B超引導下經皮腎鏡鈥激光切開內引流治療腎鈣乳癥的臨床療效分析

石軍輝，李勝武，劉 勇，佘 先

(重慶市酉陽縣人民醫院泌尿外科 409800)

·經驗交流·

B超引導下經皮腎鏡鈥激光切開內引流治療腎鈣乳癥的臨床療效分析

石軍輝，李勝武，劉 勇，佘 先△

(重慶市酉陽縣人民醫院泌尿外科 409800)

目的探討B超引導下經皮腎鏡鈥激光切開內引流治療腎鈣乳癥的有效性和安全性。方法選取2010年7月至2016年1月該院腎鈣乳癥患者11例為研究對象，均行經皮腎鏡鈥激光切開內引流治療，術后4周拔除腎造瘺管，6～8周拔除雙J管，6個月復查上腹部CT。結果平均住院(8.5±1.5)d，隨訪3～24個月。所有患者無膿毒血癥等重大并發癥。4例囊腫完全消失，6例明顯縮小，結石全部清理干凈。結論B超引導下經皮腎鏡鈥激光切開內引流治療腎鈣乳癥創傷小，療效確切，有良好的安全性和有效性，可作為推薦治療方案之一。

經皮腎鏡手術;鈥激光;內切開引流;腎鈣乳癥

腎鈣乳癥是指微細的結石或膠胨狀含鈣微粒混懸液存留在腎盞憩室、腎囊腫或積水腎盞內所導致的一系列癥狀體征，是尿石癥的一種少見類型。本文對11例腎鈣乳癥患者行B超引導下經皮腎鏡鈥激光切開內引流術，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年7月至2016年1月本院腎鈣乳癥患者11例為研究對象，男8例，女3例，年齡31～65歲；囊腔最大徑約(4.5±1.5)cm；體檢發現4例，因腰痛入院5例，因腰痛伴反復發熱入院1例，因血壓高病因不明入院1例。術前均行泌尿系彩超及CT平掃+三維重建(因經驗不足，最初2例還行泌尿系CT平掃+增強+三維重建進一步明確)，顯示腎實質內液性囊腔，腔內半月形高密度影始終位于病灶最低位，呈現典型的“鈣液平面征象”。CT證實2例無腎盂積水，6例少量積水，3例中度積水；5例合并腎結石。5例術前即明顯見到囊腔位于腎實質內考慮診斷囊腫型，4例見到盞頸口結石梗阻明確診斷為積水型，2例在術中才明確診斷疾病分型。囊腔均未明顯突出腎表面。

1.2手術方法 本組患者均使用StorsF9.8輸尿管鏡、艾科凱能鈥激光、邁瑞超聲診斷儀。所有患者入院后仔細閱片明確診斷，完善血尿常規、尿培養、肝腎功能等術前常規檢查，排除手術禁忌。術前再次B超定位并結合CT片明確制定穿刺路徑。腎盂積水較多的3例患者及囊腔位于背外側的4例患者未建立人工腎積水。全部患者均采用全身麻醉，7例對準腎盂進行穿刺，超滑導絲引導下順序F10～F18擴張鞘擴張，置入輸尿管鏡鏡檢明確進入腎盂，其中3例未能明確看見菲薄囊腫壁，4例因囊腔位于背外側，直接穿刺進入囊腔內。再使用B超定位分別穿刺進入腎鈣乳囊腔或腎盂，拔除穿刺針內芯見有液體流出后再置入超滑導絲，導入鈥激光光纖，“十”字開窗放射狀切開引流囊腫，盡量切開到囊腔與腎實質交界邊緣，切開直徑平均約1.5 cm，沖出囊內所有結石，再留置F16雙腔氣囊尿管做腎造瘺管及F6.0雙J管做內支架。腎造瘺管均通過腎盂置在囊腔內或通過囊腔進入腎盂，保持兩者相通；雙J管近心端均留置在囊腔內。術后臥床休息6 d，復查泌尿系平片未見異常，帶管出院，院外規范換藥。術后4周回院先行拔除腎造瘺管，6～8周后回院拔除雙J管。患者拔除雙J管后進行影像學隨訪1年，術后6個月查上腹部CT，術后平均住院(8.5±1.5)d，隨訪3～24個月。

2 結 果

所有患者手術均獲得成功，術中3例在打通囊腔與腎盂時有出血，術后適量牽拉造瘺管，止血均良好，其余無明顯出血，無尿膿毒血癥等重大并發癥。術后復查泌尿系平片：雙J管及腎造瘺管在位，未見明顯結石殘留。術后均有不同程度血尿，2例有明顯肉眼血尿并于當地衛生院輸液預防感染及止血治療(具體不詳)后好轉。因腰痛及合并發熱的患者術后癥狀明顯好轉，因高血壓入院的患者術后隨訪2個月，未口服降壓藥而血壓一直正常。4例囊腫完全消失，6例明顯縮小，結石全部清理干凈。

3 討 論

鈣乳由于比重的原因常隨體位變化而變動，具有典型的影像學表現。當然也有少部分鈣乳可能透光或部分透光，KUB質量差而影響了對其特殊征象的分辨[1]。1948年對其在X線片上的特異性表現進行了報道[2]，1959年進一步研究后將其命名為腎鈣乳。國內一般將其分為兩種類型[3]：積水型腎鈣乳發生于積水的腎盞內，以下極腎盞多見；囊腫型腎鈣乳發生于腎盞憩室或腎囊腫內。

通過對前人經驗的學習，筆者認為：(1)腎盞頸口結石合并腎鈣乳者，腎鈣乳多為繼發于梗阻所致，必須解除梗阻才可以治愈，且可一期予以解除；(2)有腰痛、發熱、出血及并發高血壓等癥狀者應及早手術；(3)因腎鈣乳沒有自愈的可能且保守治療無效，可能逐漸增大引起集合系統梗阻及出現相關并發癥發生，一旦發現如無禁忌可及早采用手術治療；(4)因為腎鈣乳本身直徑小，無法排出的原因在于存在梗阻，所以臨床中一定要鑒別診斷清楚，避免體外沖擊波碎石。

對于那些囊腔距離腎盂較遠的患者，筆者認為應行囊腫去頂術或剝離術，一期清石，病灶腔隙再填塞脂肪組織[4]；坎貝爾外科學定義那些囊腔來源于腎實質且緊鄰腎盂的為“腎盂旁囊腫”,若為了清除該囊腫內的鈣乳而施行后腹腔鏡下手術，損傷腎實質后出血可能性較大，且去頂范圍有限，容易復發。有研究行大量輸尿管軟鏡下囊腔內切開引流術，在臨床中取得較好的效果[5-6]。

研究證實，輸尿管軟鏡碎石術較經皮腎鏡碎石術治療腎結石對機體的應激反應小，術后恢復快[7]；但筆者認為軟鏡取石的速度及清石率不能和經皮腎鏡相比。而且實踐中發現，有的患者在術中從腎盂內并不能明顯看見菲薄的囊腫壁，仍需要B超協助定位。

相比單純輸尿管軟鏡鈥激光內切開術，相同的原理打通囊腔及集合系統，經皮腎鏡鈥激光切開內引流術后留置輸尿管雙J管及腎造瘺管，保持通道的擴張應該更徹底，遠期的復發率應該一致，甚至更小。

通過對本組11例患者的診治，筆者認為：對于鈣乳囊腔來源于腎實質而未明顯突出腎臟表面，且囊腔與腎盂相距較近的腎鈣乳癥患者，首選經皮腎鏡鈥激光切開內引流治療。其具有流程合理、創傷較小、風險較小、恢復較快、并發癥較少等優點，值得臨床推廣。

[1]Gayer G,Apter S,Heyman Z,et al.Pyelocalyceal diverticula containing Milk of calcium-CT diagnosisi[J].Clin Radiol,1998,53(4):369-371.

[2]Bude RO,Korobkin MT.Milk-of-calcium renal cyst:CT findings[J].Urology,1992,40(2):149-151.

[3]郝楠馨，劉光華，韓希年，等.腎鈣乳的CT診斷[J].中華泌尿外科雜志，2001,22(10)：613-615.

[4]王琦，于德新，謝棟棟，等.腎鈣乳癥并尿膿毒血癥1例報告并文獻復習[J].臨床泌尿外科雜志，2012,27(9)：663-665.

[5]李偉，鄒岷，肖民輝，等.經輸尿管軟鏡鈥激光內切開引流治療腎盂旁囊腫8例報告[J].中華泌尿外科雜志，2013,34(6)：421.

[6]張林，劉同族，王行環，等.B超引導下輸尿管軟鏡鈥激光切開內引流治療腎盂旁囊腫8例報告[J].現代泌尿外科雜志，2016,21(3)：201-205.

[7]鐘瑞倫，楊國勝，邱曉拂，等.輸尿管軟鏡碎石術和經皮腎鏡碎石術治療小于2 cm腎結石對機體應激反應的探討[J].現代泌尿外科雜志，2015,20(9)：906-909.

石軍輝(1986-)，主治醫師，碩士，主要從事泌尿系結石的研究。△

，E-mail:515223021@qq.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.33.043

R692.4

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1671-8348(2017)33-4733-02

2017-05-06

2017-07-03)