0.1 μg·kg-1·min-1in group R2 as well; besides, in group DR, remifentanil was infused at 0.05 μg·kg-1·min-1, moreover dexmedetomidine was infused at 0.3 μg·kg-1·h-1after a loading dose of 0.5 μg/kg in 10 min. VAS scores and the plasma concentration of Cor were regularly recorded after admission to operating room(T0), immediately after the nerve block(T1), at 0,15 and 30 min after the beginning of surgery(T2～T4), and the end of surgery(T5). Results The VAS scores in the D and R1 group were decreased at T1, T2 or T5 significantly (P<0.05); and in R2 and DR groups at T1～T5 significantly as well (P<0.05). In DR group, the VAS score was not significantly different compared with group R2 at each time point, but lower than that in D and R1 group (P<0.05). The significant decrease was observed at each time point in all groups (P<0.05). In D group, the plasma Cor concentration was lower than that of R1 or R2 group at the rest of the time point (P<0.05), besides there was no significant difference at T2 and T3 compared with group R2. In DR group, the plasma concentration of Cor was lower than that of R1 or R2 group at each time point (P<0.05); and lower compared with D group (P<0.05), at other time point except T1.Conclusions Certain dose of dexmedetomidine combined with remifentanil assisting lumbar plexus-sciatic nerve block through intravenous infusion could reduce opioids consumption, which could not only provide better perioperative analgesia efficacy, but also inhibit the stress response fully.

Dexmedetomidine; Remifentanil; Lumbar plexus block; Sciatic nerve block; Hip arthroplasty

王志學(1978-),男，醫學碩士，副教授，副主任醫師，主要從事下肢神經阻滯優化的研究。

劉 沖(1981-)，男，主治醫師，主要從事骨科麻醉研究。

R614.4

A

1005-9202(2017)05-1195-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.05.074

1 承德市中醫院麻醉科