晉黔貧困地區6～23月齡兒童貧血現狀及影響因素研究

趙春霞　杜雨峰　羅樹生　魏乾偉　張翠紅　張敬旭　郭素芳

貧血是重要的全球性公共衛生問題，尤以發展中國家更為嚴重。兒童是貧血的高危人群，據估計，2011年全球6～59月齡兒童貧血率高達43%，患病兒童約2.73億[1-2]。兒童貧血的原因包括膳食鐵的攝入、吸收不足；生長發育期需鐵量增加；微量營養素缺乏、感染等。其中缺鐵是最主要的原因，據估計，90%的中國兒童的貧血是由缺鐵引起[3]。兒童早期貧血與其認知、運動及社會情感發展受限有關[1,4-5]，貧血還可引起學習能力及成年期生產力下降，即使后期恢復鐵儲備，這些影響仍難以逆轉[6-7]。

中國食物與營養監測系統2010年的數據表明[8]，2005—2010年間我國貧困農村地區6～23月齡兒童的貧血率下降不明顯，2010年6～11月齡及12～23月齡兒童的貧血率仍然分別高達31.9%和20.5%。高貧血患病率對貧困地區兒童的健康狀況及兒童早期發展形成了極大的挑戰。由于不同地區的貧血狀況和影響因素存在差異，因此，本研究旨在了解晉黔兩地貧困農村地區6～23月齡兒童的貧血現狀，并探索調查地區兒童貧血的相關危險因素，為采取相應的干預措施提供參考依據。

對象與方法

一、對象

本研究采用橫斷面整群抽樣。2013年7—9月間對山西和貴州6個貧困縣所選樣本村的6～23月齡兒童進行調查。在每個縣選取調查村的標準如下：(1)3歲以下的兒童數大于50人；(2)所在鄉有衛生院，且具有婦幼衛生專干；(3)機動車可以到達。共納入83個村，對納入村的所有6～23月齡兒童及看護人進行調查。共調查1475名6～23月齡的兒童及其看護人。本研究經北京大學倫理委員會批準，兒童看護人均簽署知情同意書。

二、方法

1.數據收集方法：本研究基于文獻及國際上認可的多指標集群調查(Multiple Indicator Cluster Surveys, MICS)進行問卷設計[9]。由經過培訓的調查員對研究對象入戶進行面對面訪談式調查。問卷主要由兒童及其看護人的社會人口學信息、既往24小時的膳食回顧、兒童患病情況及就醫信息組成。血紅蛋白含量由經過培訓的調查員采指端末梢血，并用HeMocue 201血紅蛋白儀測定。按照調查地區每個村的海拔對血紅蛋白值進行校正，校正后濃度小于110 g/L即為貧血。校正后血紅蛋白濃度100～109 g/L為輕度貧血；70～99 g/L為中度貧血；低于70g/L為重度貧血[1]。24小時膳食回顧調查問卷主要包括母乳喂養情況、膳食次數及過去24小時內兒童膳食種類。嬰幼兒喂養指標基于國際推薦的標準定義[10]。本研究中使用麻疹或麻腮風疫苗的接種率指代衛生服務可及性。

2.統計學處理：使用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，按照調查省份、貧血嚴重程度及月齡分層描述貧血患病情況。采用χ2檢驗比較貧血組和非貧血組的基本情況。以貧血(1=是，0=否)為因變量，以是否攝入某種食物(1=是，0=否)、輔食添加指標(1=合格，0=不合格)、衛生服務可及性(1=可及，0=不可及)、分娩方式(1=順產，0=剖宮產)、母乳喂養(1=是，0=否)為自變量進行非條件Logistic回歸分析，并獲得比值比(odds ratios，OR)及相應的95%置信區間(95% confidence interval，95%CI)。由于當前的母乳喂養情況會影響輔食的添加，因此，按當前是否母乳喂養分層分析輔食添加與貧血的關系，用Breslow-Day檢驗判斷層間的異質性。P<0.05為差異有統計學意義(雙側檢驗)。

結　　果

一、調查對象的基本信息

本次共調查6～23月齡兒童1 475例，其中男童占56.3%(830/1 475)，女童占43.7%(645/1 475)；以漢族為主，占64.5%(951/1 475)，少數民族占35.5%(524/1 475)；看護人文化程度文盲、小學、初中、高中及以上分別占9.2%(136/1 475)、24.1%(355/1 475)、52.5%(774/1 475)、14.2%(210/1 475)。

二、調查地區6～23月齡兒童貧血患病情況

調查兒童的貧血率為55.4%(817/1475)，輕度、中度及重度貧血率分別為26.4%(389/1475)、27.9%(411/1475)和1.2%(17/1475)。貴州省調查地區的貧血患病率(57.6%)略高于山西省(52.9%)，見表1。

6～<12月齡兒童貧血患病率為67.3%，明顯高于12～23月齡的兒童(49.1%)，見表2。隨著年齡增加，兒童貧血患病率有降低的趨勢，其中以中度貧血的降低最明顯(圖1)。

表1　兩個省的貧血情況[例(%)]

注：按照調查地區每個村的海拔對血紅蛋白水平進行校正

表2　不同月齡兒童貧血率[例(%)]

注：按照調查地區每個村的海拔對血紅蛋白水平進行校正

圖1　輕、中、重度貧血在不同月齡段中的分布情況

三、調查地區貧血組和非貧血組基本情況的比較

貧血組和非貧血組的月齡分布明顯不同，貧血組的低月齡兒童(42.1%)比例顯著高于非貧血組(25.4%)，非貧血組的衛生保健服務可及率(86.0%)高于貧血組(80.6%)，貧血組陰道分娩的比例(74.3%)要顯著低于非貧血組(80.2%)，差異均有統計學意義；兩組兒童性別、出生體重、兩周內腹瀉、是否早產、看護人教育程度、看護人民族、家庭年收入比較，差異均無統計學意義，見表3。

四、調查地區兒童輔食添加情況與貧血關系的Logistic回歸分析

乳制品攝入與6～23月齡兒童貧血風險降低有關(OR=0.57，95%CI：0.46～0.71)，維生素和礦物質的攝入也與貧血風險的降低有關(OR=0.74，95%CI：0.59～0.92)，見表4。輔食添加達到最低膳食次數與貧血風險降低有關(OR=0.80，95%CI：0.64～0.99)，但是保護作用主要集中在非母乳喂養的兒童中(OR=0.71，95%CI：0.51～0.99)，見表4。并未觀察到固體/半固體/糊狀食物的攝入、輔食添加達到最低膳食種類及最低可接受膳食與貧血的關系。

表3　兩組兒童、看護人及家庭的基本情況比較[例(%)]

注：*P<0.05

五、調查地區兒童貧血的多因素Logistic回歸分析

與6～<12月齡兒童相比，18～23月齡組的兒童貧血風險明顯降低(OR=0.44，95%CI：0.30～0.64)；母乳喂養是貧血的危險因素(OR=1.61，95%CI：1.19～2.18)，維生素和礦物質的攝入是貧血的保護因素(OR=0.70，95%CI：0.53～0.92)；見表5。

表4　6～23月齡兒童的輔食添加情況與貧血關系的Logistic回歸分析

注:*校正了月齡、分娩方式、衛生保健服務可及情況；#校正了分娩方式、衛生保健服務可及情況；△Breslow-Day檢驗P<0.05

表5　6～23月齡兒童貧血影響因素的多因素Logistic回歸分析

討　　論

本次調查發現，2013年晉黔兩地貧困農村地區6～23月齡兒童的貧血率為55.4%，兒童月齡較大、維生素和礦物質的攝入與其貧血風險降低有關，而當前母乳喂養與兒童貧血風險增加有關。

按世界衛生組織提出的人群貧血狀況公共衛生分級標準[11]，本次調查地區兒童的貧血狀況屬于嚴重公共衛生問題(>40%)。2009—2012年間，廣西和內蒙(6～24月齡)、青海(6～23月齡)和河北(6～23月齡)的研究顯示，貧困農村地區兒童的貧血率分別為51.3%、67.8%和55.9%[12-14]，本次調查結果與廣西和內蒙、河北的結果相近。值得注意的是，本次調查的所有貧血兒童中，中度貧血占50.3%，要遠高于河北(20.0%)、廣西和內蒙(中重度占19.7%)[12-13]，可見，調查地區6～23月齡兒童貧血患病狀況應該引起足夠的重視。按照當前是否母乳喂養的分層分析發現，輔食添加達到最低膳食次數的保護作用主要集中在非母乳喂養的人群中。由于嬰幼兒胃容量較小，單次輔食添加不能攝入足量的食物以滿足機體能量和鐵的需要。因此，增加膳食次數在保證營養素的充分攝入中顯得更為重要[16]。一項26個中西部縣的調查表明[2]，6～23月齡母乳喂養的嬰幼兒中，僅有57.7%達到最低膳食次數，而非母乳喂養的嬰幼兒中這一比例為81.5%，提示母乳喂養的兒童未能及時增加膳食次數。另外，中國農村貧困地區兒童輔食添加主要以植物性食物為主，缺乏食物多樣性，動物性食物攝入較少。2011年河北武邑縣6～23月齡兒童膳食調查發現僅有10%的嬰幼兒達到WHO推薦的最低膳食種類。24小時膳食回顧自報的31種食物中，食用最多的是雞蛋，占50%，其次是米飯(34.5%)、面條(28.2%)、玉米糊(20.9%)、饅頭(20.0%)。而僅10.9%添加肉類食物[17]。母乳喂養兒童輔食添加種類、次數不夠且富鐵食物較少，而母乳本身的鐵含量較低，這可能是未能在母乳喂養的兒童中觀察到最低膳食次數與貧血關系的原因。在對可能的影響因素校正后發現，當前母乳喂養的兒童貧血風險較高(OR=1.61，95%CI：1.19～2.18)，這與陜西的一項研究結果相似[18]。鐵在早期過渡乳的濃度最高，之后在哺乳過程中會持續降低[19]，如果不及時補充膳食鐵的攝入，則會增加貧血風險。有調查表明母乳喂養的兒童富鐵或鐵強化食物的攝入明顯低于非母乳喂養兒童[2]。本研究還發現補充維生素和礦物質與兒童貧血風險降低有關(OR=0.70，95%CI：0.53～0.92)。有證據表明，貧血是多種微量營養素特別是鐵、鋅、維生素A缺乏的常見臨床表現[20]，這可能是本研究發現保護作用的原因。

雖然本研究為橫斷面調查，但不同月齡組的貧血分布與之前的多項研究結果類似[12-13,21]，因此，可以認為月齡增加與兒童貧血風險降低有關。嬰兒出生后6個月內所需的鐵主要源于出生時的鐵儲備，本調查6月齡兒童的貧血率高達74.3%，提示出生前的鐵儲備本身不足。有調查顯示2006年我國農村地區孕婦貧血患病率為37.74%[22]，而孕期貧血會顯著增加兒童貧血的風險。隨著月齡增加，兒童飲食逐漸多樣化，進而可能會降低貧血風險，有研究發現，中西部6～11月齡兒童的輔食添加種類合格率僅為35.9%，而18～23月齡組輔食添加種類合格率達到46.7%[2]。此外，出生后的第一年是生長最快的一年，第二年較第一年有所減慢，早期生長的鐵需求更為旺盛，可能與低月齡組貧血率較高有關。本研究并未觀察到家庭收入、看護人文化程度等因素與兒童貧血發生的關系，可能與調查地區人群收入水平和文化程度整體較低，且內部變異性較小有關。

本次調查是橫斷面研究，不能證實貧血和影響因素的因果關系。此外，膳食回顧可能會存在回憶偏倚。但本研究在6個晉黔貧困縣所選的村中為整群抽樣，所得結果顯示調查地區6～23月齡的兒童貧血現狀嚴峻，約有半數以上兒童貧血，提示貧血干預勢在必行。本研究結果提示，貧困地區兒童貧血的干預應重點加強母乳喂養兒童的嬰幼兒喂養指導，鼓勵及時添加富鐵且鐵生物利用度高的動物性食品，并及時增加膳食次數。此外，可通過在貧困地區為3歲以下兒童發放微量營養素補充品(營養包)，加強貧血的篩查和治療等干預措施，降低嬰幼兒貧血的發生，從而促進0～3歲兒童早期發展，實現國家到2020年消除貧困的宏偉目標。

致謝：本研究現場工作得到貴州和山西省婦社處、6個縣婦幼保健院及83個村衛生室的大力支持，在此深表謝意！

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