多學(xué)科協(xié)作診療模式在肺小結(jié)節(jié)診斷中的應(yīng)用

顏波兒，張永奎，樂涵波，陳志軍，張斌杰，王善軍

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬舟山醫(yī)院，浙江 舟山 316021，1.胸心外科；2.放射診斷中心）

多學(xué)科協(xié)作診療模式在肺小結(jié)節(jié)診斷中的應(yīng)用

顏波兒1，張永奎1，樂涵波1，陳志軍1，張斌杰1，王善軍2

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬舟山醫(yī)院，浙江 舟山 316021，1.胸心外科；2.放射診斷中心）

目的:評(píng)價(jià)多學(xué)科協(xié)作（MDT）診療模式在肺小結(jié)節(jié)診治中的應(yīng)用效果。方法:回顧性分析MDT診療模式運(yùn)作后肺小結(jié)節(jié)門診就診量變化、小肺癌的檢出例數(shù)、診斷符合率以及手術(shù)數(shù)量的變化。結(jié)果: MDT診療模式運(yùn)作后肺小結(jié)節(jié)門診就診人數(shù)從2012年的1 136例次增加到2014年的4 455例次，小肺癌檢出例數(shù)由2012年的56例（直徑≤1 cm）、106例（直徑≤2 cm）增加到2014年的118例（直徑≤1 cm）、210例（直徑≤2 cm），診斷符合率由2012年的83.4%提高到2014年的91.4%。結(jié)論:MDT診療模式的應(yīng)用顯著地增加了肺小結(jié)節(jié)門診就診人數(shù)，同時(shí)有效地提高了小肺癌的檢出率及肺小結(jié)節(jié)診斷符合率。

多學(xué)科協(xié)作診療；肺小結(jié)節(jié)；診治；診斷符合率

隨著CT分辨率的提高，輻射劑量的降低，肺癌篩查的普及和人們保健意識(shí)的增強(qiáng)，被檢出的無(wú)癥狀肺內(nèi)結(jié)節(jié)越來(lái)越多，體積越來(lái)越小。此類結(jié)節(jié)常缺乏特征性而難以確診，臨床處理存在多樣化、隨機(jī)化和不規(guī)范化[1]。肺小結(jié)節(jié)的診斷和鑒別一直是胸部影像學(xué)檢查的重點(diǎn)和難點(diǎn)[2]。如何充分認(rèn)識(shí)結(jié)節(jié)的影像特征，正確評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)的性質(zhì)，不僅能使惡性結(jié)節(jié)的患者早期得到及時(shí)的手術(shù)治療，還能使良性結(jié)節(jié)的患者避免不必要的手術(shù)。目前已經(jīng)有研究證實(shí)病理-影像對(duì)照分析可以提升肺小結(jié)節(jié)診斷符合率[3]，但是還沒有形成較為完善規(guī)范的多學(xué)科協(xié)作（multidisciplinary team，MDT）體系。

MDT診療模式是2個(gè)以上的相關(guān)學(xué)科組成固定的工作組，一般包括多個(gè)學(xué)科的專家，形成相對(duì)固定的專家組，針對(duì)某種疾病或系統(tǒng)疾病進(jìn)行定期定時(shí)的臨床討論會(huì)，提出臨床治療方案[4]。MDT診療模式是國(guó)際上新興的一種治療模式，特別是對(duì)于一些腫瘤的治療，西方國(guó)家都建立了相關(guān)MDT診療模式團(tuán)隊(duì)，并取得良好效果[5-7]。但是在中國(guó)，MDT診療模式尚且處于起步階段，見于報(bào)道的有上海兒童醫(yī)院的MDT診治腎母細(xì)胞瘤，以及四川大學(xué)華西醫(yī)院對(duì)于結(jié)直腸腫瘤的MDT診治等實(shí)踐與研究[8-9]。為進(jìn)一步提高肺小結(jié)節(jié)診治水平，提高肺小結(jié)節(jié)患者的生存質(zhì)量，我院從2011年12月起依托肺癌研究中心的平臺(tái)，嘗試開展肺小結(jié)節(jié)的MDT診療模式，取得良好成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 方法

1.1 組建MDT團(tuán)隊(duì) 四川大學(xué)華西醫(yī)院結(jié)直腸外科建立的結(jié)直腸腫瘤多學(xué)科交叉協(xié)作診治團(tuán)隊(duì)[9]提出，行之有效的MDT團(tuán)隊(duì)的人員結(jié)構(gòu)為“同心圓”式的基本結(jié)構(gòu)。其成員根據(jù)相關(guān)人員的工作重心不同，可以分為“主體圓”（核心成員）、“二級(jí)圓”（專業(yè)及部分臨時(shí)專業(yè)組成員）和“平臺(tái)圓”（部分臨時(shí)專業(yè)組成員、個(gè)體或小組志愿者及輔助人員），以及起到協(xié)調(diào)員作用的秘書組成員[10]，見圖1。我院肺小結(jié)節(jié)多學(xué)科專家組參照此結(jié)構(gòu)構(gòu)建，由院長(zhǎng)擔(dān)任項(xiàng)目帶頭人，主體圓核心成員由胸外科專家、放射科專家、病理科專家、呼吸科專家、細(xì)胞分子實(shí)驗(yàn)室專家、護(hù)理專家共同組成，起到?jīng)Q策、協(xié)調(diào)和促進(jìn)各個(gè)臨床專業(yè)互動(dòng)聯(lián)系的作用；二級(jí)圓成員由胸外科、放射科、呼吸科、細(xì)胞分子實(shí)驗(yàn)室低年資的住院醫(yī)師組成，輔助核心成員工作，協(xié)調(diào)多學(xué)科專家組的臨床診治流程，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的工作進(jìn)行指導(dǎo)；平臺(tái)圓成員由在讀臨床碩士、博士組成，輔助住院醫(yī)師工作；另招錄秘書1名作為專業(yè)組的協(xié)調(diào)人員。

圖1 多學(xué)科協(xié)作組的人員結(jié)構(gòu)圖

1.2 建立運(yùn)作規(guī)范

1.2.1 設(shè)立肺小結(jié)節(jié)門診:在門診劃定專門的區(qū)域進(jìn)行診室的設(shè)置，由1名胸外科高級(jí)專家和1名放射科高級(jí)專家共同坐診，每周5次；診室里配備投影儀方便會(huì)診專家共同進(jìn)行CT讀片，仔細(xì)研究胸部CT的各種征象，對(duì)所有就診患者的肺小結(jié)節(jié)性質(zhì)提供初步排查，2位專家意見一致時(shí)考慮需要手術(shù)治療的肺小結(jié)節(jié)患者即建議住院手術(shù)，若出現(xiàn)意見不一致或無(wú)法明確肺小結(jié)節(jié)性質(zhì)者轉(zhuǎn)至肺小結(jié)節(jié)疑難病多學(xué)科門診進(jìn)一步就診，對(duì)于可以進(jìn)一步觀察的肺小結(jié)節(jié)患者結(jié)合完善的隨訪制度建議個(gè)性化隨訪，減少對(duì)肺小結(jié)節(jié)患者的誤診及漏診；優(yōu)化門診電子病歷系統(tǒng)，專門制作門診病歷模板，方便會(huì)診秘書撰寫和打印會(huì)診記錄；利用門診出診間歇，定期回顧會(huì)診病例，針對(duì)診療效果開展討論，總結(jié)診治。

1.2.2 建立CT三維重建工作室:肺小結(jié)節(jié)三維重建技術(shù)主要是進(jìn)行薄層掃描、多平面重建、容積再現(xiàn)等手段對(duì)肺小結(jié)節(jié)的密度、邊緣、大小、與血管的關(guān)系等進(jìn)行分析[11]，在放射科設(shè)立專門的CT三維重建工作室，有專人負(fù)責(zé)進(jìn)行運(yùn)作，制訂規(guī)范的工作制度，規(guī)定在全院各臨床科室發(fā)現(xiàn)的肺小結(jié)節(jié)患者一定要請(qǐng)胸外科醫(yī)師會(huì)診，由胸外科醫(yī)師來(lái)決定是否需要進(jìn)行CT三維重建確定肺小結(jié)節(jié)的性質(zhì)，以免出現(xiàn)肺小結(jié)節(jié)CT三維重建技術(shù)的資源浪費(fèi)現(xiàn)象，也避免增加患者無(wú)謂的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.2.3 建立病理影像工作室:診室里配備數(shù)碼顯微鏡，每半個(gè)月召開1次讀片會(huì)，對(duì)肺小結(jié)節(jié)門診診治有疑義以及術(shù)后病理與術(shù)前診斷不相符的疑難復(fù)雜病歷進(jìn)行回顧性分析，每月召開1次病理影像聯(lián)合圖片分析會(huì)議，由放射科醫(yī)師牽頭準(zhǔn)備CT三維重建圖像，確定典型病例后聯(lián)系病理科、胸外科醫(yī)師，建立臨床—放射—病理讀片會(huì)診制度，通過(guò)對(duì)典型病例術(shù)前的CT征象分析、結(jié)合術(shù)中的病理結(jié)果，事后再次分析CT征象，來(lái)進(jìn)行前后比對(duì)，最終達(dá)到共同學(xué)習(xí)的目的，以此提高放射及臨床醫(yī)師的CT讀片水平，不斷提高肺小結(jié)節(jié)術(shù)前術(shù)后診斷符合率。

1.2.4 建立肺癌研究中心網(wǎng)站:有專人負(fù)責(zé)網(wǎng)站的日常運(yùn)作，對(duì)肺癌研究中心的研究?jī)?nèi)容進(jìn)行實(shí)時(shí)的更新，通過(guò)研究開展的不斷深入，逐步提升醫(yī)院在肺小結(jié)節(jié)診治方面的影響力。

1.2.5 定期分享肺小結(jié)節(jié)研究新進(jìn)展:每2個(gè)月1次利用專門的時(shí)間，進(jìn)行肺小結(jié)節(jié)研究進(jìn)展的分享，每次確立一個(gè)討論主題，如微小肺癌的定義、CT三維重建的各種征象分析、CT值在判斷手術(shù)指征中的意義等，由團(tuán)隊(duì)中的碩士生等進(jìn)行事先的循證內(nèi)容準(zhǔn)備:包括查閱文獻(xiàn)、評(píng)鑒文獻(xiàn)、分析與醫(yī)院實(shí)際開展的研究工作的關(guān)聯(lián)性。文獻(xiàn)分享后大家各抒己見，從自己的領(lǐng)域角度提出不同的見解，為下一步循證提供更廣的思路。

1.2.6 規(guī)范肺小結(jié)節(jié)患者隨訪制度:建立肺小結(jié)節(jié)患者隨訪的常規(guī)運(yùn)作機(jī)制，專人負(fù)責(zé)，分工合作，設(shè)立專門的隨訪記錄登記冊(cè)。

1.2.7 建立肺癌標(biāo)本庫(kù)及數(shù)據(jù)庫(kù):確定專門的房間放置肺癌患者的病理標(biāo)本和血液標(biāo)本，專人負(fù)責(zé)收集，同時(shí)建立肺癌患者數(shù)據(jù)庫(kù)，便于研究工作的進(jìn)一步開展。

1.2.8 定期召開肺康俱樂部活動(dòng):每季度召集1次早期康復(fù)的部分肺小結(jié)節(jié)患者，通過(guò)學(xué)術(shù)講座、現(xiàn)場(chǎng)咨詢、互動(dòng)交流等形式將醫(yī)院對(duì)肺小結(jié)節(jié)研究的動(dòng)態(tài)內(nèi)容、國(guó)內(nèi)最前沿的肺小結(jié)節(jié)相關(guān)資訊信息傳遞給這些患者，并通過(guò)他們進(jìn)行進(jìn)一步的傳播，不斷提升醫(yī)院在肺小結(jié)節(jié)診治方面的影響力。

1.2.9 MDT會(huì)診流程模板:醫(yī)院在MDT診療模式下肺小結(jié)節(jié)診治的應(yīng)用實(shí)踐中，摸索出一套有利于臨床診斷的MDT會(huì)診流程模板，見圖2。

圖2 MDT會(huì)診流程模板

2 主要成效

2.1 肺小結(jié)節(jié)診治影響力明顯擴(kuò)大 自2011年12月肺小結(jié)節(jié)門診開設(shè)以來(lái)，門診就診數(shù)逐年遞增，肺小結(jié)節(jié)門診就診人數(shù)從2012年的1 136例次增加到2014年的4 455例次，社會(huì)效益明顯增加。

2.2 小肺癌檢出例數(shù)及診斷符合率顯著提高 小肺癌檢出例數(shù)由2012年的56例（直徑≤1 cm）、106例（直徑≤2 cm）增加到2014年的118例（直徑≤1 cm）、210例（直徑≤2 cm），小肺癌診斷符合率由2012年的83.4%提高到2014年的91.4%。

2.3 關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診治的科研水平明顯提高 自開展MDT診療模式以來(lái)，有關(guān)肺小結(jié)節(jié)診治項(xiàng)目共立項(xiàng)7項(xiàng)，包括:對(duì)直徑≤1 cm的肺部小結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷的研究；對(duì)MPR聯(lián)合VR對(duì)微小肺癌中浸潤(rùn)性及非浸潤(rùn)性腺癌鑒別診斷的研究等。并確立下一步研究方向，包括:①肺小結(jié)節(jié)隨訪研究；②混雜密度磨玻璃肺小結(jié)節(jié)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)與肺泡塌陷鑒別的研究；③肺小結(jié)節(jié)CT三維重建軟件制作。

2.4 肺癌診治技術(shù)得到國(guó)內(nèi)同行認(rèn)可 2013年及2014年連續(xù)2年受邀參加全國(guó)胸心外科年會(huì)交流，2014年浙江省胸心外科年會(huì)共投稿24篇，MDT團(tuán)隊(duì)成員在國(guó)內(nèi)外期刊發(fā)表論文數(shù)量增多，其中SCI收錄20余篇。

3 討論

3.1 MDT診療模式的優(yōu)勢(shì) 隨著醫(yī)療領(lǐng)域的發(fā)展，學(xué)科不斷細(xì)分，臨床醫(yī)師對(duì)單一疾病的認(rèn)識(shí)更加完善，但往往只局限于本專業(yè)的范疇，實(shí)際工作中仍有很多疾病經(jīng)單一專業(yè)領(lǐng)域不能得到良好解決[12-14]。MDT診療模式是打破上述窘境的新診療模式之一。RICCI等[15]提出，在MDT診療模式中，各個(gè)臨床專業(yè)不再各自為戰(zhàn)，而是緊密配合，一切都圍繞著患者開展，以患者的利益為重心。MDT診療模式可以彌補(bǔ)專科醫(yī)護(hù)人員的局限性，能夠從整體的角度看待問(wèn)題，提出最適合患者的、最具權(quán)威性的治療方案。MDT診療模式能夠更好的實(shí)現(xiàn)有限資源的最大化利用，讓不同患者的需求得到最好的滿足。

同時(shí)對(duì)于特殊病例、復(fù)雜病例的診療行為是影響醫(yī)療安全的重要環(huán)節(jié)，而醫(yī)療安全是體現(xiàn)臨床管理水平的重要方面。MDT診療模式基于循證醫(yī)學(xué)、結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，群策群力確立治療流程并實(shí)時(shí)跟蹤和調(diào)整，使這部分高風(fēng)險(xiǎn)患者得到個(gè)體化診治，最大程度保護(hù)患者安全同時(shí)規(guī)避醫(yī)護(hù)人員暴露于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。因此，MDT診療模式也是保障臨床工作安全的最重要的舉措之一[16]。

3.2 MDT診療模式在肺小結(jié)節(jié)診治中的效益 在肺小結(jié)節(jié)診斷方面，三維重建包括多平面重建、容積再現(xiàn)技術(shù)等有利于對(duì)肺小結(jié)節(jié)及周邊組織不同結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系的理解，提高肺小結(jié)節(jié)的診斷水平[17]，同時(shí)在放射科、病理科、細(xì)胞分子實(shí)驗(yàn)室的參與下，MDT團(tuán)隊(duì)良好運(yùn)作，大大提高了肺小結(jié)節(jié)的早期診斷率和診斷準(zhǔn)確性，在MDT平臺(tái)上，影像學(xué)專家和臨床專家在術(shù)前一起分析CT三維重建的征象，初步確定肺小結(jié)節(jié)的性質(zhì)，CT三維重建技術(shù)作為肺小結(jié)節(jié)診斷的核心技術(shù)起到非常關(guān)鍵的作用，通過(guò)不斷積累的讀片經(jīng)驗(yàn)，影像學(xué)專家和臨床專家對(duì)于三維重建中表現(xiàn)出來(lái)的一些影像征象越來(lái)越達(dá)到共識(shí)。在患者的病理結(jié)果出來(lái)后，再進(jìn)行回顧性分析，重新分析CT征象，判讀術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性。隨著病例數(shù)量的不斷積累，醫(yī)師的讀片準(zhǔn)確性日趨增高，診斷符合率逐年遞增。臨床中遇到特殊病例、復(fù)雜病例的診斷，可以利用MDT團(tuán)隊(duì)成員的共同會(huì)診，使得患者得到個(gè)性化的診斷，避免因各?？茖＜覀€(gè)人思路的狹窄而導(dǎo)致特殊復(fù)雜病癥的患者病情延誤，從而有效地保證了醫(yī)療安全。

肺小結(jié)節(jié)門診的開設(shè)作為MDT模式的一個(gè)前哨站，使肺小結(jié)節(jié)患者不必盲目尋醫(yī)，可以在肺小結(jié)節(jié)門診一站式就診，在盡可能短的時(shí)間內(nèi)得到臨床和影像專家的有效診斷，盡早明確診斷結(jié)果和治療方案。通過(guò)這個(gè)前哨站，醫(yī)院的肺小結(jié)節(jié)診治水平逐步得到社會(huì)各階層的關(guān)注，社會(huì)效益明顯增加，吸引了諸多省內(nèi)外同行介紹患者前來(lái)就診，通過(guò)良好的口碑，肺小結(jié)節(jié)門診量逐年遞增。

MDT開展肺小結(jié)節(jié)診治工作，不僅是不同專家共同診斷疾病的平臺(tái)，也讓團(tuán)隊(duì)中的各專科醫(yī)師獲益，在臨床-放射-病理讀片會(huì)診、影像分析交流會(huì)、研究進(jìn)展分享會(huì)等多種形式的討論中，團(tuán)隊(duì)中的各?？漆t(yī)師展開充分的討論，不僅能充分表達(dá)各自的觀點(diǎn)，同時(shí)也學(xué)習(xí)了其他相關(guān)科室的專業(yè)知識(shí)，通過(guò)一個(gè)個(gè)疑難復(fù)雜病例的討論，開闊了臨床思路，同時(shí)也提高了診治水平。

基于肺小結(jié)節(jié)MDT診療模式的良好運(yùn)作，目前醫(yī)院已經(jīng)將低劑量CT作為常規(guī)的體檢項(xiàng)目進(jìn)行推廣，院內(nèi)職工體檢發(fā)現(xiàn)病例就達(dá)19例，均取得良好的治療效果。醫(yī)院建立的肺癌研究中心已經(jīng)作為一個(gè)公共信息平臺(tái)，使肺小結(jié)節(jié)患者直接受益，同時(shí)，肺康俱樂部的定期召開使患者群體不斷了解到醫(yī)院在肺小結(jié)節(jié)診治方面所做出的成績(jī)，通過(guò)患者的口口相傳，使得醫(yī)院在肺小結(jié)節(jié)診治方面的影響力不斷提升，患者就診數(shù)量越來(lái)越多。

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（本文編輯：趙翠翠）

Application of multidisciplinary team pattern in diagnosis for the small pulmonary nodules

YAN Boer1,

ZHANG Yongkui1, LE Hanbo1, CHEN Zhijun1, ZHANG Binjie1, WANG Shanjun2. 1.Department of Cardiothoracic Surgery, Zhoushan Hospital Aff liated to Wenzhou Medical University, Zhoushan, 316021; 2. Radiology Diagnosis Center, Zhoushan Hospital Aff liated to Wenzhou Medical University, Zhoushan, 316021

Objective：To evaluate the effect of multidisciplinary team (MDT) pattern applied in diagnosis for small pulmonary nodules.Methods：We retrospectively analyzed changes in the amount of the outpatients for small pulmonary nodules, the cases of detected small-size lung cancer, the rate of diagnostic agreement of small pulmonary nodules and the quantity of surgery for small-size lung cancer after application of the MDT pattern.Results：The number of the outpatients for small pulmonary nodules increased from 1 136 patients in 2012 to 4 455 patients in 2014, and the cases of the detected small-size lung cancer increased from 56 in 2012 to 118 in 2014 with tumor diameter≤1 cm, and from 106 to 210 with diameter≤2 cm, respectively, and the rate of diagnostic agreement raised from 83.4% in 2012 to 91.4% in 2014 after the MDT pattern was applied.Conclusion：Application of the MDT pattern signif cantly increases the outpatients for small pulmonary nodules. Besides, the small-size lung cancers are detected more eff ciently, and the diagnostic accordance rate is accordingly improved.

multidisciplinary team; small pulmonary nodules; diagnosis and treatment; rate of diagnostic agreement

R655.3

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.02.012

2016-04-26

浙江省醫(yī)院協(xié)會(huì)立項(xiàng)課題（2011ZHA-YZJ313）。

顏波兒（1974-），女，浙江舟山人，副主任護(hù)師。

張永奎，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，Email:zyk801801@ 126.com。